帶狀皰疹的診斷和治療

李上云

(沈陽市第七人民醫(yī)院，沈陽 110003)

帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。帶狀皰疹是皮膚科常見病，除皮膚損害外，常伴有神經(jīng)病理性疼痛，以及諸多并發(fā)癥。

1 發(fā)病機制

VZV可經(jīng)飛沫和(或)接觸傳播，原發(fā)感染主要引起水痘。殘余的VZV可沿感覺神經(jīng)軸突逆行，或經(jīng)感染的T細胞與神經(jīng)元細胞的融合，轉(zhuǎn)移到脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當機體抵抗力降低時，VZV特異性細胞免疫下降，潛伏的病毒被激活，大量復(fù)制，通過感覺神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，穿透表皮，引起帶狀皰疹。

接觸帶狀皰疹的皰液，理論上可以被傳染發(fā)生水痘，但水痘主要通過呼吸道飛沫傳播，因此帶狀皰疹患者不是水痘主要傳染源。

妊娠期帶狀皰疹與胎兒宮內(nèi)感染無關(guān)，除非發(fā)生播撒性感染。母親在妊娠25～36周發(fā)生水痘時，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染，并在出生后2年內(nèi)發(fā)生帶狀皰疹。

2 臨床表現(xiàn)

患處先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。數(shù)天后皰液可渾濁化膿，或部分破裂，形成糜爛面。最后糜爛面及水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。如發(fā)生壞死，愈后可留有疤痕?？砂橛懈浇馨徒Y(jié)腫大疼痛。皮損沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。病程一般2～3周，老年人為3～4周。

疼痛可為鈍痛、燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣，多為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。神經(jīng)痛可在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后出現(xiàn)?？砂橛邪l(fā)熱，食欲不振、乏力等全身癥狀。好發(fā)部位為肋間神經(jīng)(占53%)、頸神經(jīng)(20%)、三叉神經(jīng)(15%)及腰骶部神經(jīng)(11%)。

3 特殊臨床類型

3.1 眼帶狀皰疹 病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，表現(xiàn)單側(cè)眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，疼痛常較為劇烈，可伴同側(cè)頭部疼痛，可累及眼形成潰瘍性角膜炎、虹膜炎、全眼球炎，甚至失明。多見于老年人。

3.2 耳帶狀皰疹 系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道皰疹及外耳道疼痛、耳鳴、耳聾、舌前2/3處味覺消失。當膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時侵犯面神經(jīng)時，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。

3.3 頓挫型帶狀皰疹 僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰。

3.4 帶狀皰疹性腦膜炎、腦炎 侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦實質(zhì)和腦膜時，發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎?？捎蓄^痛、惡心、嘔吐、驚厥、共濟失調(diào)等癥狀。

3.5 播散性帶狀皰疹 惡性腫瘤或年老體弱患者，病毒經(jīng)血液播散導(dǎo)致伴有廣泛性水痘樣疹。

4 鑒別診斷

4.1 接觸性皮炎 有明確接觸史，皮疹境界清楚，以瘙癢為主，無疼痛，可以有水皰但水皰分布無簇集性，水皰大小不一，可有大皰。

4.2 丹毒 皮損為境界清楚腫脹性片狀紅斑，表面緊張光亮，疼痛、觸痛明顯?？捎兴挕⒀?，數(shù)量少，多體積較大，無簇集性。病情發(fā)展迅速，多伴有高熱。

4.3 蟲咬皮炎 多以瘙癢為主，也可有疼痛感，但疼痛多發(fā)生在搔抓后，疼痛性質(zhì)與帶狀皰疹不同。紅斑或斑丘疹、丘皰疹，個頭較大、堅實，多呈紡錘形，散在或成堆分布。

4.4 單純皰疹 多見于皮膚黏膜交界處，多為 1簇，疼痛灼熱感輕于帶狀皰疹，反復(fù)發(fā)作，位置多固定。

5 治療

帶狀皰疹的治療目標是緩解急性期疼痛，縮短皮損持續(xù)時間，防止皮損擴散，預(yù)防或減輕后遺神經(jīng)源痛(PHN)等并發(fā)癥。

5.1 抗病毒藥物 帶狀皰疹臨床治療的重要藥物，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，減少病毒播散到內(nèi)臟，減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。應(yīng)在發(fā)疹后24～72 h內(nèi)開始使用，以迅速達到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果。目前批準使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋(兒童可應(yīng)用)、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。成人建議選用伐昔洛韋、泛昔洛韋，經(jīng)濟條件好可選用溴夫定。連續(xù)應(yīng)用7～10 d。

5.2 糖皮質(zhì)激素療法 在帶狀皰疹急性發(fā)作早期，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并逐步遞減可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間，減少面癱、后遺神經(jīng)痛等并發(fā)癥的發(fā)生。對已發(fā)生PHN的疼痛也有一定效果。復(fù)方倍他米松注射液，1 mL肌內(nèi)注射；也可強的松片30～40 mg口服，7～14 d內(nèi)逐漸減量停藥。注意監(jiān)測血壓、血糖情況。

5.3 營養(yǎng)神經(jīng)藥 神經(jīng)營養(yǎng)類藥物對緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內(nèi)注射。

5.4 止疼藥 可選用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥；或治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林等。

5.5 外用藥 阿昔洛韋、噴昔洛韋軟膏外涂。合并感染的應(yīng)用抗生素軟膏。

6 中醫(yī)藥

6.1 辨證論治

6.1.1 肝膽濕熱證 發(fā)病初期，皮疹鮮紅，簇集水皰，皰壁緊張，焮紅灼熱刺痛；伴口苦咽干，胸脅脹滿，便秘，舌紅苔薄黃或黃膩，脈弦或弦滑。治宜清瀉肝膽，解毒止痛。用龍膽瀉肝湯加減。中成藥可選用龍膽瀉肝丸、加味逍遙丸、新癀片等。

6.1.2 脾虛濕蘊證 皮疹淡紅，皰壁松弛，糜爛滲出較多，疼痛；伴腹脹便溏，食少納呆，舌淡苔白或白膩，邊有齒痕，脈濡。治宜健脾除濕，行氣活血止痛。用除濕胃苓湯加減。中成藥可選參苓白術(shù)散。

6.1.3 氣滯血瘀證 多見于老年人，可見皮疹色暗紅或結(jié)血痂，或皮疹消退，但仍疼痛不止；伴心煩易怒，胸脅乳房脹悶，舌暗苔薄白，脈澀。治宜理氣活血化瘀，通絡(luò)止痛。用血府逐瘀湯加減。中成藥可選用七厘散、云南白藥、血府逐瘀膠囊。

6.2 中醫(yī)外治法

6.2.1 針刺拔罐、艾灸 可局部取穴或辨證取穴，能調(diào)暢氣機，通絡(luò)止痛，是較好的治療措施。

6.2.2 中藥塌漬 選用清熱涼血類中藥，如馬齒莧、黃芩、黃連、苦參、雙花、菊花等藥物，煎煮取汁，涼后紗布浸濕擰干，濕敷于患處，可清熱解毒，消腫止痛。

7 并發(fā)癥

7.1 后遺神經(jīng)源痛(PHN) PHN是皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，與年齡呈正相關(guān)。抗病毒藥物的及時、足量應(yīng)用，以及糖皮質(zhì)激素的及時應(yīng)用可有效減少PHN發(fā)生。已經(jīng)發(fā)生的予以止痛藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥、中藥口服，聯(lián)合針刺拔罐、艾灸治療，辣椒堿軟膏外涂等。持續(xù)不緩解者可采用神經(jīng)介入(神經(jīng)阻滯，選擇性神經(jīng)毀損，鞘內(nèi)藥物輸注)，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)(脈沖射頻治療，神經(jīng)電刺激)治療。

7.2 眼部疾患 眼科及時會診，定期復(fù)查眼部(嚴重者每天需檢查眼睛，病情發(fā)展較快)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，以免造成不良后果。

7.3 面癱 抗病毒藥物的及時，足量應(yīng)用，以及糖皮質(zhì)激素的恰當應(yīng)用可有效減少面癱發(fā)生。面癱發(fā)生后可聯(lián)合神經(jīng)科共同治療：早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，神經(jīng)營養(yǎng)藥物，配合針刺拔罐，中藥口服。7.4 尿潴留 發(fā)生在陰阜、外陰處的帶狀皰疹可以引起神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)尿潴留，要及時發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)尿處理，多于數(shù)日后緩解。

8 臨床診療重點

帶狀皰疹臨床診療應(yīng)重視以下幾點。①抗病毒藥的及時、足量應(yīng)用；②神經(jīng)營養(yǎng)藥的及時應(yīng)用；③糖皮質(zhì)激素的恰當使用；④皮損的預(yù)防感染；⑤警惕特殊部位帶狀皰疹(眼、耳部、外陰)并發(fā)癥的發(fā)生。