急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑(2019年版)

(一)適用對象

第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD-10：I21.0-I21.3)。

(二)診斷依據(jù)

根據(jù)《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2015年)，《急性S T段抬高型心肌梗死管理指南》(E S C，2017年)。

血清心肌損傷標志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過99%參考上限)，并至少伴有以下1項臨床指標。①急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過 10～20 min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，部分患者可發(fā)生暈厥。含服硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意典型缺血性胸痛等同癥狀和非特異性癥狀。②新的缺血性心電圖改變：S T E M I的特征性心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上型抬高(呈單相曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯)，常伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低。③影像學(xué)證據(jù)顯示有新發(fā)生的局部室壁運動異常。④冠狀動脈造影證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。

(三)治療方案的選擇及依據(jù)

根據(jù)《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2015年)，《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》(ESC，2017年)、《冠心病合理用藥指南(第2版)》(國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會和中國藥師協(xié)會，人民衛(wèi)生出版社，2018年)，《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》(國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會和中國藥師協(xié)會，2016年)。

一般治療：心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛等。

再灌注治療。①直接PCI(以下為優(yōu)先選擇指征)：a.發(fā)病時間在12 h內(nèi)且有持續(xù)性的ST段抬高的患者均推薦再灌注治療。b.在無ST抬高但懷疑有進行性缺血心肌梗死的患者滿足以下至少一條均推薦血運重建：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；反復(fù)或進行性的藥物難以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳驟停；MI的機械性并發(fā)癥；急性心衰；間歇性ST段抬高。c.發(fā)病時間雖已＞12 h， 但患者仍有進行性缺血癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定或危及生命的心律失常推薦進行血運重建。d.發(fā)病12～48 h患者可以考慮常規(guī)急診PCI。e.發(fā)病超過48 h，無心肌缺血表現(xiàn)、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不推薦行直接PCI。②溶栓治療(以下為優(yōu)先選擇指征)：急性胸痛發(fā)病未超過12 h，預(yù)期FMC(首次醫(yī)療接觸時間) 至導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)血管時間＞120 min，無溶栓禁忌證；發(fā)病 12～24 h仍有進行性缺血性胸痛和心電圖至少相鄰2個或 2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接P C I條件且無溶栓禁忌證，應(yīng)考慮溶栓治療。溶栓后應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，特別是溶栓成功的患者應(yīng)在溶栓后2～23 h內(nèi)常規(guī)行血運重建治療。溶栓劑優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。③C A B G：當(dāng)S T E M I患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行P C I或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG。

藥物治療：抗栓治療包括雙聯(lián)抗血小板治療和抗凝治療、抗心肌缺血治療、調(diào)脂治療等。

并發(fā)癥的處理。

(四)標準住院日

≤10 d

(五)進入路徑標準

①第一診斷必須符合ICD-10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼。②除外主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等。③當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。

(六)術(shù)前準備(術(shù)前評估)就診當(dāng)天

必需的檢查項目：①心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。②心電圖：應(yīng)在FMC后10 min內(nèi)記錄12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，首次心電圖不能確診時，需在10～30 min后復(fù)查。③血清心肌損傷標志物：包括肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白(cTn)的動態(tài)監(jiān)測。④心力衰竭的生化標志物(如BNP或NT-Pro BNP)、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。⑤床旁胸部X線片和超聲心動圖。

根據(jù)患者具體情況可查：①血氣分析、D-二聚體、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白；②負荷超聲心動圖、心臟MRI、SPECT或PET。

(七)選擇用藥

①抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。②抗血小板藥物：常規(guī)阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用(DAPT)，對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮其他抗血小板藥物替代。直接P C I患者首選強效的P2Y12受體拮抗劑(替格瑞洛)，如不耐受，則可應(yīng)用氯吡格雷。D A P T一般需12個月以上，缺血高危和出血風(fēng)險低的患者可適當(dāng)延長(替格瑞洛劑量可減至60mg，2次/d)。有無復(fù)流或有栓塞并發(fā)癥，應(yīng)使用糖蛋白(G P)Ⅱb/Ⅲa抑制劑。③抗凝藥物：可常規(guī)使用普通肝素或低分子肝素或比伐蘆定。④調(diào)脂藥物：若無禁忌證，應(yīng)早期開始高強度的他汀治療，且長時間維持，必要時需加用其他種類的調(diào)脂藥物。⑤A C E I或A R B：若無禁忌證，所有患者應(yīng)使用A C E I，不耐受者可用A R B替代。⑥鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：已接受A C E I和β受體阻滯劑治療的患者，若L V E F≤40%且合并心力衰竭或糖尿病，應(yīng)使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。⑦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：可靜脈用嗎啡，極度焦慮患者應(yīng)考慮中度鎮(zhèn)靜藥物(一般為苯二氮?類)。⑧質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：DAPT 時尤其是高危消化道出血者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PPI，優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑。

(八)介入治療時間

發(fā)病12 h內(nèi)的S T E M I應(yīng)立即再灌注治療，根據(jù)病情選擇溶栓或直接PCI。發(fā)病12 h以上的STEMI，若仍有心肌缺血癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可酌情行PCI。

①麻醉方式：局部麻醉。②手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。③術(shù)中用藥：抗凝藥(肝素等)、抗血小板藥(GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥。④術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖(動態(tài)觀察)、心肌損傷標志物(動態(tài)監(jiān)測)、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、心力衰竭的生化標志物。

(九)術(shù)后住院恢復(fù)

7～10 d

(十)出院標準

①生命體征平穩(wěn)。②心電穩(wěn)定。③心功能穩(wěn)定。④心肌缺血癥狀得到有效控制。

(十一)有無變異及原因分析

①冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈搭橋。②等待擇期PCI。③有合并癥、病情危重不能出CCU和出院。④等待擇期CABG。

注：適用于STEMI發(fā)?。?2 h，擇期PCI患者不適用本流程。