基于“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”診治缺血性中風(fēng)病?

周 雪 滕 晶

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250300）

中風(fēng)病作為中醫(yī)四大難癥“風(fēng)、癆、鼓、膈”之一，歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦血管病范疇，可分為出血性中風(fēng)及缺血性中風(fēng)［1］。其發(fā)病急，致死率及致殘率高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，并遺留吞咽困難、言語不利、口眼歪斜及偏身肢體活動(dòng)不利等后遺癥，降低患者生活質(zhì)量。自先秦兩漢時(shí)期起，對(duì)于缺血性中風(fēng)的病因病機(jī)及治法眾說紛紜，但因其辨證困難，臨床療效并不理想。為改善缺血性中風(fēng)患者預(yù)后，及早準(zhǔn)確治療，本文基于系統(tǒng)辨證脈學(xué)，根據(jù)患者脈象特征，判斷患者個(gè)性、體質(zhì)及病因病機(jī)，回溯疾病過程流，指導(dǎo)臨床選方用藥及中醫(yī)特色治療，以達(dá)桴鼓相應(yīng)的效果。

1 系統(tǒng)辨證脈學(xué)

系統(tǒng)辨證脈學(xué)是齊向華教授及滕晶教授在傳統(tǒng)脈象的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，融合現(xiàn)代物理學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)等相關(guān)學(xué)科，集“形神診斷”“中西醫(yī)匯通診斷”“疾病過程時(shí)空診斷”為一體，所總結(jié)出的一門適用于現(xiàn)代疾病的全新脈診體系。其以“系統(tǒng)論”為指導(dǎo)，遵循還原論的基本原理，通過細(xì)化指下感覺，將宏觀、抽象的脈象系統(tǒng)按照血管壁、血管壁周圍組織、血流、脈搏波等分化出25對(duì)脈象要素［2］。通過對(duì)單一相關(guān)脈象要素的組合，系統(tǒng)回顧患者整個(gè)復(fù)雜疾病過程流，判斷患者體質(zhì)、個(gè)性及心理紊亂狀態(tài)，疾病的病因、病機(jī)，患者機(jī)體的氣機(jī)運(yùn)行狀態(tài)，指導(dǎo)選方用藥及預(yù)后，為臨床治療提供技術(shù)支持。

2 中風(fēng)病病因病機(jī)

先秦兩漢時(shí)期，中醫(yī)學(xué)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到中風(fēng)病的病因主要與外感風(fēng)邪及內(nèi)傷有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·風(fēng)論》云“風(fēng)之傷人也，或?yàn)楹疅幔驗(yàn)闊嶂?，或?yàn)楹校驗(yàn)槠荨保?］。風(fēng)邪外中為中風(fēng)病的主要病因?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩弧瓣?yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯”［4］，指出七情內(nèi)傷，風(fēng)陽(yáng)上亢與中風(fēng)緊密聯(lián)系。《傷寒論》中提出“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”［5］。氣虛風(fēng)邪外中經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致中風(fēng)病肢體活動(dòng)不利。隋唐時(shí)期逐漸認(rèn)識(shí)到中風(fēng)的發(fā)生多由氣血虛弱，風(fēng)邪外中所致。巢元方于《諸病源候論》提出“風(fēng)偏枯者，由血?dú)馄?，則腠理開，受于風(fēng)濕，風(fēng)濕客于半身……久不瘥，真氣去，邪氣獨(dú)留，成偏枯”“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓摚L(fēng)邪入腦，而引目系故也”［6］。認(rèn)識(shí)到中風(fēng)病的病因及病位在腦。至宋金元時(shí)期，對(duì)中風(fēng)病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)更加深刻。劉完素提出火熱為中風(fēng)病的主要致病因素，心火暴甚，腎水虛衰，腎水不能上濟(jì)心火，或五志過極，化火上擾，而致中風(fēng)，為后世醫(yī)家肝陽(yáng)上亢、風(fēng)陽(yáng)上擾的辨證奠定了基礎(chǔ)。李東垣認(rèn)為氣血本虛是發(fā)病的主要原因，朱丹溪?jiǎng)t提出痰濕生熱與本病密切相關(guān)［7］。其后對(duì)于中風(fēng)病的病因病機(jī)不斷豐富。近代對(duì)于中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)主要病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，病理因素為風(fēng)、火、痰、氣、瘀、虛，病位在腦［8］。

3 中風(fēng)系統(tǒng)辨證脈象分析

與中風(fēng)密切現(xiàn)關(guān)的脈象特征主要包括上、下、來、去、粗、細(xì)、浮、沉、滑、澀、強(qiáng)、弱、怠、駛、緩、急、稀、稠、枯、榮、寒、熱、進(jìn)、退。按照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中風(fēng)病辨證分型脈象分析如下。

3.1 風(fēng)陽(yáng)上擾 臨床表現(xiàn)：患者平素性情急躁易怒，易出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、耳鳴，口苦咽干，突然出現(xiàn)口眼歪斜、舌強(qiáng)語言謇澀，半身不遂，舌紅苔黃膩。脈象要素：整體脈象上、熱、動(dòng)、進(jìn)多退少、來駛?cè)サ?，寸脈粗、浮、疾、曲，左關(guān)脈粗、凸、熱?；颊咂剿匾子谏鷼?，肝氣郁結(jié)，在左關(guān)脈上一凸起的“氣包”，久則郁積化熱，表現(xiàn)為“粗、凸、熱”；肝氣郁滯，化火上沖，氣機(jī)上逆，則脈象超過腕橫紋，整體脈象上、動(dòng)、進(jìn)多退少；寸脈熱、粗、疾、動(dòng)則表明風(fēng)陽(yáng)動(dòng)越，陽(yáng)熱激蕩［9］。方以平肝潛陽(yáng)為原則，整方以天麻鉤藤飲加減。以天麻、鉤藤熄風(fēng)通絡(luò)，石決明、桑葉平抑肝陽(yáng)，梔子、黃芩清熱，杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，茯神、夜交藤安神。

3.2 陰虛風(fēng)動(dòng) 臨床表現(xiàn)：患者平素既有頭暈耳鳴，伴腰膝酸軟，突然偏身肢體活動(dòng)不利，口眼歪斜，舌紅苔膩。脈象要素：左手整體脈象上、熱、疾、動(dòng)，上熱下寒、上強(qiáng)下弱。左寸脈粗、熱、強(qiáng)、疾、稠、滑，雙尺脈稀、細(xì)、弱、寒、枯。根據(jù)雙尺脈稀、細(xì)、枯判斷患者下焦功能不足，肝腎陰虛，陰虛攝納不利，陽(yáng)熱偏亢，氣機(jī)協(xié)痰濁、瘀血上沖，則表現(xiàn)為“上、滑、粗、稠”，上下陰陽(yáng)平衡紊亂，則表現(xiàn)為“上熱下寒、上強(qiáng)下弱”，方以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)為原則，整方以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，調(diào)整氣機(jī)紊亂［10］。方中懷牛膝、代赭石調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)，龜甲、白芍滋陰斂陽(yáng)。

3.3 風(fēng)痰瘀阻 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言謇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈象主要表現(xiàn)為沉、稠、滑、短、粗、強(qiáng)、下、與周圍組織界限不清、進(jìn)少退多。痰濁內(nèi)生，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，血液質(zhì)地濃稠，表現(xiàn)為脈象“稠”“滑”，且脈管內(nèi)容物增多，脈管內(nèi)壓力增大，表現(xiàn)為脈“粗”“強(qiáng)”；因痰濁閉阻，血液運(yùn)行不利，則血液運(yùn)行距離縮短，則表現(xiàn)為脈“短”，且氣機(jī)出入不利，表現(xiàn)為脈“沉”，痰濕之邪浸漬，血管壁張力下降，則表現(xiàn)為與周圍組織界限不清，且濕性趨下，血液運(yùn)行不利，表現(xiàn)為進(jìn)少退多［11］。方以活血化瘀、化痰通絡(luò)為原則，整方以滌痰湯加減。方中半夏、茯苓、白術(shù)健脾化濕，郁金、石菖蒲豁痰開竅，天麻平肝息風(fēng)、祛風(fēng)通絡(luò)，香附、陳皮疏理氣機(jī)。

3.4 痰熱腑實(shí)證 患者臨床表現(xiàn)為口舌歪斜、言語不利，偏身肢體麻木，神識(shí)不清，伴腹脹便干便秘，咳嗽，咯痰黏稠，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈象要素主要表現(xiàn)為“上、粗、滑、稠、疾、熱、強(qiáng)、進(jìn)多退少、來駛?cè)サ?，尺脈粗、強(qiáng)、凸。患者多為陽(yáng)性體質(zhì)，加之嗜食肥甘厚味，多內(nèi)生痰熱及腑實(shí)內(nèi)結(jié)”?！按?、滑、稠、強(qiáng)”多表明痰濁內(nèi)生，“上、疾、熱”表明火熱之邪蘊(yùn)于患者體內(nèi)，“上、進(jìn)多退少、來駛?cè)サ　北砻黠L(fēng)陽(yáng)上擾，氣血激蕩于上，右尺脈“粗、強(qiáng)、凸”則表明大便不通，腑實(shí)內(nèi)結(jié)，若熱邪耗傷陰津，則表現(xiàn)為左尺枯、細(xì)。治法以通腑泄熱、化痰通絡(luò)為原則，方以桃核承氣湯加減，方用桃仁、大黃、芒硝通腑泄熱，清熱涼血，瓜蔞、黃芩、膽南星、天竺黃清熱化痰，梔子、黃芩清熱，鉤藤、龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)。

3.5 氣虛血瘀 患者臨床表現(xiàn)為肢體偏枯無力，面色微黃、易疲勞，倦怠嗜睡，舌質(zhì)淡紫有瘀斑，舌苔薄白，脈細(xì)澀。脈象要素主要表現(xiàn)為浮、弱、緩、散、寒、下、來駛?cè)サ　馓搫t脈象浮而無力，脈象要素表現(xiàn)為“浮、散、弱”，“下、進(jìn)少退多”則表明氣虛無力推動(dòng)血行，腦竅失于濡養(yǎng)，氣機(jī)下陷［12］，“來駛?cè)サ　⒕彙眲t表明血行緩慢，氣虛則陽(yáng)虛，“寒”則表明溫養(yǎng)機(jī)體功能不利，澀則表明血瘀。整體脈象特征體現(xiàn)了氣滯血瘀的病機(jī)，方以益氣活血為原則，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪益氣補(bǔ)虛，赤芍、川芎、桃仁、紅花養(yǎng)血活血，化瘀通經(jīng)，地龍、牛膝引血下行，桂枝、羌活溫經(jīng)通絡(luò)。

3.6 肝腎虧虛 患者臨床表現(xiàn)為偏身肢體活動(dòng)不利，患肢拘攣?zhàn)冃?，言語不利，伴氣短懶言，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，怠惰嗜臥，舌瘦色淡，苔薄白，脈象要素主要表現(xiàn)為“短、下、寒、稀、沉、緩、弱、散、稀、滑、薄、進(jìn)少退多、來怠去怠”?；颊吣昀象w衰，真元不足，脈象要素“稀、細(xì)、滑”表明患者精血虧虛，精微物質(zhì)減少，脈道不充；“寒、薄、下、散、來怠去怠”表明患者元陽(yáng)不足，失于溫養(yǎng)，氣血虧虛，鼓動(dòng)無力，“沉、緩、滑、短、進(jìn)少退多”表明痰濁瘀血內(nèi)停，血液運(yùn)行不利。方以補(bǔ)腎益髓，滋養(yǎng)肝腎為原則，整方以地黃飲子加減，熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)腎陰，肉蓯蓉、巴戟天溫腎壯陽(yáng)，配伍附子、肉桂溫陽(yáng)下焦，引火歸元，石斛、麥冬、五味子滋養(yǎng)肺腎，石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓交通心腎，開竅化痰。

4 病案舉隅

4.1 病案1 患某，老年男性，因“雙下肢乏力伴言語不利4月余”入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，伴言語不利，左手麻木，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查顱腦MRI示左側(cè)基底節(jié)新發(fā)腦梗死。診斷為急性腦梗死，既往Ⅱ型糖尿病病史，給予抗血小板聚集、降脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降糖治療，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診斷及治療，于2019年9月7日就診于山東省中醫(yī)院腦病二科門診。癥見：雙下肢乏力，伴言語不利，腦鳴，飲水嗆咳，納差，不欲飲食，眠差，入睡困難，眠淺易醒，二便調(diào)。舌胖大苔厚膩，系統(tǒng)辨證脈學(xué)脈象要素分析：整體脈象表現(xiàn)為“浮、散、弱、薄、下、進(jìn)少退多”，右寸脈“細(xì)、滑”，左關(guān)脈“澀、沉、緩”，右關(guān)脈“浮、澀、弱”，尺脈“沉、緩、弱、稀、枯”。西醫(yī)診斷：腦梗死、Ⅱ型糖尿病。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病-中經(jīng)絡(luò)，氣虛血瘀證。治則：益氣活血，補(bǔ)腎祛瘀化痰。處方：黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，川芎 15 g，紅花 15 g，葛根30 g，地龍15 g，全蝎6 g，桔梗12 g，醋雞內(nèi)金9 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志10 g，郁金15 g，桑寄生30 g，杜仲15 g，首烏藤30 g，合歡皮30 g。水煎服，每日1劑，早晚各溫服。1周后患者復(fù)診，服藥效可，腦鳴及雙下肢乏力較前明顯改善。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛，則不仁不用”?；颊邽槔夏昴行裕赀^半百，氣虛則血不達(dá)于四末，營(yíng)衛(wèi)俱不足，則發(fā)為肢體偏枯不用。治療以補(bǔ)陽(yáng)還五湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減［13］。方中以黃芪為主藥，補(bǔ)益元?dú)?，氣為血之帥，氣行則血行，血為氣之母，以當(dāng)歸補(bǔ)血活血通絡(luò)，川芎、紅花助當(dāng)歸活血化瘀，地龍、全蝎祛風(fēng)化痰通絡(luò)，桔梗、葛根升提氣機(jī)，舒筋通絡(luò)，石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅，郁金、合歡皮疏肝解郁，活血止痛，桑寄生、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，合歡皮、郁金活血行氣，解郁安神，首烏藤補(bǔ)腎滋陰安神。

4.2 病案2 患某，老年男性，因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利2年余，頭暈1月余”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴麻木，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為腦梗死，顱腦MRI示多發(fā)腦梗死、缺血變性灶表現(xiàn)，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院。1個(gè)月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，持續(xù)數(shù)分鐘，伴一過性視物模糊，伴左側(cè)顳部頭痛，偶有心慌、胸悶，無惡心嘔吐，為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合診斷及治療，于2019年8月2日入住于山東省中醫(yī)院腦病二科。入院癥見：右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，伴視物模糊，伴頭痛，耳鳴，偶有心慌、胸悶，納可，眠可，大便干，2 d 1行，小便頻數(shù)。舌暗紅，苔黃膩，系統(tǒng)辨證脈學(xué)要素分析：整體脈象“上、高太過、熱、來疾去徐”，左寸脈“上、粗、熱、強(qiáng)、滑、外曲”，左關(guān)脈“凸、郁動(dòng)”，雙尺脈“細(xì)、寒、弱、稀”，治療上靜脈給予改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥，口服安腦丸清熱解毒，豁痰開竅，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)，中風(fēng)回春丸活血化瘀、舒筋通絡(luò)，以及改善腦代謝、降脂等治療，中醫(yī)特色治療上給予患者雙涌泉貼敷及艾灸，引火下行，膻中及前胸刮痧疏通前胸氣機(jī)。西醫(yī)診斷：腦梗死、高脂血癥、顱咽管癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病-中經(jīng)絡(luò)，肝陽(yáng)上亢證。治則：平肝潛陽(yáng)、息風(fēng)通絡(luò)。處方：天麻20 g，鉤藤15 g，梔子9 g，黃芩12 g，桑寄生12 g，石決明30 g，杜仲12 g，川牛膝20 g，玄參30 g，瓜蔞20 g，柴胡12 g，枳殼15 g，生地黃30 g。水煎服，每日1劑，早晚各溫服。7劑后患者癥狀較前明顯改善，右側(cè)肢體肌力較前好轉(zhuǎn)，頭暈減輕，仍有胸悶，伴腹脹，在上方基礎(chǔ)上加用檀香6 g，防風(fēng)20 g，天冬15 g。7劑，水煎服。后患者癥狀較前明顯改善，囑出院后續(xù)服中藥治療。

按：根據(jù)系統(tǒng)辨證脈學(xué)分析：患者整體脈象“上、高太過”說明氣機(jī)上逆，降下不足；寸脈“粗、熱、滑”為患者長(zhǎng)期情志不遂，肝氣郁結(jié)，郁而化火，火氣協(xié)血?dú)?、痰濁等?shí)邪上沖；左關(guān)脈“凸、郁動(dòng)”為情志郁結(jié)；尺脈“細(xì)、弱、寒”體現(xiàn)患者氣機(jī)上逆，則下焦不足，上實(shí)下虛。中藥方以天麻鉤藤飲加減。方中天麻、鉤藤平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)，石決明重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，清熱平肝，牛膝引血下行，活血利水，梔子、黃芩清肝降火，杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，補(bǔ)下焦之不足，柴胡、枳殼疏肝解郁，瓜蔞寬胸散結(jié)，理胸中氣機(jī)，生地黃、玄參滋陰清熱。并根據(jù)患者脈象特征選擇中醫(yī)特色治療，調(diào)節(jié)患者氣機(jī)紊亂狀態(tài)。

5 結(jié)語

缺血性中風(fēng)病因病機(jī)復(fù)雜，臨床辨證分型困難，文章借助“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”，從“位、數(shù)、形、動(dòng)、質(zhì)”五維綱領(lǐng)指導(dǎo)下對(duì)脈象要素進(jìn)行分析，系統(tǒng)的、全面的、辨證的、客觀的對(duì)疾病進(jìn)行辨證求因和審因論治［14］，對(duì)人體的個(gè)性、體質(zhì)、五神、氣機(jī)紊亂狀態(tài)、中醫(yī)病因、病機(jī)及西醫(yī)疾病進(jìn)行整合診斷，精準(zhǔn)把握疾病發(fā)生發(fā)展的時(shí)間過程與疾病所在的空間位置［15］，遵循“脈-證-方”相應(yīng)的原則，指導(dǎo)臨床選方用藥及中醫(yī)特色治療［16］，絲絲入扣，提高中醫(yī)藥的有效率，改善中風(fēng)患者預(yù)后。