中藥注射劑用于新型冠狀病毒肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)探討Δ

莊紅艷，王艷梅，朱 虹，房 萌，劉 杰，趙 爽，李 雪，薛春苗#（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院藥事部，國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088；2.首都醫(yī)科大學(xué)人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心，北京 100069；.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100700）

新型冠狀病毒感染的肺炎臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、乏力和干咳；重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，部分患者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等危重癥。世界衛(wèi)生組織將該疾病、病毒分別命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）、嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 型（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。 國(guó)家采取各種措施控制疫情蔓延，大力推薦中醫(yī)藥用于醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期等各個(gè)時(shí)期。 在臨床分型方面，患者主要分為輕型、普通型、重型和危重型。 西藥治療一般以抗病毒藥和抗菌藥物治療為主。 中醫(yī)認(rèn)為，呼吸道病毒感染性疾病屬于“外感熱病”范疇，從漢代張仲景所著《傷寒論》到清代溫病醫(yī)家的醫(yī)學(xué)著作中，均記載了相當(dāng)多的有效方藥，很多方劑通過(guò)現(xiàn)代工藝研制成中成藥，在臨床中發(fā)揮著舉足輕重的作用。 中成藥在防治嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）以及全球爆發(fā)性甲型H1N1 流行性感冒中發(fā)揮了重要作用［1］。 由于COVID-19 屬于中醫(yī)“疫病”范疇，根據(jù)病情、氣候特點(diǎn)及患者體質(zhì)等情況采取中醫(yī)辨證論治，開展中醫(yī)治療尤為重要。 中醫(yī)治療選藥方面，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡(jiǎn)稱第七版方案），醫(yī)學(xué)觀察期患者以金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）及疏風(fēng)解毒膠囊（顆粒）等治療為主。 臨床治療期輕型及普通型以專家推薦中藥處方為主。 中藥注射劑具有起效快、作用強(qiáng)等特點(diǎn)，在治療很多危重疾病方面都有較大的優(yōu)勢(shì)［2］。 對(duì)于臨床治療期重型、危重型COVID-19 患者，除中藥推薦處方外，中藥注射劑如喜炎平注射液、血必凈注射液、參附注射液及生脈注射液等也可發(fā)揮重要的治療作用。 本文將詳細(xì)分析第七版方案中推薦的部分中藥注射劑的臨床應(yīng)用要點(diǎn)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 喜炎平注射液

喜炎平注射液中的主要有效成分為穿心蓮內(nèi)酯總磺化物。 該藥具有清熱止咳、解毒止痢的作用，用于治療上呼吸道感染、病毒性肺炎、支氣管炎和扁桃體炎等疾病，具有較好的療效［3］。

1.1 臨床應(yīng)用要點(diǎn)

喜炎平注射液在臨床上用于風(fēng)熱郁肺證、毒熱閉肺證及痰熱郁肺證等證型的病毒性肺炎。 現(xiàn)代研究結(jié)果表明，喜炎平注射液具有較為廣譜的抗病毒作用，尤其對(duì)腺病毒、多種流感病毒及呼吸道合胞病毒等具有滅活作用［4-5］。 此外，該藥還具有顯著的解熱、抗炎及鎮(zhèn)靜等作用，可提高外周血中白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，提高血清中溶菌酶的含量，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。 喜炎平注射液還能舒張和緩解平滑肌而起到鎮(zhèn)咳作用［6］。

1.2 臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

多項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，喜炎平注射液在治療成人、兒童等不同年齡段患者病毒性肺炎方面具有較好的臨床療效，且安全性較高，推薦用于臨床治療病毒性肺炎。 齊蕊涵等［7］對(duì)喜炎平注射液治療成人病毒性肺炎開展了系統(tǒng)性評(píng)價(jià)研究，分析其臨床有效性和安全性，共納入了5 個(gè)隨機(jī)研究，臨床研究結(jié)果表明，該藥能提高痊愈率；另外2 個(gè)研究報(bào)告了該藥可改善咳嗽及肺部臨床體征；系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，該藥可改善治療效果，提高臨床痊愈率。 孫榮金等［8］對(duì)28 例兒童病毒性肺炎患者開展研究，探討喜炎平注射液的治療效果，采用利巴韋林注射液作為對(duì)照藥物，結(jié)果提示，在治療小兒病毒性肺炎方面，喜炎平注射液在發(fā)熱消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間及肺部臨床體征消失時(shí)間等方面均較利巴韋林注射液具有更好的治療效果。 白濤敏等［9］對(duì)123 例病毒性肺炎患兒開展療效研究，以利巴韋林注射液作為對(duì)照組，結(jié)果表明，采用喜炎平注射液治療的患兒退熱、咳嗽及咳痰等癥狀消失時(shí)間明顯縮短，提示喜炎平注射液用于病毒性肺炎的療效顯著。

2 血必凈注射液

血必凈注射液是王金達(dá)教授以清代名醫(yī)王清任“血府逐瘀湯”為基礎(chǔ)開發(fā)而成的中藥注射劑［10］。 該藥在“菌毒炎并治”及“三證三法”的辨證原則及理論指導(dǎo)下開發(fā)而成［11-13］；其主要有效成分為紅花、赤芍、川芎、丹參和當(dāng)歸，具有化瘀解毒的作用［14-15］。

2.1 臨床應(yīng)用要點(diǎn)

血必凈注射液在臨床上主要用于治療溫?zé)岵?，用于由溫?zé)岵⌒扒忠u人體所致的發(fā)熱、喘促、心悸、煩躁、口渴、尿黃赤、舌紅、脈數(shù)以及全身炎癥反應(yīng)綜合征等見上述證候者［16］。 現(xiàn)代研究結(jié)果表明，血必凈注射液具有抗炎、抗凝血和保護(hù)臟器等功能。 血必凈注射液可降低肝、肺組織中腫瘤壞死因子α蛋白水平，升高血漿纖維蛋白原含量等［17］。

2.2 臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

多項(xiàng)臨床研究結(jié)果表明，血必凈注射液在臨床中聯(lián)合其他藥物使用，對(duì)病毒性肺炎具有良好的改善作用，可促進(jìn)患者早日康復(fù)，在該領(lǐng)域疾病的治療中具有很好的推廣價(jià)值。 李衍生等［18］研究了重癥病毒性肺炎患者使用血必凈注射液的臨床療效，將134 例患者分為兩組，其中常規(guī)組患者給予抗病毒藥、人免疫球蛋白治療，聯(lián)合組患者在上述藥物基礎(chǔ)上加用血必凈注射液，結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的臨床有效率顯著高于常規(guī)組，且治療后的免疫球蛋白G、免疫球蛋白M 水平明顯高于常規(guī)組，白細(xì)胞介素2 水平明顯低于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明聯(lián)合血必凈注射液治療可提高臨床療效。 吳會(huì)玲等［19］對(duì)92 例重癥病毒性肺炎患者開展臨床研究，將患者分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組患者給予人免疫球蛋白，治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用血必凈注射液，結(jié)果顯示，治療組患者總有效率顯著高于對(duì)照組，兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血必凈注射液可較好地改善臨床癥狀和炎癥因子水平。 景森［20］對(duì)300 例患者開展研究，分析血必凈注射液與人免疫球蛋白聯(lián)合治療重癥病毒性肺炎的臨床療效，結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用血必凈注射液可顯著提高治療總有效率，臨床療效顯著，并可降低炎癥因子水平。

3 參附注射液

參附注射液的主要成分為紅參、附片，該藥具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫的功效，用于陽(yáng)氣暴脫的厥脫證等，也可用于陽(yáng)虛或氣虛所致的驚悸、怔忡和喘咳等［21］。 現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，參附注射液具有抗休克、抗心力衰竭和對(duì)再灌注損傷具有保護(hù)作用等［22］。

3.1 臨床應(yīng)用要點(diǎn)

參附注射液在臨床上主要用于脫證、心悸及喘證等。 其用于治療脫證由陽(yáng)氣暴脫所致者，癥見猝然昏仆、不知人事，或伴四肢逆冷、息弱、汗出、舌淡苔白和脈微弱；以及感染性、失液性及失血性休克見上述證候者。 其所治療的心悸主要為心陽(yáng)氣虛、心神不安所致，癥見畏寒肢冷、動(dòng)則喘促、心慌不安，或一發(fā)即止，或持續(xù)不絕，舌淡苔白、脈沉細(xì)。 其所治療的喘證主要為心氣不足、陽(yáng)虛欲脫所致，癥見呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不得平臥，口唇發(fā)紺，而成喘脫，舌暗淡，脈細(xì)數(shù)或微弱［23］。

3.2 臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

參附湯具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫的作用，是治療厥證的首選藥。 參附注射液可用于厥脫等危重證，其在治療休克、心力衰竭等急重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。 臨床上聯(lián)合應(yīng)用參附注射液，對(duì)病毒性肺炎具有良好的改善作用，可促進(jìn)患者早日康復(fù)，在該領(lǐng)域疾病的治療中具有很好的推廣價(jià)值。 樊文惠等［24］設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討參附注射液用于心源性休克的療效，治療組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液，結(jié)果顯示，治療組患者的總有效率為83.33%，高于對(duì)照組，用藥過(guò)程中未見皮疹等不良反應(yīng)，表明參附注射液可改善臨床癥狀、降低死亡率，是臨床上治療心源性休克的有效中藥。 梁偉偉［25］通過(guò)回顧性分析方法，將患者分為參附注射液組和對(duì)照組，考察參附注射液對(duì)失血性休克患者凝血功能的影響，結(jié)果表明，該藥能改善相關(guān)患者的凝血功能，糾正機(jī)體凝血功能紊亂。 石瑩等［26］通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討參附注射液對(duì)失血性休克患者的影響，結(jié)果表明，參附注射液可改善失血性休克患者的組織缺氧情況，減少紅細(xì)胞輸注量，且可改善患者凝血功能，減少輸血相關(guān)的并發(fā)癥。 耿小茵等［27］對(duì)60 例充血性心力衰竭患者開展研究，結(jié)果顯示，參附注射液治療組與常規(guī)治療組患者總有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合應(yīng)用參附注射液對(duì)各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)具有明顯的改善作用，且治療過(guò)程中未見明顯的不良反應(yīng)。 肖寧等［28］對(duì)60 例頑固性心力衰竭患者開展臨床觀察，結(jié)果顯示，大劑量參附注射液治療組患者的總有效率為76.67%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；大劑量參附注射液治療組患者相關(guān)治療指標(biāo)明顯改善，且改善程度較對(duì)照組更優(yōu)。 李洪雷［29］對(duì)參附注射液用于心力衰竭進(jìn)行系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示，參附注射液聯(lián)合常規(guī)藥物的治療效果較單純使用常規(guī)藥物治療更佳，總有效率更高。

4 生脈注射液

生脈注射液的主要有效成分為紅參、麥冬和五味子，具有益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫的功效，用于氣陰兩虛所致的脫證、心悸和胸痹，癥見心悸氣短、四肢厥冷、面白汗出和脈微細(xì)，以及休克、心肌梗死等見上述證候者［30-31］。

4.1 臨床應(yīng)用要點(diǎn)

生脈注射液在臨床上主要用于厥脫、心悸和胸痹等。 其用于因氣陰兩虛而致厥脫者，癥見心悸、氣短、面色無(wú)華或面色潮紅、煩躁、口渴、小便短少、四肢厥冷、大汗淋漓、舌紅少苔和脈細(xì)數(shù)或至數(shù)不勻。 其用于心悸因氣陰兩虛而致，癥見心悸、怔忡、胸悶氣短、面色不華或面色潮紅、頭暈、自汗或盜汗、舌紅苔少和脈細(xì)數(shù)或至數(shù)不勻。 其用于胸痹因氣陰兩虛而致，癥見胸悶或心痛陣作、心悸、氣短、頭暈、乏力、失眠、舌偏紅和脈細(xì)或結(jié)代，以及冠心病心絞痛、心肌梗死見上述證候者等。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，生脈注射液具有抗心肌缺血、抗休克、抗心肌損傷和保護(hù)心功能等作用［2］。

4.2 臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

生脈注射液具有益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫的作用，常用于治療氣陰兩虧、脈虛欲脫等急重癥。 生脈注射液療效確切，廣泛用于中西醫(yī)危急重癥的治療。 倪玲美等［32］對(duì)50 例充血性心力衰竭患者開展臨床研究，對(duì)照組患者予以常規(guī)治療，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以生脈注射液，結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率為89.3%，明顯高于對(duì)照組的77.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示生脈注射液具有正性肌力作用，可改善心肌供血，改善心律失常。 李公一［33］對(duì)63例住院心源性休克患者開展臨床研究，治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用生脈注射液，結(jié)果顯示，治療組患者的總有效率為84.3%，對(duì)照組患者的總有效率為54.8%，兩組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明生脈注射液在較短和長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)均能增加心肌收縮力，改善心功能。 何德英等［34］對(duì)35 例慢性心力衰竭患者開展研究，治療組患者加用生脈注射液，結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用生脈注射液可有效改善患者的心功能，包括每搏輸出量、心臟指數(shù)和射血分?jǐn)?shù)等臨床指標(biāo)，可有效降低患者臨床病死率。

5 臨床合理用藥及藥學(xué)監(jiān)護(hù)策略

5.1 監(jiān)護(hù)嚴(yán)格掌握功能主治的情況

臨床使用中藥注射劑的過(guò)程中，必須堅(jiān)持辨證施治，對(duì)癥用藥。 臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解藥物的功能與主治，嚴(yán)格掌握藥品適應(yīng)證。 “辨病”用藥應(yīng)與“辨證”用藥相結(jié)合，既要“辨病”，也要“辨證”。 在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不確切時(shí)，禁止超說(shuō)明書功效主治使用中藥注射劑［35］。

5.2 監(jiān)護(hù)用法、用量及療程

應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的用法、用量給藥，應(yīng)按照推薦劑量應(yīng)用，不得超劑量應(yīng)用。 嚴(yán)格滴注速度管理，應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情及藥物性質(zhì)等調(diào)節(jié)滴注速度。 謹(jǐn)慎選擇溶劑，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書推薦的溶劑，在沒有確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持時(shí)，不得使用藥品說(shuō)明書以外的溶劑。 超療程使用中藥注射劑應(yīng)有依據(jù)，并在病程記錄中有明確記載。

5.3 監(jiān)護(hù)聯(lián)合用藥情況

中藥注射劑一般不得與其他藥品混合使用，與其他注射劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)有一定的間隔時(shí)間，更換藥物時(shí)應(yīng)使用間隔液進(jìn)行沖管［36］。 如確需聯(lián)合其他藥品時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎考慮其他藥物與中藥注射劑的時(shí)間間隔以及藥物相互作用等因素。

5.4 監(jiān)護(hù)患者過(guò)敏史

醫(yī)師、護(hù)士在給患者用藥前需仔細(xì)詢問(wèn)其過(guò)敏史，包括食物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史、過(guò)敏性疾病史或家族過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)權(quán)衡利弊慎用，必要時(shí)應(yīng)先做皮試［37］。 如使用穿心蓮內(nèi)酯類注射劑曾發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的患者應(yīng)禁止使用喜炎平注射液。 過(guò)敏體質(zhì)患者（對(duì)其他藥品或物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的患者）應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，如需用藥，應(yīng)在用藥過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)［38］。

5.5 監(jiān)護(hù)患者不良反應(yīng)

由于中藥注射劑成分復(fù)雜，其中很多成分尚未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的藥理學(xué)、毒理學(xué)評(píng)價(jià)，藥物直接進(jìn)入靜脈，將很容易引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 注射劑在使用過(guò)程中可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在用藥期間密切觀察，特別是開始用藥至用藥30 min，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停用中藥注射劑，立即判定不良事件的性質(zhì)和程度，并適時(shí)采取救治措施。 及時(shí)評(píng)價(jià)患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于藥品說(shuō)明書以外的不良反應(yīng)更應(yīng)關(guān)注、及時(shí)報(bào)告，提高醫(yī)師、護(hù)士對(duì)相關(guān)反應(yīng)的警覺性。 臨床用藥應(yīng)遵循“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不輸液”的原則，盡量避免中藥注射劑的不良反應(yīng)發(fā)生［39］。

5.6 監(jiān)護(hù)特殊人群用藥

特殊人群應(yīng)慎重使用中藥注射劑，如老年、兒童和肝腎功能異常患者等。 首次使用的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎。 長(zhǎng)期使用的患者，每個(gè)療程之間要有一定的時(shí)間間隔［40］。 兒童使用中藥注射劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同年齡階段兒童的生理特點(diǎn)，兼顧有效性和安全性，并根據(jù)兒童年齡和體質(zhì)量選擇相應(yīng)劑量。 妊娠期婦女應(yīng)慎重使用中藥注射劑，應(yīng)選擇對(duì)胎兒無(wú)損害的中藥注射劑。 特殊人群在使用中藥注射液時(shí)，應(yīng)根據(jù)中藥注射劑的治療效果，盡量縮短用藥療程，及時(shí)減量或停藥［41］。