強(qiáng)化血液灌流聯(lián)合中醫(yī)藥導(dǎo)瀉成功救治罕見急性啶蟲脒重度中毒1例

唐 麗 何盛琴

（重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400030）

啶蟲脒（acetamiprid）是一種高效、安全、低毒的氯化煙堿類化合物，是一種新型殺蟲劑，近年來廣泛應(yīng)用于各種農(nóng)作物蟲害的防治[1-3]。目前急性啶蟲脒中毒的病例臨床少有報(bào)道，重度中毒患者僅有3例報(bào)道[4-6]。重度中毒患者在發(fā)病早期即出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒，動脈血乳酸持續(xù)升高，多臟器功能損傷，若監(jiān)測及處理不及時(shí)即可導(dǎo)致病情迅速惡化，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡，臨床上應(yīng)引起高度重視。本科室近期收治了一例急性啶蟲脒重度中毒患者，搶救成功，痊愈出院，報(bào)道如下。

1 病史簡介

患者男行，31歲，于2019年4月10日因"自服啶蟲脒7 h，呼之不應(yīng)3 h"入院。入院7 h前患者自服啶蟲脒（5%乳油劑）250～280 mL，后出現(xiàn)呼之不應(yīng)，服藥后約4 h左右120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場時(shí)發(fā)現(xiàn)患者神志淺昏迷，現(xiàn)場測指血糖正常，在急診門診給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，徹底的洗胃、阿托品0.5 mg靜脈注射后收入我重癥醫(yī)學(xué)科治療。入科時(shí)查體：T 36.6 ℃、P 92次/分、R 19次/分（呼吸機(jī)輔助呼吸）、BP 101/45 mm Hg、SpO2100%（氧濃度 100%），神志淺昏迷，壓眶反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約6 mm，對光反射消失。經(jīng)口氣管插管固定在位，皮膚及腋下干燥，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率92次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹平軟，腸鳴音稍弱。四肢肌力無法查，全身肌張力增高，全身肌肉震顫，間斷全身抽搐，雙側(cè)巴氏征未引出。輔助檢查：降鈣素原檢測6.37 ng/mL↑，白細(xì)胞數(shù)目38.30×109/L↑↑、中性粒細(xì)胞百分比84.9%↑、膽堿酯酶7899.79 U/L，肌酐140.39 μmol/L↑，肌酸激酶355.48 U/L↑、肌酸激酶同工酶 35.44 U/L↑，血清肌鈣蛋白I 0.18 ng/mL↑，凝血及血鈣鎂磷未見明顯異常，頭顱及胸部CT檢查均未見異常。入科急查血?dú)夥治觯ㄑ鯘舛?100%）：pH 6.99，PCO250.3 mm Hg，PO2387.5 mm Hg，動脈血乳酸 20 mmol/L；電解質(zhì)：血鉀 2.92 mmol/L，血鈉氯未見異常。入科后給予重癥監(jiān)護(hù)，立即接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV，建立中心靜脈通道，留置尿管胃管，同時(shí)對癥給予糾酸、補(bǔ)鉀、預(yù)防感染、控制抽搐、抑酸護(hù)胃預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。入科約1 h后給予行血液灌流治療（灌流器MG250，佛山市搏新生物科技公司，SWS-3000A型血液凈化機(jī)），一次血液灌流時(shí)間2 h，連續(xù)做2個(gè)血液灌流器，共4 h，同時(shí)給予甘露醇500 mL+硫酸鎂10 g分2次鼻飼及溫開水灌腸導(dǎo)瀉，給予活性炭鼻飼吸附胃腸道毒素，阿托品5 mg 肌注+5 mg 靜推，碘解磷定1.5 g 緩慢靜推解毒。入科后患者在行血液灌流過程中開始出現(xiàn)血壓下降，最低血壓至80/50 mm Hg左右，給予快速補(bǔ)液（500 mL/h），每小時(shí)監(jiān)測CVP，同時(shí)給予多巴胺5～10 μg/（kg·min）維持血壓。患者嚴(yán)重代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉50～200 mL/h持續(xù)靜滴糾酸，每小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)pH值調(diào)整碳酸氫鈉輸注速度。血液灌流結(jié)束后患者抽搐停止，停用多巴胺，患者血壓在95/60 mm Hg左右，每2 h尿量在300～400 mL，監(jiān)測CVP無明顯升高，繼續(xù)給予快速補(bǔ)液（300～500 mL/h）。

后嚴(yán)密觀察患者，每1～2 h復(fù)查血?dú)夥治鲆娀颊遬H值仍在7.0～7.1左右，動脈血乳酸持續(xù)在10～20 mmol/L，患者大便仍未解。觀察患者舌紅苔微黃、腹脹，中醫(yī)辯證毒邪濁氣蘊(yùn)結(jié)腸道，治法給予通腑泄?jié)峤舛?，遂給予中藥飲片生大黃100 g加開水（即燒即用）300 mL泡10～15 min后取大黃水30 mL+芒硝10 g鼻飼、另取大黃水200 mL灌腸、新斯的明1 mg分雙側(cè)足三里穴位注射后大便解出，同時(shí)再次給予行血液灌流1次（據(jù)第1次血液灌流結(jié)束7 h），仍連續(xù)做2個(gè)血液灌流器，后患者再次出現(xiàn)血壓降低，結(jié)合患者尿量多，多巴胺可導(dǎo)致腎血管擴(kuò)張，增加尿量，可導(dǎo)致水鹽電解質(zhì)失衡，增加救治難度，遂給予去甲腎上腺素0.3 μg/（kg·min）維持血壓，后患者每2 h尿量在150 mL左右，第2次血液灌流結(jié)束及大便解出后復(fù)查患者代謝性酸中毒好轉(zhuǎn)，pH值在7.3左右，碳酸氫鈉以30 mL/h持續(xù)靜滴，動脈血乳酸在5.0 mmol/L左右，去甲腎上腺素用量逐漸減量。4月11日07:00復(fù)查血?dú)夥治鰌H 7.368，動脈血乳酸1.76 mmol/L，停用碳酸氫鈉，患者血壓亦恢復(fù)正常，停用升壓藥。查看患者呼之能睜眼，點(diǎn)頭，握手，能簡單寫字交流等。4月11日中午患者再次出現(xiàn)汗出、流涎，給予阿托品0.5 mg靜推后好轉(zhuǎn)。后患者仍間斷有流涎、汗出等癥狀，間斷給予戊乙奎醚1 mg 肌注。4月12日患者神志清楚，成功脫機(jī)拔管，復(fù)查血生化提示心肌酶譜仍異常，血膽堿酯酶較前無明顯變化，肌酐、心肌鈣蛋白、降鈣素原恢復(fù)正常，多次復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)逐漸降低至恢復(fù)正常，心肌酶譜逐漸好轉(zhuǎn)，后逐漸緩慢進(jìn)食，觀察患者未訴不適，4月16日治愈出院?；颊叱鲈汉?月隨訪，已正?；貧w社會，無不適。

2 討論

啶蟲脒屬新型氯化煙堿類化合物，化學(xué)名稱為N-（N-氰基-乙亞胺基）-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺，屬硝基亞甲基雜環(huán)類化合物，是一種新型殺蟲劑，作用于昆蟲神經(jīng)系統(tǒng)突觸部位的煙堿乙酰膽堿受體，干擾昆蟲神經(jīng)系統(tǒng)的刺激傳導(dǎo)，引起神經(jīng)系統(tǒng)通路阻塞，造成神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿在突觸部位的積累，從而導(dǎo)致昆蟲麻痹，最終死亡。但對哺乳動物的中毒缺乏詳盡的毒理學(xué)研究。人類煙堿乙酰膽堿受體大量存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌肉系統(tǒng)，有四種亞基組成，目前中毒機(jī)制尚不明確。啶蟲脒以煙堿乙酰膽堿受體為分子靶目標(biāo)，與煙堿競爭同一受體，但其結(jié)合能力比煙堿高[7]，從而推斷其中毒機(jī)制類似于煙堿類。

中毒搶救：早期及時(shí)徹底的洗胃，同時(shí)意識障礙的患者應(yīng)注意氣道保護(hù)，對于昏迷患者應(yīng)早期及時(shí)給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)進(jìn)入腸道的毒物要想辦法讓其及早排出避免持續(xù)吸收入血導(dǎo)致病情反彈或持續(xù)危重。本例患者入科時(shí)給予甘露醇及硫酸鎂導(dǎo)瀉，但導(dǎo)瀉效果不佳，考慮可能與使用阿托品解毒導(dǎo)致胃腸蠕動減弱有關(guān)，后給予中醫(yī)藥辨證施治的方法成功導(dǎo)瀉。中醫(yī)藥辨證施治在中毒搶救方面也有優(yōu)勢，對于此例農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的胃腸道功能障礙，給予生大黃、芒硝鼻飼及灌腸治療，配合新斯的明雙側(cè)足三里注射，促進(jìn)胃腸道蠕動，利于毒物排出，減少毒物繼續(xù)吸收入血，利于病情控制[8]。

患者入科經(jīng)積極處理后觀察體溫、心率均在正常范圍，呼吸穩(wěn)定，血壓給予小劑量升壓藥維持下在正常范圍，但患者仍然出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒，這就提醒我們需要高度警惕，若不及時(shí)處理，病情可能迅速惡化，出現(xiàn)臟器功能損傷進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭，危及患者生命。早期需要給予嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測，及時(shí)的血?dú)夥治黾皠用}血乳酸檢測，必要時(shí)同時(shí)需要監(jiān)測中心靜脈血乳酸及血氧飽和度等，以及每日動態(tài)的血常規(guī)、血生化等檢查，利于病情的觀察、判斷及及時(shí)的處理?；颊哐獕荷锌桑蛄靠?，提示組織灌注可，患者嚴(yán)重的代謝性酸中毒考慮可能與急性啶蟲脒的中毒有關(guān)，要改善嚴(yán)重的代謝性酸中毒，需盡早排除體內(nèi)毒物，包括胃腸道及血液中的殘留毒物，給予中醫(yī)藥辨證施治的方法[9]導(dǎo)瀉促進(jìn)腸道毒物排出，同時(shí)聯(lián)合強(qiáng)化血液灌流[10]清除進(jìn)入血中毒物，通過實(shí)踐證明可取得滿意療效。中毒后期治療仍需繼續(xù)觀察，對癥處理。

目前急性啶蟲脒中毒的搶救臨床資料甚少，重度中毒更是少見，不能因其產(chǎn)品介紹安全、低毒[11]而麻痹大意，忽視病情的嚴(yán)重性，增加中毒患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)高度重視，密切監(jiān)測病情變化情況，早期及時(shí)正確的處理。重度中毒的患者在早期病情極其危重，變化迅速，不能因患者早期生命體征相對穩(wěn)定而麻痹大意，忽視了病情的嚴(yán)重性，需要嚴(yán)密的監(jiān)測和管理，及時(shí)調(diào)整治療方案，建議在有條件的情況下，患者的搶救治療由有重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的人員管理，或者將患者收入重癥醫(yī)學(xué)科或?qū)？铺幚?，可能會進(jìn)一步降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。