劉軍教授治療痛風性關(guān)節(jié)炎的臨證經(jīng)驗采擷*

趙 第 韓燕鴻 曾令烽，2 梁桂洪，2 侯森榮 吳 明 潘建科△ 指導 劉 軍，2

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)藥科學院，骨與關(guān)節(jié)退變及損傷研究團隊，廣東 廣州 510120）

痛風是由于體內(nèi)嘌呤代謝產(chǎn)物增加，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄障礙所致的高尿酸血癥有關(guān)，其中單鈉尿酸鹽的沉積可引起反復發(fā)作性炎性疾病［1-2］。臨床上多見于40歲以上的男性，女性多在更年期后發(fā)病，近年發(fā)病有年輕化趨勢［3］。其臨床表現(xiàn)主要為無癥狀期波動性或持續(xù)性高尿酸血癥、急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作、痛風石形成及慢性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)畸形，通常還會累積到腎臟，從而導致痛風性腎病和尿酸性腎石病。目前我國痛風的患病率在1%～3%，并呈逐年上升趨勢［4］。其中痛風性關(guān)節(jié)炎是痛風所引起的常見臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學將痛風性關(guān)節(jié)炎歸屬為“痹證”“白虎歷節(jié)”“痛痹”等范疇［5］。目前西醫(yī)治療上，在急性期主要以非甾體消炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素治療；在發(fā)作間歇期和慢性期主要以抑制尿酸生成（非布司他或別嘌醇）和促進尿酸排泄（苯溴馬?。?類藥物，但長期應用均會引起毒副作用。

劉軍教授是嶺南骨傷科學術(shù)流派代表性傳承人，中華中醫(yī)藥學會骨傷科分會副會長，博士生導師、博士后合作導師，廣東省醫(yī)學領(lǐng)軍人才。劉軍教授在骨傷科領(lǐng)域從醫(yī)30余年，學習和繼承了嶺南、北派、海派等骨傷流派學術(shù)經(jīng)驗，逐步形成了“注重整體，筋骨并重，動靜結(jié)合，氣血為先”的臨床學術(shù)思想。其在臨證過程中運用中藥辨證施治，同時配合中藥外敷，刺絡(luò)放血等方法治療痛風性關(guān)節(jié)炎具有確切的臨床療效，深得患者信賴。筆者有幸能跟師學習，現(xiàn)將劉軍教授診療經(jīng)驗及體會總結(jié)如下。

1 病因病機

痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和自我緩解機制比較復雜，尚未完全闡釋清楚。目前西醫(yī)學認為痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病病因與遺傳、生活習慣、環(huán)境等因素有關(guān)。中醫(yī)學很早就對痛風性關(guān)節(jié)炎有了認識，朱丹溪在《格致余論》中提出“彼痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風……所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”［6］。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中指出［7］，對于痹證的治療，治風者以疏風為主，同時要重視養(yǎng)血活血；治寒者以溫陽補火為主，同時配合疏風燥濕；治濕者以袪濕為主，同時要重視健脾益氣，正所謂脾旺則能勝濕，氣足則無頑麻。而對于久痹正虛者，要重視補益肝腎，滋養(yǎng)氣血以扶助正氣。劉軍教授結(jié)合古代醫(yī)家論著及自身多年臨證體會上，將痛風性關(guān)節(jié)炎的病因分為內(nèi)外兩因，內(nèi)因多由于先天稟賦不足或后天失于濡養(yǎng)致使脾胃肝腎虧損，濕濁痰瘀內(nèi)生，瘀久化熱成毒所致；外因多由于嗜酒或過食膏粱厚味，傷及脾胃，導致運化失司，升降失常，濕邪聚久化熱，而脾又為生痰之源，促使痰凝熱結(jié)，凝滯于血脈，久蘊而不得以泄利，最終釀生瘀毒。內(nèi)、外二因所產(chǎn)生的毒邪久之不去，會造成腎臟泌別清濁功能失司，溫煦推動功能失調(diào)，腎水無法蒸騰，再加上三焦氣化功能不暢，清濁混雜，最終可導致臟腑虧損。同時，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，快節(jié)奏的生活方式和高度緊張的生活狀態(tài)容易造成人們肝失疏泄，氣機不暢，而肝木又乘脾土，造成脾胃損傷［8］。其中部分中青年人經(jīng)常熬夜，起居無常，房勞過度又會導致肝腎虧虛。

劉軍教授指出，在臨床上，痰濕之邪化熱成毒，熱毒充斥于血脈，會表現(xiàn)出相應關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛。關(guān)節(jié)疼痛日久不去，濕熱濁毒煉液成痰，凝結(jié)于肌膚骨節(jié)之下，可形成痰核，長期會引起關(guān)節(jié)畸形。而對于老年人群，脾腎功能已有減退，體內(nèi)濕濁之邪產(chǎn)生較多，且易受風寒等外邪侵襲，若在飲食上又不加以注意和防范，則更易引起痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。在《素問·痹論》言“故骨痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于腎”［9］。痛風反復發(fā)作，遷延不愈，尤其是老年患者，會傷及腎中精氣，導致陽氣難以蒸騰氣化，痰濕便淤積于腎，加重了對腎臟的損傷，甚或引起關(guān)格，癃閉等重癥［10］。因此，劉軍教授認為痛風性關(guān)節(jié)炎證屬本虛標實，內(nèi)、外二因均可導致肝、脾、腎3臟受損，促使?jié)駸?、痰濁、瘀?種病理之邪流注于骨節(jié)，痹阻于經(jīng)脈，久而成毒，發(fā)為本病。故劉軍教授將痛風性關(guān)節(jié)炎分兩期治療，急則采用刺絡(luò)放血、外敷四黃水蜜、并配合以清熱解毒，除濕化瘀通絡(luò)為法的中藥內(nèi)服，以快速緩解患者癥狀；緩則取養(yǎng)陰疏肝，祛濕活絡(luò)，健脾固腎為法的中藥，以扶正祛邪，調(diào)和體內(nèi)氣血陰陽之態(tài)，防止疾病的再次發(fā)作。

2 中醫(yī)特色治療

2.1 急性發(fā)作期

對于痛風的急性發(fā)作，通常表現(xiàn)為急性痛風性關(guān)節(jié)炎，往往起病迅速，患者常主訴疼痛難忍，關(guān)節(jié)屈伸不利，在此期主要以減輕患者疼痛為主，而采取單一的治療方式通常很難奏效，因此劉軍教授在臨證過程中總結(jié)出聯(lián)合運用刺絡(luò)放血、中藥外敷等方法能起到快速止痛之效，同時配合中藥內(nèi)服，內(nèi)外兼顧，療效更優(yōu)。相比于西藥，中醫(yī)的傳統(tǒng)療法不僅療效快且副作用小，尤其適用于不耐受西藥的患者。

2.1.1 刺絡(luò)放血，排出瘀毒 《靈樞》有云“按其寸口人迎，以調(diào)陰陽，切循其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹，甚則不行，故凝澀，其經(jīng)絡(luò)者，脈結(jié)血不和，決之乃行”［11］?！端貑枴め樈馄吩啤拜谊悇t除之，出惡血也”［9］。劉軍教授認為刺絡(luò)放血可以排出局部瘀血，使脈道通利，經(jīng)脈氣血得以恢復通暢，同時毒邪可隨瘀血排出，去除體內(nèi)瘀毒，使局部腫痛得以緩解。有研究表明：刺絡(luò)放血可使血液直接從有病變的靜脈血管中流出，使原先血管中的血液得到稀釋，血液黏稠度降低，局部血流加速，恢復血管中的滲透壓；同時還能促進炎性致痛物質(zhì)的吸收和排出，減緩炎性因子的合成和尿酸鹽的沉積［12］。所以劉師采用刺絡(luò)放血不僅能起到止痛作用，還能加快對局部炎癥反應的修復作用，可以很大程度緩解患者疼痛，逐漸使病變關(guān)節(jié)的活動度恢復正常。刺絡(luò)放血操作要點如下。1）體位選擇：主要依據(jù)治療部位而定，原則上，要使醫(yī)者便于操作，同時患者感覺舒適。2）操作點選擇：常選取下肢陰經(jīng)循行部位瘀紫或怒張的血管進行刺絡(luò)放血，尤其是足太陰脾經(jīng)循行的血脈。3）具體操作：刺絡(luò)前，可在被刺部位或其周圍用推、揉、擠、捋等方法使局部充血，之后嚴格遵循無菌操作原則，對選取的淺表迂曲靜脈進行消毒，針頭呈20～30°方向刺透血管，之后使針頭刺入方向與局部病變血管相平行以利于瘀血的排出，同時要及時調(diào)整針頭，避免在針管中形成瘀血。在此期間會從針頭流出較多的暗紫色瘀血，放血量主要依據(jù)不同部位的瘀血量而定，以減輕患者疼痛感為佳。劉軍教授特別指出，刺絡(luò)放血應特別注意有凝血功能障礙、貧血、虛弱性疾病患者以及合并有心、腦、肝、腎等重要臟器嚴重損害的患者禁用，以免失血量過多，危及患者。

2.1.2 中藥外敷，緩解癥狀 在痛風的急性期，行刺絡(luò)放血后，劉軍教授通常會在患者疼痛部位使用四黃水蜜外敷治療，其中冰敷效果更佳。四黃水蜜由四黃散（黃芩、黃連、黃柏、大黃混合研磨為粉）、蜂蜜以及冷水調(diào)和而成，四黃散起到了清熱解毒，活血涼血，化瘀止痛的作用；其中蜂蜜外用有解毒消腫，生肌斂瘡，還具有保護皮膚的作用，可緩解局部疼痛，改善細胞代謝，還可加快局部組織的修復能力；冰敷則能有效抑制局部炎癥反應，緩解患者局部紅、腫、熱、痛的癥狀。因此外敷四黃水蜜可使藥物經(jīng)皮膚滲透后直達病所，能夠快速緩解局部癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。

2.1.3 中藥內(nèi)服，治病求本 對于痛風性關(guān)節(jié)炎的治療劉軍教授認為應根據(jù)其發(fā)病的特點，分期論治，同時不能忽略嶺南地區(qū)濕熱的氣候特點。對于痛風性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，多由于濕濁瘀阻，積久化熱成毒所致。治療上應以清熱解毒，除濕化瘀通絡(luò)為法。劉軍教授擬定了痛風急性方：黃柏15 g，牛膝10 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁25 g，土茯苓40 g，威靈仙15 g，粉萆薢30 g，車前草15 g，徐長卿15 g，百合30 g，赤芍15 g，延胡索20 g，獨活15 g，甘草5 g。方中粉萆薢苦、平入腎、胃經(jīng)，具有利濕濁、除風痹之功；土茯苓能夠解毒除濕，通利關(guān)節(jié)；其中土茯苓偏于解毒，粉萆薢擅長除濕，兩藥重用相配可增強祛風濕，通痹痛，利關(guān)節(jié)之功效，故合而為君。威靈仙性溫，味辛、咸，入膀胱經(jīng)，能祛風除濕、通絡(luò)止痛，具有“祛眾風，通十二經(jīng)脈”的功效，在通絡(luò)方面擁有很好的療效，是治療痛風的要藥；徐長卿性辛溫，歸肝、胃經(jīng)，止痛功能較強，常用于各種痛癥，與威靈仙相配，可增強祛風濕，止痛之功，治療四肢關(guān)節(jié)痹痛，筋脈拘攣者具有很好的療效；獨活入腎經(jīng)為治風濕痹痛之主藥，其性善下行，尤以下半身痹痛為益；同時配以清熱利濕之蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、車前草四藥，旨在去除脾胃濕熱之邪，使邪從下焦而出；合用共奏健脾祛濕，利尿通絡(luò)，清熱解毒之功，共用為臣。佐以赤芍、延胡索清熱涼血，行氣活血，散瘀止痛，兩藥合用既能活血散瘀以通絡(luò)，又能防涼血而留瘀，同時還能“治上下一身諸痛”；佐制百合，起養(yǎng)陰清心安神之功，又能防止陰血耗傷過多。由于痛風多發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，故使藥用之牛膝，既能活血通絡(luò)，又能引藥下行，直達病所；甘草起調(diào)和諸藥之功。該方共奏清熱解毒，除濕化瘀通絡(luò)之效，與刺絡(luò)放血及外敷四黃水蜜聯(lián)合應用，能夠起到快速緩解疼痛的作用，極大程度減輕患者病痛。

2.2 間歇期及緩解期

劉軍教授特別指出在痛風性關(guān)節(jié)炎的間歇期和緩解期，患者疼痛感會明顯減輕，因此對于疾病的防范性和警惕性會有所下降，若不給予足夠重視，可能會導致痛風性關(guān)節(jié)炎的再次發(fā)作，所以對于此期的治療也尤為重要，需定期復查血尿酸，并對癥服用中藥，使血尿酸維持在正常水平。劉軍教授認為在間歇期和緩解期需重視肝、脾、腎3臟的治療。在急性期運用大量清熱利濕之品，會加重對脾胃的損傷，進而引起脾胃升清降濁功能失調(diào)，同時在痛風性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作之后，會引起體內(nèi)陰血不足，腎氣虧損，氣化功能失職，致使瘀濁毒邪再次流注于經(jīng)脈關(guān)節(jié)，而肝氣不舒，也會加重脾胃運化失常，這些因素均可導致痛風性關(guān)節(jié)炎的再次發(fā)作。所以劉軍教授在治療上采取養(yǎng)陰健脾疏肝，同時配以祛濕活絡(luò)為法，并根據(jù)痛風性關(guān)節(jié)炎在間歇期和緩解期的發(fā)病特點，擬定出了痛風固本方：百合50 g，粉萆薢25 g，牛膝15 g，三七5 g，土茯苓40 g，威靈仙15 g，醋香附10 g，徐長卿15 g，延胡索20 g，玉竹15 g，薏苡仁25 g，炒白術(shù)15 g，甘草5 g。在臨床上起到了很好的療效，大大降低了痛風的復發(fā)率。方中獨用百合為重，其性味微寒，作用平和，能入心經(jīng)，兼具養(yǎng)陰、清心之功，不僅能養(yǎng)耗傷陰血之燥，還具有寧心安神之功，故用而為君。土茯苓、粉萆薢、淫羊藿、徐長卿合用，能增強祛風濕、解毒通絡(luò)之效，同時加炒白術(shù)、玉竹、薏苡仁、醋香附以滋陰健脾，疏肝行氣，在固本的基礎(chǔ)上，祛除體內(nèi)濁毒余邪，以起到標本兼治之功，故合用為臣。佐以牛膝、三七、延胡索行氣活血，使瘀血祛而經(jīng)絡(luò)通，以防瘀毒之邪再發(fā)為病，其中三七還具有補虛強壯之功，可使化瘀而不傷正。使藥甘草以調(diào)和諸藥。該方以治病求本的原則，共奏滋陰疏肝、補氣健脾、除濕活絡(luò)之功，使得正氣存而邪不干，邪氣去則病無存。

在痛風性關(guān)節(jié)炎的急性期和間歇期均加入了中藥百合，且用量較大，其一是為了緩解疾病所導致患者焦躁的心情，并讓患者保持良好充足的睡眠，更利于疾病的恢復，藥理實驗研究也表明：百合中所含有的百合甾體皂苷可以提高大腦皮層單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，抑制亢進的下丘腦-垂體-腎上腺軸，同時百合中的百合多糖具有抗疲勞和鎮(zhèn)靜作用。其二有研究表明，從百合植物堿中可分離得到秋水仙堿［13］，而秋水仙堿是目前治療痛風的藥物之一。

通風急性方和痛風固本方乃劉軍教授多年臨證經(jīng)驗所得，臨床療效顯著，但不可拘泥守方，應遵循疾病的發(fā)展變化及個人體質(zhì)差異進行隨證加減。對于疼痛伴陽虛者可加用蜂房、淫羊藿、巴戟天溫腎助陽，強壯筋骨。國醫(yī)大師朱良春教授認為蜂房不僅可以祛風通絡(luò)，還具有益腎壯督之功［14］，可用于老年患者；對于郁悶不舒，脅肋脹痛，善嘆息者，可加用柴胡、芍藥、枳殼疏肝柔肝、行氣寬中；對于濕阻中焦，脘腹痞滿，大便秘結(jié)者，可加用枳實、厚樸行氣除滿；大便稀溏者可增加炒白術(shù)的用量，同時可加砂仁、干姜溫脾止瀉；對于久痹疼痛者，可加蟲類藥物，如全蝎、蜈蚣、烏梢蛇有通絡(luò)止痛之功［15］，但需注意蟲類藥物走竄之性峻猛，宜中病即止。

3 驗案舉隅

患某，男性，50歲，2019年10月10日初診，主訴：左踝關(guān)節(jié)腫痛1 d。患者于半年前因飲酒過多突然出現(xiàn)左側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)疼痛，在外院診治，查血尿酸579 μmol/L，外院診斷為痛風性關(guān)節(jié)炎，期間服用別嘌呤醇，依托考昔片，碳酸氫鈉片等西藥治療，當時癥狀得到了快速緩解和控制。3個月后再次發(fā)作，在外院仍給予上述藥物治療，癥狀得到控制，但患者在服藥期間出現(xiàn)腹痛、胃脘不適等消化道癥狀，停藥后癥狀緩解。1 d前患者因外出應酬再次出現(xiàn)左側(cè)內(nèi)踝關(guān)節(jié)腫痛，疼痛劇烈，難以忍受，在家人攙扶下前來就診。癥見：表情痛苦，左踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，不能觸碰，眠差，小便黃，大便干，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，邊緣有齒痕，脈數(shù)弦滑。實驗室檢查：血尿酸568 μmol/L；血沉25 mm/h；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）50 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）49 U/L；甘油三酯2.95 mmol/L?；颊吒喂σ延休p度損傷。西醫(yī)診斷：痛風性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（痛風），濕熱瘀阻證。治療：先取患者下肢足太陰脾經(jīng)上的瘀紫血管，揉按后，進行刺絡(luò)放血，放出血量呈暗紫色，約50mL，患者主訴踝部腫脹及疼痛感有所減輕。同時于患處冰敷四黃水蜜，每日2次，每次3～5 h，連用2 d，之后改為每日1次，連用3 d，同時配合以清熱解毒、除濕通絡(luò)為法的中藥。處方：黃柏15 g，牛膝10 g，蒼術(shù)15 g，薏苡仁25 g，土茯苓40 g，威靈仙15 g，粉萆薢30 g，車前草15 g，徐長卿 15 g，百合30 g，赤芍15 g，延胡索15 g，虎杖15 g，獨活15 g，甘草5 g。共7劑，水煎內(nèi)服。囑患者忌食辛辣刺激、海鮮、酒類等食物，以清淡飲食為主，多飲溫開水。2019年10月17日二診，患者基本已能正常行走，但仍有少許疼痛，夜間明顯，近期因受反復病情影響，心情不暢，偶有脅肋部疼痛，胃脘部不適，納較差，大便稍干，小便正常，舌質(zhì)暗稍紅，邊緣有齒痕，苔黃偏膩，脈弦滑。再次行刺絡(luò)放血治療，同時局部外敷四黃水蜜，每日3次，連用3 d。前方將黃柏改為炒黃柏，加玉竹15 g，醋香附10 g。共7劑，水煎內(nèi)服。忌食同前，多飲溫開水。2019年10月24日三診，患足已無明顯紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)，生活已逐步恢復正常，納可，大小便正常，但主訴近期渾身乏力，精神疲倦。面色蠟黃，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃，邊緣有齒痕。脈弦細弱。復查血尿酸：436 μmol/L。前方去炒黃柏、車前草，加薏苡仁25 g，炒白術(shù)15 g，五爪龍30 g，百合加至50 g，共14劑，水煎內(nèi)服。忌食飲水同前。2019年11月7日四診，患者無明顯其他不適，面色已有好轉(zhuǎn)，納眠可，舌質(zhì)淡，苔薄黃，邊緣齒痕有改善，脈弦細。復查相關(guān)指標：血尿酸409 μmol/L；血沉 19 mm/h；ALT 30 U/L，GOT 32 U/L?；颊吣蛩幔嚓P(guān)炎性指標及肝功已逐步恢復正常，為防止痛風復發(fā)，繼續(xù)服用中藥一段時間，上述中藥去赤芍、延胡索，加三七5 g，同時囑患者忌食辛辣刺激、海鮮、酒類等食物，以清淡低嘌呤飲食為主，多飲溫開水，并適當進行運動。若癥狀未反復，可給予停藥，并定期復查血尿酸。該患者隨訪半年，癥狀未見復發(fā)，期間復查血尿酸均處于正常水平，同時再次與患者強調(diào)注意飲食和生活調(diào)節(jié)。

按：患者痛風性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作，導致脾氣虧虛，濕濁內(nèi)生，或飲酒過多，或過食肥甘厚膩，外受嶺南氣候影響，濕熱之邪便痹阻于經(jīng)脈，久而成毒，熱毒充斥于血脈，誘發(fā)痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。對于痛風性關(guān)節(jié)炎的急性期聯(lián)合應用刺絡(luò)放血，外敷四黃水蜜，中藥內(nèi)服的方法以快速緩解患者病痛。其中放血療法能加快血液流動，減緩炎性因子合成，加快炎性物質(zhì)排除；四黃水蜜冰敷能起到快速止痛之效；中藥內(nèi)服以清、泄、通為主，盡快清除體內(nèi)熱毒之邪，疏通瘀阻經(jīng)絡(luò)，治病以求本。后期即痛風性關(guān)節(jié)炎緩解期患者出現(xiàn)全身乏力，精神疲倦等癥狀，主要責于前期清利之品用之較多，且疾病反復發(fā)作，傷及正氣，所以此時需加用補益之品，以扶助正氣，加快恢復機體免疫力。其中五爪龍屬嶺南特色藥材，補氣之力較強且補而不燥。同時，也不能忽視對于痛風的預防調(diào)控，多次囑咐病人要忌食海鮮、啤酒等高嘌呤類食物，多飲溫開水，并進行適當運動。

4 結(jié) 語

在臨床上導致關(guān)節(jié)腫痛，活動受限的病因有很多，對于痛風性關(guān)節(jié)炎，一定要問清病史，并結(jié)合患者的癥狀、體征進行初步診斷，之后根據(jù)相應的輔助檢查進行確診，特別注意對于繼發(fā)性高尿酸血癥或痛風的患者一定要查明病因，才能從根本上治療痛風性關(guān)節(jié)炎。對于痛風性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，單一的治療方式很難取得理想的效果，往往需要多種治療方式的聯(lián)合應用；對于痛風性關(guān)節(jié)炎的間歇期和緩解期，采用中藥辨證施治，在臨床上取得了顯著療效，很大程度上降低了痛風性關(guān)節(jié)炎的復發(fā)率。