蕁麻疹的診斷和治療

權(quán)錦花

(沈陽市第七人民醫(yī)院，沈陽 110003)

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透壓增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，通常在2～24 h內(nèi)消退，但反復(fù)發(fā)生新的皮疹。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約10%～20%的人一生中至少發(fā)作過一次蕁麻疹，有小部分的患者發(fā)展為慢性自發(fā)性蕁麻疹。

1 病因

蕁麻疹的病因復(fù)雜，大部分患者不能找到病因，尤其是慢性蕁麻疹。食物及食物添加劑、吸入物、藥物、感染、物理因素、昆蟲叮咬、內(nèi)科疾病、精神因素及內(nèi)分泌改變、遺傳因素等均可引發(fā)本病。

2 臨床表現(xiàn)

蕁麻疹的特征性皮膚表現(xiàn)即風(fēng)團(tuán)和(或)血管性水腫。風(fēng)團(tuán)的特征：①中央大小不等的腫脹，腫脹周圍出現(xiàn)反應(yīng)性紅斑；②瘙癢，可有燒灼感；③一過性，皮膚通常會(huì)在2～24 h恢復(fù)正常外觀。血管性水腫的特征：①突然發(fā)生的真皮下部和皮下組織明顯腫脹，受累部位顏色正常；②有時(shí)疼痛而非瘙癢為主；③常累及黏膜下；④比風(fēng)團(tuán)消退慢，可持續(xù)達(dá)72 h。

蕁麻疹主要分三類：自發(fā)性蕁麻疹、誘發(fā)性蕁麻疹及具有蕁麻疹/血管性水腫的綜合征。其中誘發(fā)性蕁麻疹是由物理因子及其他因子誘發(fā)，主要包括以下幾種特殊臨床類型的蕁麻疹：人工蕁麻疹、延遲性皮膚劃痕癥、延遲性壓力性蕁麻疹、熱蕁麻疹、冷蕁麻疹、日光性蕁麻疹、震顫性蕁麻疹/血管性水腫、運(yùn)動(dòng)性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、水源性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹、腎上腺素能性蕁麻疹、電流性蕁麻疹。臨床按病程長短將蕁麻疹分為急性和慢性，病程＞6周稱為慢性蕁麻疹。

3 診斷及檢查

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)及皮疹特點(diǎn)，本病診斷并不困難。但因本病病因復(fù)雜，故可完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以對(duì)蕁麻疹進(jìn)行診斷、分類和病因?qū)W分析，通?？蛇x擇以下檢查項(xiàng)目：皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、尿液的常規(guī)分析、血沉、冷球蛋白測(cè)定、甲狀腺功能和自身抗體檢測(cè)、寄生蟲學(xué)的相關(guān)檢查，可能變應(yīng)原的激發(fā)試驗(yàn)、皮損活檢、自體血清皮試、血清補(bǔ)體檢測(cè)和必要時(shí)的內(nèi)鏡檢查。

4 鑒別診斷

本病臨床上需與以下疾病相鑒別。

4.1 丘疹性蕁麻疹 為昆蟲叮咬產(chǎn)生的過敏反應(yīng)，多發(fā)于軀干、四肢伸側(cè)，為略帶紡錘形的紅色風(fēng)團(tuán)樣損害，頂端常有小水皰，部分可形成緊張性大皰，可持續(xù)多日不消退。

4.2 蕁麻疹樣血管炎 風(fēng)團(tuán)持續(xù)＞24 h，有疼痛，愈后留下炎癥后色素沉著，伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、血沉快及持久而嚴(yán)重的低補(bǔ)體血癥。

4.3 蕁麻疹型藥疹 有明確用藥史，皮疹較一般蕁麻疹色澤紅，持續(xù)時(shí)間長，瘙癢，可伴有刺痛、觸痛?？砂橛醒宀泳C合征、過敏性休克。

4.4 色素性蕁麻疹 皮疹表現(xiàn)為紅色或紅棕色，圓形至卵圓形斑疹、丘疹和斑塊。皮損通常出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和潮紅反應(yīng)，輕微創(chuàng)傷誘發(fā)風(fēng)團(tuán)，是本病的特征(Darier征陽性)。

5 治療

針對(duì)H1受體抗組胺藥物是治療急性和慢性蕁麻疹最常用最有效的方法。一代H1受體抗組胺藥物如撲爾敏、賽庚定、異丙嗪等，因中樞鎮(zhèn)靜作用，限制了臨床應(yīng)用。目前多選擇二代H1受體抗組胺藥物如氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀等及其衍生物如地氯雷他定、鹽酸左西替利嗪片、非索非那定等。

5.1 急性蕁麻疹 大多數(shù)患者對(duì)H1受體抗組胺藥物治療反應(yīng)較好。對(duì)于急性蕁麻疹引起的過敏性休克，治療可予高流量吸氧，4～5 L/min，皮下或肌內(nèi)注射腎上腺素。腎上腺素的副作用有心動(dòng)過速、焦慮和頭痛，對(duì)有高血壓、缺血性心臟病、腦血管病和糖尿病的患者應(yīng)用時(shí)要格外注意。老年人從小劑量(0.3～0.5 mg)起，最好在心電監(jiān)護(hù)下觀察生命體征更為安全。應(yīng)用腎上腺素同時(shí)靜脈注射地塞米松5～10 mg，也可選用氫化可的松 200～400 mg或甲潑尼龍80～120 mg靜脈滴注，甲潑尼龍靜脈滴注時(shí)間應(yīng)＞60 min，速度過快可引起心律失常。

5.2 慢性蕁麻疹

5.2.1 一線治療藥物 首選二代或三代非鎮(zhèn)靜類H1受體抗組胺藥，如氮卓斯汀、氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀、西替利嗪、非索非那定、左西替利嗪、地氯雷他定等。

5.2.2 二線治療藥物 單一療法首選三環(huán)類抗抑郁劑(多慮平)、酮替芬、羥基氯喹、氨苯砜、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素；次選硝苯地平、孟魯司特、華法林、免疫球蛋白、硫唑嘌呤、紫外光治療。單藥治療控制不理想時(shí)可予聯(lián)合治療：首選二代非鎮(zhèn)靜類H1受體抗組胺藥+環(huán)孢素A(或孟魯司特或H2拮抗劑西咪替丁)。次選二代非鎮(zhèn)靜類H1受體抗組胺藥+司坦唑醇(或扎魯司特)。

5.2.3 三線療法 包括環(huán)孢素、血漿置換療法、靜脈輸注免疫球蛋白、生物制劑(如依那西普、阿達(dá)木單抗、奧馬珠單抗等，其中奧馬珠單抗對(duì)難治性慢性蕁麻疹有肯定的療效)。

5.2.4 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥在慢性蕁麻疹治療中療效顯著，中成藥如玉屏風(fēng)散(氣虛肌表不固型)、防風(fēng)通圣丸(腸胃濕熱型)、膚癢顆粒(風(fēng)濕熱型)、皮敏消膠囊(風(fēng)熱證或風(fēng)熱挾濕型)、烏蛇止癢丸(風(fēng)濕熱型)等，可根據(jù)病情選用針灸、耳針、刺絡(luò)放血、拔罐、臍穴療法等，可與二代抗組胺藥物組合應(yīng)用。

5.2.5 給藥時(shí)間 慢性蕁麻疹可根據(jù)風(fēng)團(tuán)發(fā)生的時(shí)間決定給藥的時(shí)間。如晨起風(fēng)團(tuán)較多，則臨睡前應(yīng)給予稍大劑量；如臨睡時(shí)風(fēng)團(tuán)多，則晚飯后給予稍大劑量。一般用藥原則是初始用量足，維持用藥時(shí)間長，連續(xù)服用不間斷，當(dāng)癥狀、皮疹消失并維持用藥4個(gè)月后，可緩慢減藥，減量需降階梯方式逐漸停藥，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)常規(guī)治療在大多數(shù)患者中需要3～6個(gè)月，對(duì)有長期臨床表現(xiàn)的個(gè)體或伴有血管性水腫的蕁麻疹，治療應(yīng)長達(dá)6～12個(gè)月。如果病情有反復(fù)，則需重復(fù)治療。不推薦白三烯抑制劑+抗H2受體拮抗劑，除非其他治療無效。

5.3 兒童用藥 對(duì)于兒童蕁麻疹的治療，非鎮(zhèn)靜作用的H1受體抗組胺藥仍然是一線選擇。多數(shù)抗組胺藥物處方規(guī)定使用在1歲以上。西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪和氯雷他定都有小兒用的糖漿制劑。嬰兒和兒童應(yīng)避免使用第一代抗組胺藥物。兒童推薦使用跟成人一樣的一線治療藥物種類和增加劑量方法(按體重調(diào)整)。在治療無效的患兒中，可以增加劑量、鎮(zhèn)靜(晚上使用)和非鎮(zhèn)靜(白天使用)藥物聯(lián)合應(yīng)用。

5.4 妊娠期哺乳期用藥 妊娠期間盡量避免使用抗組胺藥物，臨床觀察表明，大多數(shù)慢性蕁麻疹患者在孕期癥狀可以減輕或消失。但如果癥狀發(fā)作，嚴(yán)重影響生活和工作，必須采取治療措施，可選擇氯苯那敏和氯雷他定。較大劑量的羥嗪可在動(dòng)物中致畸，故主張西替利嗪不宜用于妊娠期。大多數(shù)抗組胺藥物可以分泌到乳汁中，比較而言，西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定在乳汁中分泌水平較低，哺乳期婦女推薦上述藥物，并盡可能使用較低的劑量。有報(bào)道，氯苯那敏可以降低嬰兒食欲和引起嗜睡等不良反應(yīng)，故哺乳期婦女應(yīng)避免使用。

5.5 其他注意事項(xiàng) ①臨床上不要忽視感染引起的蕁麻疹，紅斑樣風(fēng)團(tuán)比典型風(fēng)團(tuán)常見，皮疹多不癢，多數(shù)有發(fā)熱、中性粒細(xì)胞比例明顯增高及其他系統(tǒng)癥狀。故患者就診時(shí)常規(guī)檢查血尿常規(guī)、胸部X線等，盡早排查感染因素，加用抗生素治療，以免發(fā)展成過敏性休克。②蕁麻疹伴腹痛、惡心、嘔吐的患者，不推薦使用紅霉素、阿奇霉素，該藥可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)，患者不適感，必要時(shí)使用消旋山莨菪堿、甲氧氯普胺等對(duì)癥處理，但對(duì)于有腹痛的蕁麻疹，不可固定思維認(rèn)為其是腹型蕁麻疹，應(yīng)注意合并腹腔感染、異位妊娠、結(jié)石、血管炎等其他復(fù)雜情況，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專科會(huì)診。

6 預(yù)后

約50%的慢性蕁麻疹會(huì)在1年內(nèi)自發(fā)緩解痊愈，80%的患者會(huì)在5年內(nèi)自然痊愈。20%的蕁麻疹合并血管性水腫患者從發(fā)病起癥狀可持續(xù)出現(xiàn)二十多年。蕁麻疹合并血管性水腫患者常常癥狀較重，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，而且治療反應(yīng)較差，自然病程要比單純風(fēng)團(tuán)患者長1～5倍，50%的患者病程超過5年。