大數(shù)據(jù)背景下農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)騙保問(wèn)題的對(duì)策研究

劉彤暉

(上海工程技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院， 上海 201620)

0 引 言

農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，為緩解農(nóng)民貧困狀況、提升健康水平而建立的以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度[1]。由于醫(yī)療保險(xiǎn)各參與方的利益追求不同導(dǎo)致其做出不同的行為選擇，出現(xiàn)了參保農(nóng)民、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)騙取、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的問(wèn)題。大數(shù)據(jù)時(shí)代，數(shù)字化、信息化成為主要特征，利用智能化技術(shù)解決騙保問(wèn)題，抑制基金流失，使得大數(shù)據(jù)與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展完善相結(jié)合成為當(dāng)前研究的新領(lǐng)域。

1 農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)騙保問(wèn)題分析

1.1 各參與方利益博弈關(guān)系

(1)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間。在農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)設(shè)置一定的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)是否符合條件來(lái)進(jìn)行篩選，指定出合格的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中醫(yī)療服務(wù)提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議的方式，保證實(shí)施。根據(jù)協(xié)議的規(guī)定為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為協(xié)議的制定方，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用補(bǔ)償，在委托定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)又對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督與管理。但在政策實(shí)際具體實(shí)施過(guò)程中，雖然雙方已簽訂了合作協(xié)議，但是由于兩者信息的不對(duì)稱(chēng)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)所特有的專(zhuān)業(yè)技術(shù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并不能對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違約行為進(jìn)行全面的監(jiān)控。與此同時(shí)，兩者的目標(biāo)利益追求存在差異。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為政府公共服務(wù)部門(mén)機(jī)構(gòu)其追求的是通過(guò)確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為，來(lái)鞏固醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行。而對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，其追求的是自身收益的增加，為實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化通過(guò)拉攏參保農(nóng)民看病就醫(yī)、對(duì)參?；颊哌M(jìn)行過(guò)度治療等不正當(dāng)手段從醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取更多額外的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償金。因此，雙方會(huì)做出的相應(yīng)的博弈行為選擇分別為：對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，第一，會(huì)為了謀求更多經(jīng)濟(jì)利益而放棄對(duì)合約協(xié)議的遵守；第二，為了規(guī)避不遵守協(xié)議而造成的罰款與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資格的取消而選擇遵守協(xié)約規(guī)定。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，第一，為了謀取共同的利益，縱容或聯(lián)合定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)套取醫(yī)療基金行為不認(rèn)真地履行監(jiān)督管理職能；第二，按規(guī)定嚴(yán)格地對(duì)其行為進(jìn)行監(jiān)督管理。

(2)參保居民與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間。參保農(nóng)民作為政策的目標(biāo)群體，通過(guò)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納參保費(fèi)用、登記發(fā)卡入冊(cè)從而獲得參保資格。與商業(yè)保險(xiǎn)參保前對(duì)參保人進(jìn)行體檢等身體健康狀況進(jìn)行限制不同，由于農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保門(mén)檻比較低，只要符合本轄區(qū)戶(hù)籍要求的農(nóng)村居民都擁有參加保險(xiǎn)的權(quán)利，沒(méi)有相關(guān)的健康狀況審核，因此造成醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所獲得的參保農(nóng)民信息是完全不對(duì)稱(chēng)。參保農(nóng)村居民的利益要求是自身在患病治療報(bào)銷(xiāo)時(shí)能夠享受到更高的報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償比例、盡可能多地獲得醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。為獲得更高的補(bǔ)償待遇，參保農(nóng)民往往會(huì)采用不恰當(dāng)?shù)氖侄味扇◎_保行為，第一種情況是借用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡、或通過(guò)偽造病例單據(jù)等形式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第二種情況是與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行所謂的“合作”，為達(dá)到更高的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)而委托定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為自己虛開(kāi)或者高開(kāi)藥品及治療項(xiàng)目費(fèi)用。第二種情況實(shí)際上類(lèi)似于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的博弈過(guò)程。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，其追求的仍然是保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，促進(jìn)該制度的平穩(wěn)實(shí)施運(yùn)行。因此，參保農(nóng)民可能做出的相應(yīng)行為選擇包括：一是按照規(guī)章要求如實(shí)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)；二是通過(guò)偽造或與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)“合作”騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言要么選擇對(duì)參保患者進(jìn)行審查，要么選擇不審查兩種方式。

(3)參保農(nóng)民與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間之間。參保農(nóng)民與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間之間實(shí)際上存在著一種供需關(guān)系，參保農(nóng)民作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供給方，而從醫(yī)療科技水平以及人的身體健康發(fā)展?fàn)顩r來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)的需求要遠(yuǎn)大于醫(yī)療服務(wù)的供給，醫(yī)療服務(wù)往往是供小于求，再加上醫(yī)療服務(wù)較高的技術(shù)水準(zhǔn)要求，使得醫(yī)療服務(wù)具有很強(qiáng)的信息隱蔽性與專(zhuān)業(yè)性要求。由此造成了參保農(nóng)民與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間在一定程度上呈現(xiàn)出關(guān)系地位的不對(duì)等，在看病就醫(yī)時(shí)經(jīng)常受到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的影響、牽制。對(duì)于參保農(nóng)民而言，其追求自身能夠從定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)花費(fèi)較少的費(fèi)用而取得最好的醫(yī)療服務(wù)和治療效果，同時(shí)，也想享受更高的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例以及醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。反觀定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其追求的是自身經(jīng)濟(jì)收益的最大化包括讓參?；颊咧Ц陡嗟馁M(fèi)用以及從通過(guò)更多參保患者的就醫(yī)而獲取更多的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。因此，參保農(nóng)民做出的博弈行為選擇包括：第一，誠(chéng)實(shí)就診，不夸大自己的病情；第二，夸大或隱瞞實(shí)際病癥，提高治療標(biāo)準(zhǔn)；例如所患病癥按照治療標(biāo)準(zhǔn)是不需要進(jìn)行住院治療的，但為獲得更高的補(bǔ)償而進(jìn)行夸大欺騙。定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)做出的博弈行為選擇包括：第一是按照規(guī)定不對(duì)參保患者進(jìn)行過(guò)度開(kāi)藥、過(guò)度診療、不與參?；颊摺昂献鳌碧兹♂t(yī)療保險(xiǎn)基金；第二是對(duì)參?；颊哌M(jìn)行過(guò)度診療、過(guò)度開(kāi)藥、與參?；颊摺昂献鳌彬_取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

1.2 各參與方之間的策略選擇

(1)參保農(nóng)民與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的策略選擇。研究得到的參保農(nóng)民與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)博弈矩陣見(jiàn)表1。

表1 參保農(nóng)民與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)博弈矩陣

Tab. 1 Game matrix between participating farmers and medical insurance agency

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查不檢查參保農(nóng)民不騙保騙保(-F2,-N1)(W-N2,N2-N1)(-F2,0)(W,-W)

由表1中雙方博弈矩陣可知，當(dāng)參保農(nóng)民選擇不騙保時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇進(jìn)行檢查的收益為-N1；選擇不進(jìn)行檢查的收益為0，顯然-N1≤0，因此醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)肯定選擇不進(jìn)行檢查。當(dāng)參保農(nóng)民選擇騙保時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇進(jìn)行檢查的收益為N2-N1；選擇不進(jìn)行檢查的收益為-W，只有N2-N1>-W及針對(duì)參保農(nóng)民個(gè)人騙保行為的罰款N2與進(jìn)行檢查所付出的成本之差即所謂的收益大于騙取的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償損失時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才會(huì)選擇進(jìn)行檢查。當(dāng)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇檢查時(shí)，參保農(nóng)民選擇不騙保獲得的收益為-F2；選擇騙保獲得的收益為W-N2，只有W-N2>-F2及補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用額大于支付的罰款時(shí)參保農(nóng)民才會(huì)選擇騙保。當(dāng)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇不檢查時(shí)，參保農(nóng)民不騙保所獲得的收益為-F2，騙保獲得的收益為W，根據(jù)W>-F2，參保農(nóng)民一定會(huì)選擇騙?！，F(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)騙保處罰的規(guī)定中對(duì)于一萬(wàn)元以下的騙保金額實(shí)行追查到后一到兩倍的罰款，遠(yuǎn)低于一萬(wàn)元以上金額的予以?xún)杀兑陨?、五倍以下的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的還要附帶刑事責(zé)任的處罰規(guī)定。使得追查所消耗的人力、物力成本要高于獲得的罰款收益，再加上工作量較大而且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員較少，很難有效應(yīng)對(duì)。

(2)參保農(nóng)民與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的策略選擇。在該博弈過(guò)程中參保農(nóng)民與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為博弈的兩大主體，對(duì)于參保農(nóng)民可能采取騙保、不騙保兩種手段選擇，騙保主要包括謊報(bào)、夸大病情以及偽造、更改病歷等形式；不騙保就是按照實(shí)際患病情況根據(jù)治療方案進(jìn)行合理治療。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，可能采取的行為選擇包括進(jìn)行欺詐或不進(jìn)行欺詐，欺詐如對(duì)參保患者進(jìn)行過(guò)度用藥、過(guò)度治療等形式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)貼；不進(jìn)行欺詐就是按照參保患者實(shí)際病情進(jìn)行合理治療。假設(shè)參保農(nóng)民在不騙保的情況下實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用為F2，在騙保成功的情況下獲得的收益為W；定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在不欺詐的情況下獲得的收入為K1，欺詐所獲得的收入為K2，欺詐成本為L(zhǎng)，實(shí)際收益為K2-L。研究得到的參保農(nóng)民與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)博弈矩陣見(jiàn)表2。

表2 參保農(nóng)民與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)博弈矩陣

Tab. 2 Game matrix between insured farmers and fixed-point medical service institutions

定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)欺詐不欺詐參保農(nóng)民不騙保騙保(-F2,K2-L)(W,K2-L)(-F2,K1)(-F2,K1)

通過(guò)分析，當(dāng)參保農(nóng)民采用不騙保的選擇時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行欺詐所獲得的收益為K2-L，不進(jìn)行欺詐獲得的收益為K1；當(dāng)參保農(nóng)民選擇騙保時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)欺詐所獲得的收益為K2-L，不欺詐所獲得的收益為K1；既然是存在一定的成本風(fēng)險(xiǎn)的，那么在實(shí)際中一定是K2-L≥K1的，不然定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)也不會(huì)存在欺詐的動(dòng)機(jī)。對(duì)于參保農(nóng)民而言，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇欺詐時(shí)，參保農(nóng)民不騙保所獲得的收益為-F2，騙保所獲得的收益為W；當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇不欺詐，參保農(nóng)民不騙保獲得的收益為-F2，騙保所獲得的收益仍然為-F2?；赪≥-F2，參?；颊呔蜁?huì)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行“合作”分別選擇騙保與欺詐，從而實(shí)現(xiàn)各自利益的最大化。

2 制衡策略

2.1 利用大數(shù)據(jù)建立醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系

利用大數(shù)據(jù)信息的全面、準(zhǔn)確的特點(diǎn)對(duì)參保人員的信息比如參保人員的年齡、以往的病史、就診頻率、住院時(shí)長(zhǎng)、就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔次、個(gè)人賬戶(hù)對(duì)于各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的支付和獲得報(bào)銷(xiāo)的狀況等個(gè)人信息的原數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總并不斷追蹤，作為樣本數(shù)據(jù)的特征變量，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系。通過(guò)AHP等分析模型對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)賦予相應(yīng)的權(quán)重比例，從而分析其風(fēng)險(xiǎn)狀況。以此作為參保人員資格審查的重要依據(jù)。

2.2 利用大數(shù)據(jù)完善醫(yī)療信息系統(tǒng)改善信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象

在大數(shù)據(jù)背景下，隨著醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展，擁有社?？?、電子病例的人數(shù)逐年增多，能夠利用的醫(yī)療信息也更加全面和龐大。為解決當(dāng)前參?；颊咴趨⒈徍恕⒖床【驮\過(guò)程中的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，可以通過(guò)完善醫(yī)療信息系統(tǒng)平臺(tái)，利用獲取的大數(shù)據(jù)建立綜合風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分析體系，同時(shí)加強(qiáng)各部門(mén)之間的相互合作與信息公開(kāi)，建立信息數(shù)據(jù)庫(kù)[2]。從而能夠更好地識(shí)別農(nóng)村居民在參保審核、就醫(yī)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的騙保行為。

2.3 利用大數(shù)據(jù)完善農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體系

強(qiáng)化政府主導(dǎo)，建立健全信息化監(jiān)管機(jī)制體制；除了從完善和出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)明確細(xì)化農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)各部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)外，同時(shí)，利用大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)進(jìn)一步推動(dòng)各部門(mén)之間的聯(lián)合協(xié)同，形成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保農(nóng)民三者的全方位、不間斷監(jiān)督[3]。通過(guò)實(shí)時(shí)全面的追蹤與收集，利用各方面數(shù)據(jù)來(lái)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)行積分制的監(jiān)督考核管理機(jī)制，將醫(yī)生個(gè)人的考核結(jié)果與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相結(jié)合[4]，使其更加規(guī)范化。

2.4 利用大數(shù)據(jù)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收取方面，以大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)為依托通過(guò)構(gòu)建App客戶(hù)端作為繳費(fèi)的途徑載體，在減輕人工壓力的同時(shí)，更重要的是防止基金被貪污、挪用的可能性。在報(bào)銷(xiāo)方面，通過(guò)大數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)于接受報(bào)銷(xiāo)人員的資格、證明以及報(bào)銷(xiāo)的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行全面、規(guī)范、精確、系統(tǒng)的追蹤審核，減少人工操作造成的失誤。在基金投資、運(yùn)營(yíng)方面，通過(guò)大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)對(duì)基金的流向進(jìn)行實(shí)時(shí)的跟蹤監(jiān)測(cè)，在確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金獲得收益的同時(shí)使基金運(yùn)行更加安全、穩(wěn)定、可持續(xù)。通過(guò)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理之處，提高其利用效率，促使資金流與信息技術(shù)流的有機(jī)融合，從而推動(dòng)改變農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的傳統(tǒng)運(yùn)作方式[5]，向更加智能化的方向發(fā)展。

3 結(jié)束語(yǔ)

本文通過(guò)運(yùn)用利益博弈理論分析方法對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)施過(guò)程中參保農(nóng)民、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三個(gè)參與主體之間的利益博弈以及做出的各種選擇分析醫(yī)療保險(xiǎn)騙保問(wèn)題產(chǎn)生的原因，利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)的廣泛應(yīng)用，從而提出相應(yīng)的對(duì)策措施，能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)騙保問(wèn)題的解決提供一定的路徑借鑒。