慢性穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑(2019年版)

(一)適用對象

第一診斷為慢性穩(wěn)定型心絞痛(I C D-10：I20.806)。

行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)( I C D -9-CM-3:36.06/36.07)。

(二)診斷依據(jù)

根據(jù)《慢性穩(wěn)定型冠狀動脈疾病管理指南》(ESC，2013年)、《穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷和管理指南》(ACC，2014年)。

①臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛或胸悶 (＜10 min)，休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。②心電圖變化：靜息心電圖通常正常，癥狀發(fā)作時相鄰2個或2個以上導聯(lián)心電圖ST段和(或)T改變，癥狀緩解后S T-T改變恢復。運動平板試驗有助于診斷，并可進行危險分層。③心肌損傷標志物(心臟特異的肌鈣蛋白T或I或肌酸激酶CK、CKMB)不升高。④臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。

(三)治療方案的選擇及依據(jù)

根據(jù)《慢性穩(wěn)定型冠狀動脈疾病管理指南》(E S C，2013年)、《穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷和管理指南》(A C C，2014年)、《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》(中華醫(yī)學會心血管病學分會，2016年)，《冠心病合理用藥指南(第2版)》(國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會，2018年)。

①危險度分層：根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應(yīng)(Duke運動平板試驗評分)、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷，推薦采用EuroSCORE Ⅱ評分。②基礎(chǔ)藥物治療：改善心肌缺血的藥物治療和改善預后的藥物治療。③冠狀動脈造影檢查的適應(yīng)證：a.嚴重心絞痛(CCS分級Ⅲ級或以上者)，特別是藥物治療不能緩解癥狀者；b.創(chuàng)方法評價為高?；颊?不論心絞痛嚴重程度)；c.猝死或有持續(xù)性室性心律失常的患者；d.PCI或CABG的患者,有早期的中等或嚴重程度的心絞痛復發(fā)；e.心力衰竭伴或不伴左心室射血分數(shù)下降的心絞痛患者。④經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)：對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術(shù)(包括藥物洗脫支架)治療。⑤冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)：糖尿病伴多支血管復雜病變、嚴重左心功能不全和無保護左主干病變者，C A B G療效優(yōu)于P C I。⑥改善不良生活方式，控制危險因素。

(四)標準住院日

≤5 d

(五)進入入路徑標準

①第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩(wěn)定型心絞痛疾病編碼。②除外不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎或心肌炎等疾病。③如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療)，也不影響第一診斷時，可以進入路徑。④適用于擇期PCI者。

(六)術(shù)前準備(術(shù)前評估)1～2 d

必需的檢查項目：①血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+隱血；②肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標志物、凝血功能、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)； ③心電圖、胸部影像學檢查、超聲心動圖。

根據(jù)患者具體情況可查的項目：①腦鈉肽、 D-二聚體、血氣分析、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白；②24 h動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗。

(七)選擇用藥

抗心肌缺血藥物：包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑、鉀通道開放劑及心臟代謝性藥物。

改善預后的藥物：包括抗血小板藥物、調(diào)脂類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。

①抗血小板藥物：a.無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用其他抗血小板藥物替代；b.行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷，如對阿司匹林胃腸道不耐受者可改用西洛他唑或吲哚布芬等替代藥物+氯吡格雷；c.對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用G PⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，對高出血風險患者可考慮應(yīng)用比伐蘆定。②調(diào)脂藥物：無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調(diào)脂藥物。③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(A C E I)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(A R B)：所有合并高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊呔鶓?yīng)使用A C E I，不能耐受者可選用ARB治療。

其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

(八)手術(shù)時間為入院后1～2 d

①麻醉方式：局部麻醉。②手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。③手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。④術(shù)中用藥：抗血栓藥(肝素化，必要時可使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑或比伐蘆定)、血管活性藥、抗心律失常藥等。⑤術(shù)后處理：a.介入術(shù)后即刻需檢查項目，生命體征檢查、心電圖、穿刺部位的檢查，必要時心電監(jiān)測；b.介入術(shù)后必要時住CCU。

(九)術(shù)后住院恢復1～2 d

①介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標志物、腎功能、電解質(zhì)。必要時查：血常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、尿常規(guī)、肝功能、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸部X線檢查、血氣分析。②觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。③繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血情況。

(十)出院標準

①生命體征穩(wěn)定。②無心肌缺血發(fā)作。③穿刺部位愈合良好。④無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

(十一)變異及原因分析

①冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。②等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。③PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU。④冠狀動脈造影結(jié)果正常，需進一步檢查明確診斷。⑤藥物保守治療，觀察治療效果。