微創(chuàng)食管切除術(shù)的發(fā)展歷程和進(jìn)展

查 鵬 綜述 梁 正 審校

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院胸外科，北京 102206)

食管癌是世界高發(fā)的惡性腫瘤，中國(guó)食管癌發(fā)病和死亡人數(shù)均占世界一半以上，是中國(guó)發(fā)病率居第三位、死亡率居第四位的惡性腫瘤[1,2]?；颊哒w預(yù)后欠佳，5年生存率約30%～40%[3,4]。手術(shù)是可切除食管癌主要治療手段。開(kāi)放食管切除術(shù)(open esophagectomy，OE)創(chuàng)傷大，疼痛劇烈，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高[5～8]。電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于胸部疾病診治，將VATS引入食管癌治療，微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)應(yīng)運(yùn)而生[9]。隨著手術(shù)設(shè)備升級(jí)和技術(shù)進(jìn)步，MIE應(yīng)用越來(lái)越廣泛[10～13]。本文對(duì)微創(chuàng)食管切除術(shù)的發(fā)展歷程和進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MIE定義

典型MIE是胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除術(shù)，也包括VATS或腹腔鏡輔助的雜交MIE、腹腔鏡經(jīng)食管裂孔手術(shù)(transhiatal esophagectomy，THE)、縱隔鏡手術(shù)(video-assisted mediastinoscopy surgery，VAMS)及機(jī)器人輔助MIE(robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)等[14]。

2 發(fā)展歷史

1992年，Cuschieri等[10]報(bào)道VATS+開(kāi)腹食管癌切除術(shù)5例，此后MIE逐步開(kāi)展：1995年劉會(huì)平等[15]報(bào)道VATS Ivor-Lewis手術(shù)；1995年DePaula等[16]報(bào)道腹腔鏡THE；1999年Watson等[17]報(bào)道全腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)；1998年Luketich等[18]報(bào)道全腔鏡McKeown手術(shù)，此后又發(fā)表包含1011例MIE的報(bào)告[19]，推動(dòng)了MIE的應(yīng)用；1990年Buess等[20]將VAMS用于食管癌，2015年Fujiwara等[21]報(bào)道充氣VAMS；2003年Horgan等[22]報(bào)道RAMIE，使MIE手術(shù)方式更加豐富。

2003年，Osugi等[23]報(bào)道MIE和OE的對(duì)比研究，證實(shí)MIE與OE療效類似，但手術(shù)創(chuàng)傷更小。2012年，Biere等[11]報(bào)道多中心RCT研究(TIME研究)，證實(shí)MIE術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complication，PPC)顯著低于OE(34% vs.12%)。此后臨床實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，進(jìn)一步推動(dòng)MIE推廣。

3 適應(yīng)證和禁忌證

MIE適應(yīng)證與OE類似，可用于大部分可切除食管癌(美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)2019年指南)，只有T4腫瘤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重胸腹腔粘連及合并臟器功能障礙不耐受手術(shù)或單肺通氣者被列為禁忌證[24]。由于麻醉、手術(shù)和監(jiān)護(hù)技術(shù)進(jìn)步，特別是THE及VAMS等不開(kāi)胸手術(shù)的成熟，MIE適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大[25]。

4 手術(shù)方式

OE手術(shù)方式多樣，包括經(jīng)胸食管切除術(shù)(transthoracic esophagectomy，TTE)、THE和食管拔脫術(shù)等；MIE也包括多種方式，包括TTE(Ivor-Lewis和McKeown MIE)、THE、VAMS及RAMIE等。手術(shù)方式取決于患者情況、腫瘤位置、淋巴結(jié)清掃范圍及術(shù)者習(xí)慣。

4.1 TTE

4.1.1 Ivor-Lewis MIE 手術(shù)經(jīng)右胸和腹部切口，適用于食管下段腫瘤。手術(shù)流程：先平臥位，腹腔鏡游離胃，清掃淋巴結(jié)，制作管狀胃；左側(cè)臥位，VATS經(jīng)右胸游離食管，清掃淋巴結(jié)并完成食管胃吻合[26]。吻合方式包括手工和器械吻合。器械吻合簡(jiǎn)單方便，應(yīng)用廣泛，包括圓形吻合器吻合、切割縫合器三角吻合及OrVil吻合器吻合。

Ivor-Lewis MIE流程簡(jiǎn)潔，易于掌握，手術(shù)創(chuàng)傷小，技術(shù)難點(diǎn)在于VATS下完成食管胃吻合。2013年Noble等[27]報(bào)道，與OE(n=53)相比，MIE(n=53)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(300 min vs.240 min)，術(shù)中出血量少(300 ml vs.400 ml)，清掃淋巴結(jié)、住院時(shí)間和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。2019年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道多中心RCT研究(MIRO研究)[3]證實(shí)，較之OE，Ivor-Lewis MIE顯著降低術(shù)后并發(fā)癥(36% vs.64%)以及PPC發(fā)生率(18% vs.30%)，這與其他研究[27～29]結(jié)果類似。

4.1.2 McKeown MIE 手術(shù)經(jīng)左頸、右胸和腹部切口，適用于食管胸段腫瘤。手術(shù)流程：先左側(cè)臥位，VATS經(jīng)右胸游離食管，清掃淋巴結(jié)；平臥位，游離頸部食管，清掃淋巴結(jié)；腹腔鏡游離胃，清掃淋巴結(jié)，制作管狀胃；經(jīng)食管床、胸骨后或胸骨前路徑，將管狀胃上提至頸部完成食管胃吻合[26]。

McKeown MIE切除更徹底，頸部吻合更方便；但流程復(fù)雜，技術(shù)要求高，既要熟悉OE，又要熟悉VATS和腹腔鏡，且手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[26]。Gao等[30]報(bào)道，與OE相比，McKeown MIE手術(shù)出血少，住院時(shí)間短，淋巴結(jié)清掃、并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)顯著差異。Luketich等[19]報(bào)道1011例MIE，證實(shí)McKeown與Ivor-Lewis MIE的術(shù)后住院時(shí)間及ICU入住時(shí)間無(wú)顯著差異，McKeown組清掃淋巴結(jié)多[19(13～26)枚vs.23.5(17～31)枚]，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率高[37例(8%)vs.5例(1%)]，與侯曉彬等[26]的報(bào)道類似。2018年Deng等[31]的meta分析(n=3468)證實(shí)，McKeown組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[加權(quán)均數(shù)差(WMD)=36.49，95%CI：7.12～65.86]，出血多(WMD=16.9，95%CI：3.22～30.58)，術(shù)后PPC(OR=1.96,95%CI：1.28～3.00)、吻合口漏(OR=2.55，95%CI：1.40～4.63)以及喉返神經(jīng)損傷(OR=5.62，95%CI：3.46～9.14)等并發(fā)癥發(fā)生率高，住院時(shí)間長(zhǎng)(WMD=1.29，95%CI：0.27～2.31)。

4.2 THE與VAMS

腹腔鏡THE多用于腹段食管癌或食管胃交界部癌，主要是心肺功能差或嚴(yán)重胸腔粘連者，此后應(yīng)用越來(lái)越廣泛[25,32]。VAMS的成熟使微創(chuàng)THE應(yīng)用更廣泛，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)將THE與TTE均列為食管癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)流程：腹腔鏡游離胃，清掃淋巴結(jié)，制作管狀胃；經(jīng)食管裂孔游離食管至隆突，清掃淋巴結(jié)；賁門(mén)上方5 cm離斷食管，行食管胃吻合術(shù)(腹段食管癌或食管胃交界部癌)，或經(jīng)左頸切口游離食管至隆突，頸部離斷食管，將管狀胃上提至頸部行食管胃吻合術(shù)(胸段食管癌)。

Hulscher等[33]對(duì)比THE(n=106)和TTE(n=114)，二者R0切除率相近(72% vs.71%)；較之TTE組，THE組手術(shù)時(shí)間短(3.5 h vs.6 h)，術(shù)中出血少(1.0 L vs.1.9 L)，PPC等術(shù)后并發(fā)癥少(27% vs.57%)，二者病死率無(wú)顯著差異(2% vs.4%)；TTE清掃淋巴結(jié)多[(16±9)枚vs.(31±14)枚]，5年生存率無(wú)顯著差異(39% vs.27%)。Parry等[32]的系統(tǒng)綜述證實(shí)，較之開(kāi)放THE(n=144)，微創(chuàng)THE(n=122)術(shù)中出血少(100～500 ml vs.526～900 ml)，住院時(shí)間短(9～13 d vs.12～16 d)，2組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃無(wú)顯著差異，證實(shí)微創(chuàng)THE安全可靠，可減少術(shù)中出血及住院時(shí)間。

VAMS手術(shù)分兩部分：經(jīng)頸部切口，VAMS游離食管至隆突水平；腹腔鏡游離胃，制作管狀胃，經(jīng)食管裂孔游離食管至隆突；將管狀胃上提至頸部行食管胃吻合。Wang等[34]對(duì)比VAMS(n=109)和VATS(n=58)MIE，結(jié)果顯示2組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，VAMS組胸部手術(shù)時(shí)間短(50 min vs.80 min)，術(shù)中出血少(100 ml vs.150 ml)，VATS淋巴結(jié)清掃數(shù)目多(4.69枚vs.8.72枚)，但2組長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)顯著差異。

THE和VAMS不破壞胸膜腔，無(wú)需單肺通氣，可以避免開(kāi)胸并發(fā)癥，適用于心肺功能欠佳或嚴(yán)重胸腔粘連者[35]。但THE和VAMS手術(shù)視野和操作空間有限，不適用于腫瘤外侵或淋巴結(jié)受累明顯者。

4.3 RAMIE

隨著經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)成熟，RAMIE應(yīng)用越來(lái)越廣泛[22]。2019年van der Sluis等[36]的RCT研究(ROBOT研究)顯示，較之OE，RAMIE顯著減少術(shù)中出血，降低手術(shù)并發(fā)癥(59% vs.80%)，特別是PPC(RR=0.54，95%CI：0.34～0.85，P=0.005)，術(shù)后恢復(fù)快，生活質(zhì)量高，2組長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)顯著差異。2019年Zhang等[37]的傾向評(píng)分匹配分析證實(shí)，RAMIE和傳統(tǒng)MIE的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間和清掃淋巴結(jié)無(wú)顯著差異。RAMIE雖然優(yōu)點(diǎn)很多，但缺點(diǎn)同樣顯著：費(fèi)用昂貴，多數(shù)患者難以承受。

5 MIE的短期結(jié)果和長(zhǎng)期預(yù)后

MIE的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但是對(duì)于MIE是否能夠降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、改善長(zhǎng)期預(yù)后，一直存在爭(zhēng)議。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，MIE的可行性、安全性和有效性被不斷證實(shí)，進(jìn)一步推動(dòng)MIE的推廣。

5.1 短期結(jié)果

5.1.1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血 多項(xiàng)研究指出MIE手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于OE，度過(guò)學(xué)習(xí)曲線階段的醫(yī)生手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短[11,32,38,39]。多項(xiàng)研究顯示，MIE出血明顯少于OE，關(guān)鍵是視野清晰，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血和止血[11,38,39]。

5.1.2 PPC 肺部感染、呼吸衰竭等PPC是OE術(shù)后最常見(jiàn)死亡原因。2019年MIRO研究[3]報(bào)道，OE術(shù)后PPC發(fā)生率達(dá)30%，雜交MIE顯著降低至18%；2017年TIME研究[40]報(bào)道，MIE組術(shù)后PPC發(fā)生率比OE組顯著降低(12% vs.34%)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[32～34]報(bào)道了類似結(jié)果。

5.1.3 吻合口漏和喉返神經(jīng)損傷 左開(kāi)胸手術(shù)(Sweet術(shù)式)及Ivor-Lewis術(shù)式吻合口漏發(fā)生率較低，McKeown術(shù)式的吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)高，但膿胸等致命并發(fā)癥發(fā)生率低。文獻(xiàn)[11,32,38,39]報(bào)道吻合口漏在MIE和OE的發(fā)生率大致相當(dāng)，而且吻合口漏發(fā)生率與學(xué)習(xí)曲線及醫(yī)院的手術(shù)量有關(guān)。

在學(xué)習(xí)曲線階段，MIE手術(shù)容易損傷喉返神經(jīng)；McKeown術(shù)式也增加了喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；喉返神經(jīng)損傷多數(shù)在術(shù)后3～6個(gè)月逐漸恢復(fù)；掌握有效保護(hù)技巧后，喉返神經(jīng)損傷會(huì)明顯減少[38]。Meta分析[7](n=5429)證實(shí)，MIE組與OE組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率無(wú)顯著差異(OR=1.108，95%CI：0.917～1.339，P=0.289)。侯曉彬等[26]報(bào)道，較之Ivor-Lewis，McKeown組吻合口漏和喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高，這與其他研究結(jié)果類似[31,32]。

5.1.4 術(shù)后ICU入住時(shí)間和住院時(shí)間 Luketich等[41]報(bào)道，MIE手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后ICU入住時(shí)間和住院時(shí)間較OE縮短，MIE術(shù)后平均ICU入住1 d，平均住院時(shí)間7 d。

5.1.5 淋巴結(jié)清掃 淋巴結(jié)清掃是影響食管手術(shù)療效的重要因素。就淋巴結(jié)清掃數(shù)目而言，不同的研究結(jié)果也不盡相同：Palazzo等[42]報(bào)道，MIE組(n=104)中位淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著多于OE組(n=68)(21枚vs.10枚)，與多項(xiàng)研究[28,29,43]結(jié)果類似；也有多項(xiàng)研究[11,27,38,44]報(bào)道MIE組與OE組淋巴結(jié)清掃無(wú)明顯差異。上述研究證實(shí)MIE淋巴結(jié)清掃與OE相近甚至更優(yōu)。

5.1.6 術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)和生活質(zhì)量 MIE無(wú)需開(kāi)胸開(kāi)腹，研究[9,11,28,43]表明，MIE可以避免OE引起的慢性劇烈疼痛以及繼發(fā)的機(jī)體功能和情緒精神等障礙，加速術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，改善長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

5.2 長(zhǎng)期預(yù)后

MIE能否達(dá)到與OE相同甚至更優(yōu)的腫瘤根治效果，是胸外科醫(yī)生關(guān)注焦點(diǎn)。多項(xiàng)研究報(bào)道，MIE與OE術(shù)后的長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)明顯差異：2017年TIME研究[40]報(bào)道，MIE和OE的3年生存率無(wú)顯著差異(50.5% vs.40.4%)；2019年MIRO研究[3]報(bào)道，雜交MIE的5年生存率優(yōu)于OE，但無(wú)顯著差異(60% vs.40%，HR=0.67，95%CI：0.44～1.01)，與其他研究[27,28,43,44]結(jié)果類似。越來(lái)越多證據(jù)[3,8,9,40]證實(shí)，較之OE，MIE能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，加速術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后，MIE長(zhǎng)期預(yù)后接近甚至優(yōu)于OE。

6 小結(jié)

MIE用于食管癌的治療，安全、有效、微創(chuàng)，在保證腫瘤根治的前提下，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期療效與OE相近甚至更優(yōu)，代表了食管外科發(fā)展的趨勢(shì)，具有廣泛的應(yīng)用前景。