老年癡呆非藥物治療研究進展

農(nóng)青芳，陳國英，謝 興，柳書儀，李先鋒，潘曉艷

（南寧市第一人民醫(yī)院，廣西530022）

老年癡呆又稱阿爾茨海默?。ˋD），是以獲得性認知功能損害為核心，導致病人日常生活、社會交往和工作能力明顯減退的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]。認知功能障礙是老年癡呆的主要特征[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，2016 年全世界有4 750 萬名癡呆病人，預測到2030 年，癡呆病人總數(shù)將達到7 560 萬，2050 年將達到1.355 億[3]。隨著人口老齡化的發(fā)展，疾病負擔加重，需要動員社會力量應對人口結(jié)構(gòu)變化帶來的疾病負擔，包括流行病學負擔、經(jīng)濟負擔和社會負擔。其社會成本幾乎等同于癌癥、心臟病和腦卒中3 種疾病的社會成本之和[4]。老年癡呆不但嚴重影響病人的生活質(zhì)量，而且給照護者及社會帶來沉重的負擔。目前，尚無有效的治療藥物[5]。近年來，非藥物干預成為該領域的研究熱點。現(xiàn)對國內(nèi)外非藥物性干預在老年癡呆中的應用進行綜述，旨在為我國老年癡呆病人的治療提供借鑒。

1 非藥物治療概述

癡呆被認為是無特效治療藥物的疾病，藥物治療費用高、療程長，給病人家庭及社會帶來沉重的負擔。非藥物治療主要目的是改善病人的認知功能，抑制和逆轉(zhuǎn)早期部分關鍵性病理過程，延緩癡呆進展，提高病人的日常生活能力，改善其生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。美國精神病學協(xié)會（American Psychiatric Association，APA）[6]將癡呆的非藥物治療分為認知導向治療、行為導向治療、感覺導向治療、情感導向治療四大類。目前，國內(nèi)外均有較多學者開展癡呆病人的非藥物治療研究[7?10]。國內(nèi)開展的非藥物療法主要包括認知訓練、音樂療法、懷舊療法、游戲療法等。合適的非藥物替代療法可有效管理癡呆病人的行為問題，改善其認知和情緒狀態(tài)，最終提高病人的生活質(zhì)量[11]。

2 非藥物治療方法

2.1 虛擬現(xiàn)實技術 虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）技術是基于計算機技術，綜合利用人機接口技術、數(shù)據(jù)庫設計、控制科學與工程技術、應用心理學、動物行為學等多種學科知識創(chuàng)造的一種模擬真實的三維環(huán)境，為用戶提供一種“身臨其境”的沉浸式的綜合性科學技術[12]。VR 技術的特點：①沉浸，是VR 技術的核心，利用計算機產(chǎn)生的三維虛擬環(huán)境,使用者投入到虛擬環(huán)境中，有一種身臨其境的感覺；②交互，使用者在虛擬場景中利用傳感設備與虛擬對象互動，感覺像在真實世界一樣；③構(gòu)想，設計者發(fā)揮其創(chuàng)造性設計，拓寬人類認知范圍，獲取新知識，從而提高感性與理性認識；④多感知性，計算機技術擁有很多感知方式，如聽覺、觸覺、嗅覺；⑤自主性，是指虛擬環(huán)境中物體依據(jù)物理定律動作的程度，如當感受到力的推動時，物體會向力的方向移動或翻倒，或從桌面滾落到地面等[13]。隨著技術的進步，VR 的使用變得更加普遍，并在某些醫(yī)學領域[14]中找到了研究方向，如進行認知康復訓練[15]。認知能力下降的病人可通過準自然主義、現(xiàn)實刺激以多感官方式實現(xiàn)VR 技術的實施[16?19]。認知能力下降的病人在使用VR 進行刺激和放松時會減輕壓力[16]。Kim 等[20]研究表明，VR 干預可以對患有認知障礙的病人各種臨床結(jié)果產(chǎn)生積極影響。VR 干預通過刺激病人的大腦來改善認知功能和其他功能[16,21]。Coyle等[22]研究表明，VR 干預可以適度改善認知障礙參與者的認知功能。Doniger 等[23]對患有阿爾茨海默病家族史的中年人進行VR 認知運動訓練，每次45 min，每周2 次，持續(xù)12 周，增加了病人的認知功能。路芳等[24]研究表明，下肢康復機器人聯(lián)合虛擬現(xiàn)實技術能有效改善腦卒中病人的平衡能力、下肢運動功能、腦卒中后運動功能和步行能力。目前，VR 技術對癡呆病人影響的研究在國內(nèi)尚處于起步階段，仍需進一步的研究和實踐。

2.2 認知刺激療法（cognitive stimulation therapy,CST）Woods 等[25?26]將CST 定 義 為:在 社 會 性 的 環(huán) 境 中，以小組形式開展一系列刺激思維、注意力和記憶的有趣活動，從而改善病人認知和社會功能的綜合性心理社會干預方法。以Spector 等[27]提出的癡呆生理、心理、社會模型為基礎，CST 主要針對心理、社會因素中的可改變因素，包括心理刺激、對生活事件的應對方式、情緒、社會和個人心理、環(huán)境等，進行認知干預、行為干預、社會干預、多感官刺激等，為癡呆病人提供促進或維持整體認知功能的心理刺激、良好的學習環(huán)境，且強調(diào)個人心理和社會心理的發(fā)展等。Spector 等[28?29]將現(xiàn)實定向(reality orien?tation，RO)懷舊治療(reminiscence herapy，RT)、驗證療法(validation therapy，VT)等進行系統(tǒng)評估，把有用的成分提取出來結(jié)合到CST 的設計中，創(chuàng)建CST，并通過預實驗對CST 進行調(diào)整和改良，CST 通常包括14 次小組課程，每周2 次，每次約45 min。每次課程前10 min 以熱身活動開始，如傳球游戲、唱歌等,并使用“現(xiàn)實定位板”注明小組名稱、時間等以展示定向信息，然后進行相應的趣味性主題活動，如軀體游戲、聲音、童年回憶、食物、實事新聞、著名人物的臉和風景、詞語關聯(lián)、物品使用、物品分類、定向、錢的使用、數(shù)字游戲、文字游戲、團隊游戲等，最后是10 min 的結(jié)束活動。李博等[30]研究顯示，CST 對改善輕中度老年癡呆病人認知功能和生活質(zhì)量的積極作用已經(jīng)得到證實，而且CST 結(jié)合藥物治療能產(chǎn)生更好的效果。楊嘉敏[31]研究結(jié)果顯示：①認知刺激療法能夠改善輕中度AD 病人的認知功能，尤其體現(xiàn)在定向力、回憶能力、語言能力維度上，同時對病人的生活質(zhì)量也有改善作用。②認知刺激療法對病人的記憶力、注意力和計算力、日常生活活動能力的效果還有待于進一步研究。③認知刺激療法對提高輕中度AD 病人的認知功能及生活質(zhì)量效應可以在干預結(jié)束后至少維持1個月。羅玉茹等[32]Meta 分析結(jié)果顯示，CST 能夠提升AD 病人的認知功能、日常生活能力及生活質(zhì)量；但對抑郁情緒的治療效果還有待進一步研究。王瑋荻[33]綜述顯示，標準CST 對于改善輕中度癡呆病人認知及生活質(zhì)量的效果已比較明確，且具有較好的成本效益。

2.3 多感官刺激療法（multisensory stimulaion,MSS）MSS 是以燈光效果、真實觸感、冥想音樂和令人放松的香氣為媒介，為病人提供以視覺、聽覺、觸覺、味覺和嗅覺為主的感官刺激的治療方法[34]。MSS 在癡呆病人中的應用主要是通過調(diào)控輸出的刺激數(shù)量和強度來滿足個體的需要，使癡呆病人感官刺激活動和感官平靜活動達到平衡[35]，進而改善癡呆病人的行為、機能和社會功能，臨床研究將其稱為多感官環(huán)境刺激療法(MSSE)。作為非藥物療法的一種，MSS 已經(jīng)被國外很多學者應用于老年癡呆病人的臨床實踐和研究中。葛高琪等[36]研究顯示，MSS 可促使癡呆病人產(chǎn)生積極行為，減少不良情緒；鼓勵病人主動溝通，促進病人與照顧者間的人際互動；改善病人的認知狀態(tài)，提高病人對其所處環(huán)境的注意力。目前，我國尚未規(guī)范開展MSSE 治療老年癡呆的大樣本研究，其在我國老年癡呆病人中的有效性有待進一步驗證。

2.4 音樂療法 音樂療法以其簡單、經(jīng)濟、安全、有效的特點，備受國內(nèi)外醫(yī)護人員的關注和青睞，包括單純音樂療法、音樂物理療法等。單純音樂療法分為被動式音樂治療、主動式音樂治療。被動式音樂治療讓病人聆聽事先錄制好的音樂或現(xiàn)場演奏的音樂，從而引起病人生理、心理、認知、精神、情緒等方面的改變，進而達到治療和康復目的。主動式音樂治療包括再創(chuàng)造式、創(chuàng)作式、即興式3 種音樂療法。張瑜[37]研究表明，主動式音樂治療可以給予病人心靈慰藉；改善老年病人的情緒、記憶力、睡眠質(zhì)量；有效調(diào)節(jié)病人體內(nèi)的性激素含量。杜玉巧等[38]研究表明，集體音樂干預可使病人激越行為發(fā)生頻率下降，認知功能得到改善，自我生活能力得到提高。張婷婷[39]采用個體治療和團體治療相結(jié)合的方法，個案的言語障礙有不同程度的改善，且團體治療也產(chǎn)生了一定的效果，有效促進了病人的社會化能力、交流能力以及人際關系的發(fā)展。韓僑等[40]通過Meta 分析得出，3 個月以上的音樂療法能夠降低老年癡呆病人激越行為，改善其生活質(zhì)量。劉麗純等[41]研究表明，音樂治療可改善老年癡呆癥病人的認知能力和抑郁情緒。綜上所述，音樂治療在改善老年癡呆癥病人的神經(jīng)、精神癥狀方面（如激越行為、焦慮、抑郁情緒）有正向效果，在改善認知功能、言語障礙方面也有療效。

2.5 懷舊療法 美國的護理措施分類系統(tǒng)（nursing intervention classification，NIC）將懷舊療法定義為：通過對過去事件、情感及想法的回顧，幫助人們增加幸福感，提高生活質(zhì)量及對現(xiàn)有環(huán)境的適應能力［42］。懷舊療法主要是在安全、舒適的環(huán)境中，運用老照片、音樂、食物及過去家用的或其他熟悉的物件作為記憶觸發(fā)，喚起參與者的往事記憶并鼓勵其分享、討論個人生活經(jīng)歷。目前，國內(nèi)外越來越多的研究探討懷舊療法用于老年癡呆人群的效果。金玉蓮等［43］研究表明，懷舊支持療法能有效降低老年癡呆病人的環(huán)境及心理壓力，改善病人社會交流與活動，提高病人的生活質(zhì)量。林琳等［44］研究表明，懷舊療法可改善AD 病人的認知功能狀態(tài)和情緒狀態(tài)，提高病人的日常生活能力，改善生活質(zhì)量。劉艷存等〔45?46〕Meta 分析結(jié)果顯示，懷舊療法可以改善AD 病人的認知功能和抑郁情緒。白璐等［47］總結(jié)多項研究證實，懷舊療法能改善癡呆病人的認知功能，緩解其抑郁、焦慮情緒，提升主觀幸福度，減少行為和精神癥狀(BPSD)等，但是多數(shù)實驗樣本量不大，干預時間在3 個月左右，多以量表的形式來評估療效，且對認知、情緒和BPSD 改善的原因涉及不多。陶榮等［48］研究表明，懷舊護理療法可提高老年癡呆病人生活質(zhì)量，改善其認知功能。懷舊療法的研究存在一定的不足，各方面效果改善多為短期效果而非長期改變，且目前的研究證據(jù)級別均不高。故應將懷舊療法作為一項持續(xù)的干預方法，以維持干預的作用，未來的研究應該選擇更高質(zhì)量的試驗納入。

2.6 機器寵物療法 寵物如今已經(jīng)不單純是人們生活中的陪伴，更多時候?qū)櫸镞€是治愈者。寵物陪伴減少了人們的憂郁和焦慮，降低了孤獨感，改變了不良情緒，甚至還能降低血壓，有效改善癡呆病人的健康狀況［49?50］，在老年癡呆癥治療領域受到了越來越多的關注。機器寵物和真實動物不同，不會出現(xiàn)攻擊人類、驚嚇人類的情況，同時具有可編程拓展的特點。這一特征有助于醫(yī)學研究和個性化服務。冷敏敏等[51]在其綜述中提到，寵物機器人對老年癡呆病人進行干預的方式包括一對一個體干預和團體（5 例老年癡呆病人）干預。寵物機器人在癡呆病人護理中的應用效果如下：①癡呆病人多伴有消極情緒，與機器海豹、機器貓互動能促進病人的情感表達，增進心理健康。②癡呆病人由于腦功能的退化，使其溝通、社會交往等互動能力減弱，機器海豹、機器狗、機器貓可以增加癡呆病人的社會互動等積極行為。③機器海豹、機器貓干預可以減少癡呆病人的異常行為和精神類藥物的使用。④機器海豹的干預對癡呆病人的生活質(zhì)量有益。但寵物機器人干預對改變認知功能效果不明顯，可能與癡呆病人的認知損害不可逆有關。另外，護理人員對寵物機器人應用于癡呆照護領域的觀點和態(tài)度對該非藥物干預措施的實踐和發(fā)展具有重要意義。寵物機器人使用中也存在個體差異、返修費用昂貴等問題，可以作為一種補充干預方式來提高癡呆病人的整體健康水平，但仍需要進行進一步的研究。

2.7 創(chuàng)造性故事療法 創(chuàng)造性故事療法是1996 年由Anne 針對失智癥老年人提出的。Anne 認為，所有人包括失智癥病人都具有創(chuàng)造力，創(chuàng)造力能產(chǎn)生新的思想，并用新的方式為世界帶來有價值的事物［52］。創(chuàng)造性故事療法是由社會工作者利用圖片、多媒體等形式，通過開放式的提問激發(fā)失智老人的創(chuàng)造力和想象力，并通過老人們的合作與分享共同創(chuàng)造出一個故事的活動，旨在增強失智老人的溝通和表達能力，改善與照顧者的關系，提高生活質(zhì)量[53]。顏曉[54]研究表明，創(chuàng)造性故事療法使中度失智癥老人的溝通能力得到提高，認知功能得到改善。同時改善了失智老人與照顧者之間的關系，促進失智老人的社交與溝通表達能力的提高。李紅等[55?57]對創(chuàng)造性故事療法的多重研究表明，創(chuàng)造性故事療法可以激發(fā)老年癡呆病人的創(chuàng)造力，提高溝通能力，維持認知功能，特別是語言能力得到較好的提高，進而提高其生活質(zhì)量。

2.8 舞蹈治療 舞蹈是指有音樂伴奏，有節(jié)奏的動作為主要表現(xiàn)手段的藝術形式。舞蹈作為一種護理干預方法，可以促進病人的理解能力和社會交往能力的發(fā)展［58］，可以有效改善老年癡呆癥病人的交流能力，提高病人的行動能力［59］。在楊茜等[60]的Meta 分析研究中，舞蹈干預療法在生理?身體、感官、情緒和社會聯(lián)系4 個方面對老年癡呆癥病人產(chǎn)生了明顯的效果。①生理?身體方面：老年癡呆癥的表現(xiàn)之一是行動障礙，部分病人的活動要借助于輪椅等輔助設施，表現(xiàn)為久坐不動、身體平衡力差、易跌倒等，影響其自主生活能力，常常依靠他人的照顧。舞蹈干預療法可以達到讓老年癡呆癥病人運動的目的，加強身體的平衡能力和穩(wěn)定性。通過對接地療法［60］和薩爾薩舞［61］的研究，認為舞蹈是提高老年癡呆癥病人生理?身體機能的有效方法。②感官方面：老年癡呆癥病人很多表現(xiàn)為認知障礙、語言障礙、記憶功能受損等。舞蹈可以表現(xiàn)一個人對其身體的控制能力，達到身體和自我意識的協(xié)調(diào)。同時通過身體語言、面部表情等非語言形式達到與他人溝通的目的。舞蹈還可以激發(fā)病人的記憶能力，喚醒陳舊的、已有的記憶。③情緒方面：老年癡呆癥病人往往因為身體機能、認知功能等逐漸下降，表現(xiàn)出焦慮和抑郁的情緒體驗，遭遇孤獨、絕望、與社會隔離的狀況。通過采取有表現(xiàn)力和互動的舞蹈形式，有助于激活病人的運動能力，開放自己的情感，恢復自信心，產(chǎn)生積極的情緒體驗。④社會聯(lián)系方面：老年癡呆癥病人常常因為疾病，缺乏自信，存在不同程度的交流障礙，將自己與社會隔離。通過舞蹈干預療法可提高病人與病人、病人與治療師、病人與照料者等語言和非語言的溝通能力，促進群體參與者間的相互作用。舞蹈干預療法是一種具有科學性和創(chuàng)造性的行為心理治療方法，是治療老年癡呆癥的有效干預手段，可以作為非藥物性的、輔助醫(yī)學治療的一種康復手段。但仍存在諸多不足，如研究尚處于發(fā)展的階段，缺乏系統(tǒng)的實證研究，未對老年癡呆癥者的患病程度進行區(qū)分，缺乏量性研究的信度和效度等。

2.9 園藝療法 園藝治療是一種把種植、修剪植物，干花制作、插花、果實料理，以及治療性的園景設計等系統(tǒng)安排的園藝活動，作為治療和康復計劃的媒介與工具，在人的身體、認知、社會交往、精神和情緒等方面獲得正向療效的過程[62]。作為非藥物性治療方法的園藝療法己在多種精神疾病、創(chuàng)傷復健、安養(yǎng)照護和健康管理層面顯現(xiàn)正向功效［63］。遺忘型輕度認知障礙（amnestic mild cognitive impairment，AMCI）是阿爾茨海默病發(fā)病的前期表現(xiàn)，是最常見的認知障礙類型，最突出的表現(xiàn)為記憶力減退、理解和處理日常生活事務能力下降、效率降低，提升遺忘型輕度認知障礙長者的記憶能力能夠有效延緩阿爾茨海默病的并發(fā)，減輕病癥負擔。在園藝療法介入認知障礙的相關研究中，安然［64］研究證實，園藝療法感官刺激對遺忘型輕度認知障礙長者的身體、特別是記憶減退癥狀、心理、社交、認知和靈性層面均有療效。年長者的生活質(zhì)量顯著提高，處理日常生活事務的行為能力得到提升。

2.10 桌面游戲 桌面游戲歷史悠久，相較于其他療法，桌面游戲成本低廉，幾乎無場地要求，而且更具趣味性，入門簡單，受眾廣泛，臥病在床的病人也可以參與其中。通過病人間益智性對抗競爭，可以增強病人積極的自我意識，改善其認知狀況、情感狀況和日常生活表現(xiàn)，從而降低一些精神癥狀如幻聽、焦慮、抑郁的頻率和嚴重程度。在游戲方法的選擇方面，同樣具有多樣性，如拼圖、畫畫、填字、象棋、套圈、翻花繩等多種方式可供主辦者和病人選擇，緩解了病人因為單一活動出現(xiàn)煩躁退縮行為的可能性。研究發(fā)現(xiàn)，游戲療法能有效改善輕度老年癡呆病人的認知功能，延緩病情進展，促進心理健康，提高病人的主觀幸福感。陳盼盼［65］通過對16 例老年癡呆癥老人進行的配對比較研究得出以下結(jié)論：桌面游戲小組工作對老年癡呆病人的認知功能、行為癥狀和神經(jīng)、精神癥狀都有一定程度的改善，尤其是神經(jīng)、精神癥狀。

3 小結(jié)

近年來，老年癡呆非藥物治療成為主要治療手段，同時變得多樣化，電子信息化手段逐漸成為熱點。目前，我國的老年癡呆護理尚處于初級階段，無論從臨床實踐方面，還是護理研究方面與發(fā)達國家相比還存在差距。結(jié)合國情分析非藥物療法的發(fā)展遠不如發(fā)達國家迅速。隨著研究的深入，今后將會有更多的非藥物治療方法，為老年癡呆病人提供更科學、更系統(tǒng)的治療及干預，逐漸成為該領域護理研究工作的重點。