健脾益腎法改善新生兒缺氧缺血性腦病后遺癥理論探討

汪 雅 郭軍軍 楊雨婷

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072

新生兒缺氧缺血性腦病(Hypoxie-ischemic encephalopathy, HIE) 是在圍產(chǎn)期缺氧窒息導(dǎo)致的腦缺氧缺血性損害，臨床上出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)，部分可留有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。隨著臨床診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，HIE 的發(fā)生率及早期預(yù)后有所改善，但該病造成的后遺癥，如腦癱、共濟(jì)失調(diào)、智力障礙和癲癇等的發(fā)病率并沒(méi)有顯著下降[2]。本病15%～28%的患兒伴發(fā)腦癱，25%的患兒發(fā)育遲緩，極低體重兒中更有50%的存活者遺留不同程度后遺癥[3]。本病發(fā)病機(jī)制涉及多個(gè)方面，單一治療措施很難徹底治愈，需要多種治療措施聯(lián)合使用，以取得更好療效。西醫(yī)治療本病有諸多療法，中醫(yī)仍局限于單味中藥或中藥提取物為主，對(duì)于復(fù)方治療的研究較少，筆者從中醫(yī)理論角度就健脾益腎法對(duì)新生兒HIE的防治進(jìn)行探討，為中醫(yī)治療本病提供一種新的思路和方向。

1 病因病機(jī)

缺氧缺血性腦損傷從其臨床癥狀表現(xiàn)當(dāng)屬中醫(yī)的“五遲”“五軟”“癡呆”范疇，多由先天稟賦不足、后天失養(yǎng)引起。其病位在腦，與督脈、脾、腎關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為腦為“元神之府”，人的精神、意識(shí)和思維活動(dòng)，和腦有一定關(guān)系。正如《靈樞》云“腦為髓之?！薄叭耸忌?，先成精，精成而腦髓生?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為腦與髓是一個(gè)統(tǒng)一整體，腦是髓的匯聚，所以有“腦為髓之海”之稱。由于腦、髓的生成和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充都依賴腎精，所以腎精充足則腦、髓就充盈，人就表現(xiàn)為耳聰日明、精神飽滿、記憶力強(qiáng)。如果腎精虧虛則影響腦、髓不足，人就會(huì)出現(xiàn)兩目昏花、頭暈耳鳴，記憶力減退，甚至精神萎靡等癥。脾與腎是后天與先天的關(guān)系，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。脾的運(yùn)化，必須得到腎陽(yáng)的溫煦蒸化，始能健運(yùn)。腎精依賴脾運(yùn)化水谷精微的不斷補(bǔ)充，才能充盛。臨床上本病患兒四診特點(diǎn)，望其可見(jiàn)面色蒼白，青紫或暗紅，唇周、肢端多有紫紺，舌質(zhì)紫暗，指紋紫滯；聞其聲低息微，不啼哼叫，或神昏嗜睡，氣促呻吟，或過(guò)度躁動(dòng)，哭鬧不安；詢問(wèn)多有宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)窒息導(dǎo)致氣血失運(yùn)史；切診肌膚欠溫，肢體顫抖，甚則驚風(fēng)抽動(dòng)。從理論角度出發(fā)，根據(jù)錢乙所言“脾主困，腎主虛”理論，可將本病歸于脾腎兩臟。而從本病病因考慮，既有先天母體因素，也有后天護(hù)養(yǎng)失當(dāng)，先天之本在腎，后天之本在脾，故本病從脾腎論治也是先后天同治的一種體現(xiàn)。“脾主困”在臨床上多表現(xiàn)為體重困倦，多睡，不思飲食，泄瀉，嘔吐，睡中露睛；腎主虛在臨床上多表現(xiàn)目無(wú)精光，畏光，足脛寒，面灰暗，尿清長(zhǎng)。從以上新生兒缺氧缺血性腦病的表現(xiàn)來(lái)看，本病可從脾腎兩臟入手。再者，本病屬于中醫(yī)“胎疾”范疇，因?yàn)楣湃瞬⒉荒苡^察到胎兒大腦內(nèi)供血量不足，缺氧缺血這些病理情況，而認(rèn)為“胎疾”是因先天父精母血而引起?！队卓瓢l(fā)揮·胎疾》言：“夫男女之生，受氣于父，成形于母。故父母強(qiáng)者，生子亦強(qiáng)；父母弱者，生子亦弱?！毙罕緛?lái)就有“脾常不足，腎常虛”的生理特點(diǎn)，若先天腎氣不足，后天脾氣得不到先天滋養(yǎng)可能更虛，于是出現(xiàn)脾腎兩虛的情況，這種情況中醫(yī)稱作“胎弱”“胎怯”，而其表現(xiàn)則與新生兒缺氧缺血性腦病相似。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

據(jù)臨床觀察研究，健腦益智推拿手法可以促進(jìn)新生患兒腦部發(fā)育和智力開(kāi)發(fā)，有效改善HIE患兒癥狀。其機(jī)理是通過(guò)對(duì)腦部的良性刺激，促進(jìn)新生患兒腦部發(fā)育和智力開(kāi)發(fā)，對(duì)于有后遺癥的患兒有改善其腦部發(fā)育的效果。廖品東[4]創(chuàng)立了健腦益智四法，他認(rèn)為健腦益智推拿法的思路首先應(yīng)重視腦，腦為髓海，主靈機(jī)記憶，通過(guò)推拿可以促進(jìn)智力發(fā)育。小兒推拿名家劉開(kāi)運(yùn)[5]指出推拿意在增強(qiáng)患兒抵抗力，調(diào)動(dòng)機(jī)體自我保護(hù)能力，促進(jìn)大腦發(fā)育，達(dá)到健腦益智，防病保健之功，將益智健腦推拿法用開(kāi)竅關(guān)竅法來(lái)描述。通過(guò)觀察，小兒健腦益智推拿法能有效促進(jìn)新生兒缺氧缺血性腦病患者的智力發(fā)育。

健脾益腎之法始于明清溫補(bǔ)學(xué)派，代表人物如薛己、張景岳、李中梓等，即通過(guò)脾腎同治，先后天同養(yǎng)，扶正固本的方法，以先天養(yǎng)后天，以后天滋先天，從而達(dá)到改善腦部缺氧缺血情況，驅(qū)邪除病的目的。若論健脾在諸多方中首推四君子湯，有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[6]，四君子湯對(duì)脾虛型大鼠的胃腸上皮細(xì)胞和壞死脫落程度均有所減輕，使胃黏膜細(xì)胞表面微絨毛、線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增加，酶原顆粒豐富，細(xì)胞連接緊密，可以改善脾虛證大鼠的體重、攝食量、自發(fā)活動(dòng)等。故認(rèn)為四君子湯對(duì)于新生兒HIE“脾困”諸癥有改善作用。錢乙根據(jù)腎氣丸化裁所創(chuàng)六味地黃丸為小兒益腎之方，錢氏立為補(bǔ)腎之代表方，此方配伍精當(dāng)，被后來(lái)醫(yī)家所推崇，成為“滋補(bǔ)腎陰”的經(jīng)典方劑；而現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[7]，六味地黃湯可明顯提高SAMP記憶獲得和記憶保持能力，證明其有益智作用。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，男，5月，2019年8月23日初診。患兒出生時(shí)宮內(nèi)窘迫，胎吸助產(chǎn)，羊水II度污染。出生后Apgar評(píng)分1分鐘3分，5分鐘4分(具體扣分不詳，10分鐘未再評(píng)分)。出生體重3100 g，窒息復(fù)蘇后嗜睡、反應(yīng)差。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療病情穩(wěn)定后出院進(jìn)行功能訓(xùn)練?；純?個(gè)月時(shí)仍不能抬頭，手不靈活，手不會(huì)握物，腳尖著地，肌張力異常。中醫(yī)四診：抬頭無(wú)力，手指不靈活，握物較差，肌張力低，奶量較同齡兒少，大便稀夾有奶瓣，日4～5次，舌淡苔白，指紋淡。中醫(yī)診斷：五軟(脾腎兩虛)，治以健脾益腎。方用四君子加減：太子參5 g,茯苓5 g,炒白術(shù)5 g,炙甘草2 g,補(bǔ)骨脂5 g,山藥5 g,車前子3 g,炮姜 2 g,防風(fēng)3 g，藿香3 g。7劑，中藥免煎顆粒，每日1劑，水沖服(下同)。2018年8月30日復(fù)診，抬頭持續(xù)時(shí)間較前稍長(zhǎng)，握物稍有力，余癥同前，大便糊狀奶瓣少，日2～3次，舌淡苔白，指紋淡。繼續(xù)脾腎同補(bǔ)，方用四君子合六味地黃丸加減：太子參5 g,茯苓5 g,炒白術(shù)5 g,炙甘草2 g,熟地黃5 g,山藥5 g,澤瀉3 g,丹皮3 g,山萸肉3 g,補(bǔ)骨脂5 g。經(jīng)上方加減治療3月后，患兒抬頭有力，較同齡兒稍差，手指活動(dòng)較前靈活，握物明顯好轉(zhuǎn)，肌張力較前有所恢復(fù)?；純含F(xiàn)仍堅(jiān)持治療中。

按語(yǔ)：本案患兒因出生時(shí)窒息缺氧，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，3月時(shí)仍不能抬頭，大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)較差，納差便溏。中醫(yī)辨證為脾腎兩虛，通過(guò)健脾益腎治療后，患兒諸癥均有明顯好轉(zhuǎn)。臨床證明，健脾補(bǔ)腎法治療新生兒缺氧缺血性腦病后遺癥有明顯療效。

4 小結(jié)

綜上，通過(guò)健脾益腎類方藥可以補(bǔ)益氣血，并行氣活血，調(diào)節(jié)血液的流動(dòng)，減輕腦血管痙攣，使瘀阻于腦絡(luò)的瘀血得以消散，通過(guò)補(bǔ)氣藥物，補(bǔ)氣生血，減輕腦組織的損害，改善HIE患兒智力以期促進(jìn)其正常功能的恢復(fù)。這種治療方法有待進(jìn)一步經(jīng)過(guò)大量實(shí)驗(yàn)證明，且有望為HIE后遺癥治療帶來(lái)新的治療思路。