化療相關(guān)性惡心嘔吐的非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

倪 宏，劉 玉，覃惠英*，林葉青

（1.中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東510080；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心）

化療相關(guān)性惡心嘔吐（chemotherapy?induced nausea and vomiting,CINV）指由于化療藥物的使用所產(chǎn)生的惡心及嘔吐，是腫瘤病人化療過程中最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率為60%～80%。隨著阿瑞匹坦、奧氮平等新藥的應(yīng)用及早期預(yù)防和管理理念的推廣，CINV 的發(fā)生狀況已得到較大改善，但仍有約40%的病人的惡心、嘔吐無法得到有效緩解[1]。CINV 可致病人生理痛苦、心理壓抑及社會功能限制，迫使部分病人延期或放棄接受進(jìn)一步治療。頻繁使用抗CINV 藥物所產(chǎn)生的毒性反應(yīng)也會影響病人的生活質(zhì)量和生存率[2?3]。因此，亟須尋求更佳的CINV 緩解方案，以達(dá)到合理用藥、減少藥物毒性、提高緩解率及改善病人舒適度的目標(biāo)。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南推薦以非藥物方法，如針灸、音樂療法、認(rèn)知行為治療等作為藥物輔助干預(yù)手段，以提高CINV 的綜合緩解率，增加病人的舒適度[4]?，F(xiàn)就CINV 的非藥物干預(yù)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為減輕病人化療期間惡心、嘔吐癥狀提供參考依據(jù)。

1 CINV 類型和機(jī)制

CINV 根據(jù)發(fā)生時間分為急性、延遲性和預(yù)期性3類。發(fā)生機(jī)制：①化療藥物24 h 內(nèi)激活外周胃腸道5?羥色胺3（5?HT3）相關(guān)途徑，刺激嘔吐中樞誘發(fā)嘔吐，參與急性CINV 的發(fā)生；②化療藥物、腸道分泌遞質(zhì)或急性CINV 的刺激激活中樞與自然殺傷細(xì)胞?1（NK?1）受體相關(guān)途徑，參與延遲性CINV 的發(fā)生；③由感官或場景直接刺激大腦皮層誘發(fā)嘔吐，參與預(yù)期性CINV 的發(fā)生。急性CINV 在給藥后數(shù)分鐘即可發(fā)生，5～6 h到達(dá)高峰，最長可持續(xù)24 h；延遲性CINV 在給藥24 h后發(fā)生，與順鉑為代表的高致吐化療藥物使用有關(guān)；預(yù)期性CINV 則是一類與心理因素相關(guān)的條件反射，見于多次化療病人，常規(guī)止吐治療效果欠佳[5]。延遲性CINV 發(fā)生時間遲滯，化療病人常處于居家療養(yǎng)階段，缺乏醫(yī)護(hù)人員的觀察與看護(hù)；預(yù)期性CINV 藥物緩解率有限，這兩類CINV 應(yīng)引起護(hù)理人員的關(guān)注。

2 非藥物干預(yù)措施

2.1 中醫(yī)治療

2.1.1 針灸 針灸作為中醫(yī)外治的代表方法，可通過協(xié)調(diào)機(jī)體的神經(jīng)、體液系統(tǒng)緩解CINV 癥狀。具體機(jī)制：通過針灸降低外周循環(huán)5?HT3含量，影響胃腸道動力與內(nèi)臟感覺；作用于腦腸軸，影響腦腸肽分泌；增加胃腸道血流、修復(fù)黏膜損傷，提升胃腸道黏膜屏障功能[6]。目前，除了傳統(tǒng)的針刺治療外，隔姜灸、艾炷灸、隔鹽灸、麥粒灸、雷火灸、電針、電熱針等多樣針灸治療形式也被用于CINV 的防治中。徐璐等[3]研究發(fā)現(xiàn)，隔姜灸與經(jīng)典止吐藥物5?HT3受體拮抗劑可達(dá)到相近的CINV 臨床緩解率。此外，對比單一藥物治療，聯(lián)合針灸治療能在顯著減輕CINV 癥狀的同時，不增加腹瀉、發(fā)熱或變態(tài)反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生率[7]。研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，雖然不同時間窗內(nèi)針灸治療的效果相當(dāng)，但化療間歇期內(nèi)病人的接受度及滿意度更高[8]，可為臨床針灸治療的實施時機(jī)選擇提供循證依據(jù)。針灸在CINV 癥狀緩解研究中的應(yīng)用形式多樣、效果確切，具有副作用小、價格低廉等優(yōu)點，在CINV 癥狀管理中具有較好的應(yīng)用前景。

2.1.2 穴位按壓 穴位按壓是基于經(jīng)絡(luò)學(xué)理論，通過刺激局部或全身的穴位，疏通全身經(jīng)絡(luò)，以達(dá)到健脾胃、調(diào)氣血、疏經(jīng)絡(luò)的目的，可減輕惡心、嘔吐癥狀，提高緩解率[9]。臨床化療病人穴位按壓常取內(nèi)關(guān)、合谷、神闕、足三里、中脘等穴位，根據(jù)按壓部位分為局部按壓和全身按壓，以局部按壓在臨床應(yīng)用較廣泛。局部按壓以耳穴按壓為代表。相關(guān)研究顯示，自主式耳穴按壓能夠顯著改善兒童腫瘤病人CINV 癥狀，提高其生活質(zhì)量[10]。Sturgeon 等[11]在乳腺癌病人中開展全身穴位按壓，發(fā)現(xiàn)其不僅有助于緩解CINV 癥狀，亦可改善病人的睡眠質(zhì)量。整體而言，穴位按壓無創(chuàng)、簡單易行，適用于精神狀態(tài)良好且可積極配合的病人。目前研究集中于整體療效探討，尚缺乏對按壓手法選擇、不同穴位間應(yīng)用效果差異的循證數(shù)據(jù)。因此，穴位按壓在CINV 中的應(yīng)用有待進(jìn)一步臨床探究。

2.2 飲食干預(yù) 有學(xué)者認(rèn)為，化療相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)與飲食結(jié)構(gòu)及特殊食物的攝入有關(guān)，對于CINV 病人而言，糾正飲食習(xí)慣較單純規(guī)避特定飲食發(fā)揮著更重要的作用[12]?？傮w而言，CINV 病人的飲食干預(yù)主要包括改變飲食習(xí)慣、進(jìn)食規(guī)律及食物選擇，一方面通過增加均衡飲食攝入比例幫助病人獲取滿足生理活動所需的營養(yǎng)物質(zhì)；另一方面通過食物中的有效成分保護(hù)胃腸道黏膜，提高病人的免疫力，從而使腫瘤病人短期甚至長期獲益[13]。有助于緩解CINV 癥狀的飲食習(xí)慣主要包括減慢進(jìn)食速度、減少過于辛辣刺激的食物攝取、避免在進(jìn)食時飲水、在感到饑餓前進(jìn)食、保持食物和用餐環(huán)境無異味等。國內(nèi)學(xué)者陳先玲等[14]探究了以化療時間為界的“前三后二”兩餐制進(jìn)食規(guī)律對CINV 的影響，結(jié)果提示兩餐制進(jìn)食可減少胃部機(jī)械性擴(kuò)張，減輕CINV 嚴(yán)重程度。值得注意的是，改變進(jìn)食規(guī)律、減少進(jìn)食次數(shù)并不意味著拒絕進(jìn)食，拒絕進(jìn)食不利于CINV 癥狀控制，甚至可使CINV 發(fā)生率提高6.8 倍[15]。因此，臨床護(hù)理人員可根據(jù)化療不同階段的健康需求制定健脾開胃的飲食表，為病人化療期間選擇食物提供參考，促進(jìn)病人足量進(jìn)食[16]。現(xiàn)有研究還認(rèn)為，口服生姜片，飲用薄荷茶、橙汁或葡萄汁等也可減輕CINV 不適癥狀。臨床病人治療期間的飲食問題往往是病人，特別是照顧者關(guān)注的重點之一，護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合最新循證證據(jù)及臨床經(jīng)驗，綜合病人及照顧者需求進(jìn)行個體化指導(dǎo)，鼓勵病人及家屬改善飲食，主動參與CINV 的癥狀管理。

2.3 運(yùn)動訓(xùn)練 NCCN 癌癥幸存者指南[17]認(rèn)為，個體活動水平在腫瘤的診斷、治療和預(yù)后判斷中具有指導(dǎo)意義。指南提出，腫瘤病人應(yīng)從診斷開始，根據(jù)身體功能保持規(guī)律運(yùn)動，以減緩或消除腫瘤的病癥和治療相關(guān)副作用，包括CINV。腫瘤病人的主要運(yùn)動形式包括散步、快走、瑜伽、氣功和太極等。目前，瑜伽訓(xùn)練在CINV 管理中得到了較多應(yīng)用。瑜伽起源于印度，意為聯(lián)合，通過身心靈的結(jié)合達(dá)到促進(jìn)個體健康的作用。一項針對亞洲人群的研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)止吐方案比較，增加瑜伽鍛煉可以有效減少CINV 的發(fā)生，幫助病人提升生活質(zhì)量[18]。然而，也有學(xué)者認(rèn)為目前的研究僅能初步證明瑜伽對于癥狀管理的益處，對于CINV 的控制效果仍無明確結(jié)論[19]。因此，雖然指南明確指出運(yùn)動的必要性，但目前CINV 非藥物干預(yù)中開展的訓(xùn)練較少且形式有限，后續(xù)研究可繼續(xù)探討新型運(yùn)動方式或運(yùn)動管理模式，以期改善CINV 癥狀。

2.4 芳香療法 指從芳香植物中提取有效成分，制成伴有芳香氣味的制劑，通過梳理氣機(jī)、化濕和胃來緩解胃腸道不適癥狀[20]。常用芳香植物有迷迭香、佛手柑、薄荷、生姜、檸檬等，芳香制劑可因提取物濃度及制備條件的不同而產(chǎn)生療效上的差異[21]。為精簡實施流程，減少客觀條件對于芳香療法的影響，同時為后續(xù)的推廣應(yīng)用提供更多可能性，有研究者直接使用鮮榨檸檬汁替代精油進(jìn)行芳香治療，結(jié)果表明直接應(yīng)用芳香植物亦可減輕惡心、嘔吐癥狀，改善不良情緒[22]。但也有學(xué)者提出，芳香療法雖能改善化療期病人的生活質(zhì)量，但其對CINV 總體緩解效果有限[23]。綜上所述，目前芳香療法的應(yīng)用效果仍存在爭議，但由于其實施成本低、無副作用且具有提升病人主觀感受的優(yōu)勢，仍可鼓勵作為輔助方法進(jìn)行臨床應(yīng)用并進(jìn)一步探討其效果。

2.5 音樂療法 音樂療法依托于心理治療的理論和方法，利用音樂元素影響機(jī)體的生理和心理狀態(tài)，對治療起輔助作用[24]。目前，臨床針對CINV 音樂療法的實施尚無統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的方案，相關(guān)研究集中在實施對象、音樂種類、干預(yù)時間等因素的探討。研究發(fā)現(xiàn)，以腫瘤患兒喜好作為選曲標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行30 min 以上的音樂干預(yù)可使CINV 總體緩解率提高20%[25]。也有研究預(yù)設(shè)曲庫，結(jié)合個人喜好通過限定曲庫選曲以分時段播放的形式對肺癌病人開展音樂療法，結(jié)果顯示音樂療法可減輕化療后胃腸道不適癥狀、緩解不良情緒[24]。音樂療法對于CINV 的干預(yù)效果明顯，但目前在CINV 應(yīng)用中對于不同類型CINV 的適用效果尚無定論。由于音樂療法受干預(yù)對象的文化背景、性格特征以及其對于音樂的鑒賞能力等因素影響，在實施過程中應(yīng)對干預(yù)方案進(jìn)行彈性設(shè)計，以供病人個性化使用。

2.6 放松訓(xùn)練 放松訓(xùn)練多指漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，是通過漸進(jìn)、有序地收縮和舒張肌群達(dá)到全身心放松，從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性和嘔吐中樞敏感性、減少兒茶酚胺分泌[26]。目前，國內(nèi)放松訓(xùn)練已形成一套較為完善的指導(dǎo)流程，由中華醫(yī)學(xué)會音像出版社出版的漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練教程，以音頻為載體，不受時間、地域的限制，已有較廣泛的臨床應(yīng)用[27]。羅丹等[26]利用該音頻，分別于住院化療前、化療后及出院后協(xié)助病人進(jìn)行放松訓(xùn)練，結(jié)果提示放松訓(xùn)練對延遲性CINV 有較好的緩解效果。放松訓(xùn)練應(yīng)用成熟，由音頻作為載體指導(dǎo)訓(xùn)練，不受時間、場地、空間的限制，具有低成本、易學(xué)習(xí)的特性。

2.7 認(rèn)知行為治療 認(rèn)知行為治療是一種綜合干預(yù)方式，通過改變個體對事件或環(huán)境的認(rèn)知與判斷，消除病人的恐懼感、糾正不良行為達(dá)到治療目的，多用于預(yù)期性CINV 的癥狀干預(yù)[28]。常用的認(rèn)知行為治療包括意向引導(dǎo)、催眠以及系統(tǒng)脫敏。意向引導(dǎo)依托于想象力，幫助病人構(gòu)建和體驗特定的情景或模擬經(jīng)歷的現(xiàn)實刺激，以加強(qiáng)個體對于特定情景及自身的把控力。Karagozoglu 等[29]研究證實，認(rèn)知行為治療對預(yù)期性惡心嘔吐有積極作用。催眠則以調(diào)節(jié)個體的反應(yīng)預(yù)期，降低病人對于CINV癥狀的負(fù)面判斷發(fā)揮作用。Marchioro等[30]發(fā)現(xiàn)，催眠對預(yù)期性CINV 的控制效果持續(xù)且穩(wěn)定，可有效改善惡心、嘔吐癥狀。王云等[31]利用系統(tǒng)脫敏，通過不斷誘發(fā)CINV 刺激并給予緩解措施，消除病人對于化療的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到減輕預(yù)期性CINV 癥狀的作用。研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法與其他心理治療方法（如放松訓(xùn)練）聯(lián)合使用，可提高CINV 的緩解率[32]。雖然認(rèn)知行為治療可從根源上緩解預(yù)期性CINV，但其實施過程對環(huán)境、人員要求高，不適用于大范圍、單次受眾較廣的干預(yù)，且其適用性有待進(jìn)一步探究。

2.8 綜合管理策略

2.8.1 優(yōu)化護(hù)理管理 優(yōu)化管理模式是解決臨床實際問題的另一個重要策略，與治療和護(hù)理方式的改進(jìn)具有協(xié)同、互補(bǔ)和呼應(yīng)的關(guān)系。護(hù)理人員作為化療病人住院期間的主要照顧者和院外延續(xù)護(hù)理的實施者，承擔(dān)著觀察、評估和管理化療藥物不良反應(yīng)的重要職責(zé)，在CINV 的預(yù)防和管理中起關(guān)鍵作用[33]。然而調(diào)查顯示，護(hù)理人員在對CINV 的認(rèn)知及其管理中面臨知識缺乏、教育需求不被滿足以及標(biāo)準(zhǔn)化評估工具利用度低等問題[34]。為改善目前的不利處境、加強(qiáng)監(jiān)測，相關(guān)人員就CINV 的護(hù)理管理進(jìn)行了相應(yīng)探究，包括MDT 團(tuán)隊管理、品管圈管理以及結(jié)構(gòu)化電話隨訪的延續(xù)性管理等。李金花等[35]通過建立院內(nèi)多學(xué)科MDT 協(xié)作團(tuán)隊，聯(lián)合醫(yī)生、藥師全程監(jiān)管病人住院期間的CINV 癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MDT 團(tuán)隊管理有助于緩解惡心嘔吐癥狀，提高化療依從性；湯宇等[36]將品管圈應(yīng)用到CINV 管理中，通過集思廣益共同探討護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施，達(dá)到降低CINV 發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度的目的；Underhill 等[37]將結(jié)構(gòu)化電話隨訪的延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于居家期間CINV 的癥狀管理，達(dá)到了準(zhǔn)確記錄、優(yōu)化CINV 干預(yù)的目的。綜上所述，在針對CINV管理中，可考慮優(yōu)化醫(yī)院或科室的管理策略，加強(qiáng)癥狀管理，但需結(jié)合臨床實際工作的現(xiàn)存問題進(jìn)行特異性選擇。

2.8.2 智慧護(hù)理 智慧護(hù)理指依靠大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)、云計算等技術(shù)推動護(hù)理信息系統(tǒng)建設(shè)，聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)和家庭，提供多層次、多樣化的護(hù)理服務(wù)，以達(dá)到優(yōu)化護(hù)理流程、提高護(hù)理工作質(zhì)量的目的[38]。目前，智慧護(hù)理在CINV 管理中已得到初步應(yīng)用，包括多維癥狀監(jiān)測平臺和自動化管理系統(tǒng)等。在顧玲俐等[39]的研究中，其以需求為導(dǎo)向，構(gòu)建了醫(yī)護(hù)患一體化的CINV 癥狀監(jiān)測記錄平臺，醫(yī)護(hù)人員通過平臺記錄的個人信息、健康教育、癥狀記錄等多維信息進(jìn)行針對性干預(yù)，達(dá)到緩解病人CINV 的目的。除以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)的管理平臺外，新型智能自動化管理系統(tǒng)也被投入使用。在王磊[40]研究的智能系統(tǒng)研究中，以病人上傳的CINV癥狀信息為依據(jù)，自動匹配終端數(shù)據(jù)，根據(jù)現(xiàn)有指南做出判斷與決策，制定個性化生成行動方案，再通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳輸給病人，顯著改善病人延遲性CINV 的癥狀控制?？梢?，在智慧護(hù)理大環(huán)境下，護(hù)理人員可扮演平臺主導(dǎo)者或參與者角色，直接或間接進(jìn)行CINV 癥狀控制。然而，智慧護(hù)理依靠新技術(shù)，并受限于技術(shù)的發(fā)展，其搭建的平臺雖可便捷服務(wù)于臨床工作者，但又會帶來諸如數(shù)據(jù)管理、信息安全保障等一系列問題，在給CINV 癥狀管理帶來新的機(jī)遇的同時帶來相應(yīng)挑戰(zhàn)?？傮w來說，智慧護(hù)理目前在臨床工作中的應(yīng)用開展較少，但隨著互聯(lián)網(wǎng)+、人工智能（AI）、云數(shù)據(jù)等迅速發(fā)展，其在臨床應(yīng)用也將成為一種發(fā)展方向，上述問題有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善與創(chuàng)新。

3 小結(jié)

CINV 非藥物干預(yù)作為一種藥物輔助手段，效果確切，可提高惡心、嘔吐癥狀的緩解率，改善病人的主觀體驗。其中，中醫(yī)治療、飲食干預(yù)、音樂療法、放松訓(xùn)練等為代表的非藥物干預(yù)措施發(fā)展成熟、可實施性強(qiáng)，具有較好的臨床應(yīng)用前景。整體來說，由于非藥物干預(yù)措施種類繁多、干預(yù)設(shè)計各不相同，對于具體實施流程缺乏統(tǒng)一規(guī)范。因此，臨床實施非藥物干預(yù)措施時，應(yīng)結(jié)合實施者、病人、客觀條件等因素進(jìn)行抉擇，結(jié)合護(hù)理管理優(yōu)化策略，引進(jìn)高新技術(shù)，實現(xiàn)CINV 癥狀的全程管控。目前，相關(guān)研究多以單個或單類干預(yù)措施作為切入點，后續(xù)研究者可聯(lián)合多種干預(yù)手段或進(jìn)行措施間的效果比較，以期為臨床選擇提供新的依據(jù)。