根本原因分析法在口服給藥錯誤護理不良事件中的應(yīng)用

喬果平

(山西省洪洞縣中醫(yī)醫(yī)院,山西 臨汾041600)

患者用藥安全是全球醫(yī)療行業(yè)共同關(guān)注的安全問題,據(jù)世界衛(wèi)生組織報道,全球有約1/3的患者因不合理用藥而死亡,用藥安全已經(jīng)嚴重威脅患者安全。根據(jù)用藥環(huán)節(jié)不同,用藥錯誤分為醫(yī)囑錯誤、配藥錯誤、給藥錯誤3個環(huán)節(jié),其中給藥錯誤發(fā)生率高達67.6%。鐘竹青[1]分析156例護理給藥錯誤事件,發(fā)現(xiàn)口服給藥錯誤占32.1%。給藥錯誤指患者實際接受的藥物與醫(yī)囑存在不同,包括劑型、給藥途徑、給藥時間,甚至產(chǎn)地、廠家等。對于護士而言,錯誤給藥會延誤患者的治療,甚者造成不良后果導致死亡。對給藥錯誤的類型進行分類,分析原因,能更詳細地發(fā)現(xiàn)用藥錯誤的原因,追蹤失誤根源并制定有效的預防策略。

1 臨床資料

選取2017年1—12月洪洞縣中醫(yī)院上報的護理不良事件189起,其中與口服藥物有關(guān)的事件17起,包括藥物劑量錯誤9起(52.9%),給藥對象錯誤5起(29.4%),劑型錯誤2起(11.8%),未及時取回1起(5.9%)。

2 分析方法

2.1 成立根本原因分析法小組 研究小組由護理管理者3人,病區(qū)護士長1人,質(zhì)量管理專家1人,藥劑科人員1人,護理部干事1人組成。小組成員均經(jīng)過相關(guān)培訓,具有批判性觀點,態(tài)度客觀并有優(yōu)秀的分析技巧。組長由統(tǒng)籌醫(yī)院全面工作及醫(yī)療安全(不良事件的)信息收集的質(zhì)量管理專家擔任,副組長由知曉根本原因分析法操作的護理管理者擔任。

2.2 尋找近端原因,確定根本原因 小組成員對17起口服給藥錯誤事件進行詳盡調(diào)查,采用“頭腦風暴法”、魚骨圖進行原因分析。

2.3 根本原因分析操作方法 護理不良事件發(fā)生后,由組長組織調(diào)查與討論等工作的開展。信息收集包括目擊者說明與觀察資料、物證、書面文件證明;資料來源包括人員、記錄、設(shè)備、地點、流程等。采用原因樹、魚骨圖等輔助工具,以時序法描述事件發(fā)生過程,從人、機、料、法、環(huán)5個方面進行分析,尋找造成事件中較明顯聯(lián)想到的原因即該不良事件發(fā)生的近端原因。利用以下3個問題對近端原因進行排查,即當此原因不存在時,該問題會發(fā)生嗎?若原因被糾正或排除,此問題還會因相同因素再次發(fā)生嗎?若原因已被糾正或排除后還會導致類似問題再次發(fā)生嗎?若答案為“是”,則為近端原因,若答案為“否”,則為根本原因。找到問題發(fā)生的根本原因后,制定改善策略與改進措施,包括完善工作流程、加強制度執(zhí)行的力度、營造好的工作環(huán)境、調(diào)整人力資源等,防止此類問題再次發(fā)生。

3 結(jié)果

3.1 口服給藥錯誤發(fā)生的近端原因 ①人。護士因素:查對意識不強、護士人力資源不足、低年資護士多、醫(yī)護溝通不足、缺乏相關(guān)藥物知識;醫(yī)生因素:口頭醫(yī)囑執(zhí)行較隨意;藥師因素:字跡潦草難以辨認、未經(jīng)過雙人審核;患者因素:更換陪侍人員、夜間回家。②環(huán)境。護理工作站狹窄無法存放所有住院患者的口服藥物;發(fā)放藥物的時間集中在早上(8:00—11:00),患者各種治療、檢查、操作多,環(huán)境嘈雜,發(fā)放藥物易受外界干擾。③機器。無擺藥機、無中心擺藥、無機打設(shè)備。④法。藥品發(fā)放制度不完善、未落實雙向核對;培訓制不健全、效果評估不足。

3.2 口服給藥錯誤問題發(fā)生的根本原因 口服藥發(fā)放流程不健全;患者外出無明顯標識;核心制度執(zhí)行不力,且缺乏監(jiān)管;醫(yī)務(wù)人員強化培訓投入不足;醫(yī)、護、患溝通渠道不通暢;無風險預警機制 。

3.3 制定改進措施 ①標準化預警管理。建立院級、科級紅色預警項目、黃色預警項目。精神、麻醉、毒性、搶救藥品加注紅色警示標識,對近效期及聽似、看似、多規(guī)的藥品加注黃色警示標識;特殊患者(危重患者、腫瘤患者、智障患者、孕婦等)做好紅色警示標識,外出患者做好黃色警示標識;時間段預警,入院24 h內(nèi)為紅色預警,48～72 h內(nèi)為黃色預警[2]。②建立護士分層次培訓及效果評價機制。加強新護士入職培訓,以往的入職護士僅局限于護理操作的培訓,增加護理不良事件的培訓,尤其是給藥錯誤的警示教育;護齡小于3年的年輕護士加強外界干擾、有效溝通、專業(yè)知識、工作方法、藥品管理等方面的相關(guān)培訓;護齡大于3年的護士應(yīng)加強醫(yī)院規(guī)章制度、標準化工作流程、核心制度、職業(yè)道德等方面的培訓。護士長對培訓效果進行不定期抽查,并根據(jù)抽查結(jié)果發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié),再次針對性地組織培訓考核。③營造主動報告、有效溝通、從錯誤中學習的非懲罰性的患者安全文化。建立非懲罰性醫(yī)療安全不良事件的上報制度,減少上報環(huán)節(jié),疏通上報途徑,職能科室加強對醫(yī)療安全不良事件的分析、總結(jié),開展全院警示教育及重點環(huán)節(jié)管理,高風險事件或問題的監(jiān)測,倡導全院人員共同參與醫(yī)療安全不良事件的管理,最大限度地減少醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生率。鼓勵患者主動參與自身安全活動,醫(yī)務(wù)人員正確認識自己的不足、疾病的復雜與醫(yī)學的有限性,鼓勵患者參與身份核對,手術(shù)部位的核對、藥物的核對等,關(guān)注自身安全,主動說出自己的不適與疑惑。④建立醫(yī)、護、藥溝通。每月由質(zhì)量管理部門牽頭,邀請臨床科室、護理部、藥劑科開展口服給藥問題專項會議,做好科室溝通與協(xié)調(diào),減少錯誤用藥的發(fā)生。⑤引進“冬梅安全文化”新理念。高峰期設(shè)立冬梅護士工作站,接待來訪人員及解答患者及陪侍人員的問題,協(xié)調(diào)與其他科室的事宜;高風險操作佩戴警示標識;學習護理中斷事件,減少消極性結(jié)果中斷事件的發(fā)生,為護士創(chuàng)造良好的工作環(huán)境[3]。

3.4 根本原因分析法實施后的給藥錯誤不良事件問題改善情況 根本原因分析法實施后,口服給藥錯誤由2017年1—12月的17起(占護理不良事件比例8.99%)降低為2018年1—12月的6起(占護理不良事件比例3.84%)。

4 討論

近年來,隨著合理用藥專項整治工作的不斷推進,靜脈給藥途徑逐漸減少,口服給藥的不良事件逐漸增多[4]?？诜o藥錯誤護理不良事件應(yīng)用根本原因分析法,找出口服給藥錯誤不良事件中的近端原因,確定根本原因,提出干預方法,建立防范措施,可有效減少護理不良事件的發(fā)生,提高臨床給藥的安全性。①完善工作流程,減少口服給藥錯誤護理不良事件的發(fā)生。制定口服藥發(fā)放的操作流程,包括發(fā)藥前的物品及環(huán)境準備、患者的評估、發(fā)藥中雙人核對、發(fā)藥后患者及家屬的再次核對、簽字、用藥后效果觀察等。②護理糾紛和投訴減少,患者滿意度提升。通過警示標識提醒護士加強對重點人群、重點藥物的關(guān)注、重要時間節(jié)點的風險防范,減少口服給藥錯誤引發(fā)的護理糾紛,將患者安全與高質(zhì)量護理真正落到實處,提高患者滿意度。③醫(yī)生對護士工作滿意度提高。護士的工作改變了以往的被動執(zhí)行醫(yī)囑,隨著藥理學知識的提升,對藥物的不良反應(yīng)及毒副作用的觀察能力提高,更大限度地保障了患者的用藥安全,提高了醫(yī)生的滿意度。根本原因分析法實施后,2017年1—12月口服給藥錯誤發(fā)生率由8.99%降至2018年1—12月的3.84%。通過開展口服給藥錯誤的不良事件的根本原因分析強化了護士用藥安全、用藥規(guī)范及責任意識,規(guī)范了醫(yī)、藥、護人員用藥行為,確保患者用藥安全,為減少不良反應(yīng)發(fā)生、提高整體護理質(zhì)量提供了有力保障。

5 小結(jié)

用藥安全一直是全世界共同關(guān)注的熱點話題。口服給藥錯誤不僅會影響治療療效,還會增加患者的不信任感,增加醫(yī)療糾紛。本研究通過對團體、系統(tǒng)與流程等根本原因的探討,加強各部門的溝通與人員之間的協(xié)調(diào),改進系統(tǒng)并優(yōu)化流程,有效清除根本原因?qū)θ藶殄e誤發(fā)生的干擾,為患者的安全護理提供了基礎(chǔ)的實踐指導[5]。