單側(cè)空間忽略的康復(fù)研究進展

王萍，單春雷，王健

1.上海市第二康復(fù)醫(yī)院，上海市 200441；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海市 201203

單側(cè)空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)是腦損傷后，特別是腦卒中后常見的認(rèn)知障礙之一，表現(xiàn)為對來自病灶對側(cè)的刺激無反應(yīng)，存在傾向于病變側(cè)的行為偏向[1]。這種偏差與對側(cè)空間缺乏知覺有關(guān)，與起源于前庭或小腦的行為偏差不同，也不同于由視性共濟失調(diào)引起，它涉及被忽視側(cè)的感覺信息處理缺乏，朝向該側(cè)的運動減少[2]。USN 不但給患者日常生活帶來不便，也嚴(yán)重影響患者預(yù)后，需要有效地康復(fù)干預(yù)。

1 現(xiàn)代康復(fù)

很早就已經(jīng)開發(fā)許多行為修復(fù)技術(shù)治療右腦損傷患者的左側(cè)USN，包括視覺訓(xùn)練和觸覺探索，增強對左側(cè)空間的內(nèi)源性注意，抑制視覺反饋，減少病態(tài)的右側(cè)注意。這些技術(shù)已被證明可以短暫減輕個體在視覺空間和圖像任務(wù)中左側(cè)USN。這些視覺‐前庭‐本體刺激技術(shù)包括熱量前庭刺激、視動刺激、左側(cè)頸部肌肉振動、左側(cè)軀干旋轉(zhuǎn)、左手或頸部肌肉的經(jīng)皮電刺激和肢體激活[3]。但這些技術(shù)大都無法對患者實施盲法，因而證據(jù)等級較低；同時對大多數(shù)腦卒中患者而言，效果不夠充分[4]。約1/3 腦血管疾病患者會在發(fā)病1年后仍表現(xiàn)明顯忽略癥狀[5]。對USN需要尋求更有效的治療技術(shù)。

USN與注意和感知有關(guān)，人們通過協(xié)調(diào)的感知覺感知行為和事物。對忽略的解釋為注意損傷學(xué)說，認(rèn)為忽略是皮質(zhì)感覺加工通路損傷引起的注意覺醒缺陷，注意和定向反應(yīng)的加工通路為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)‐邊緣系統(tǒng)‐皮質(zhì)[6]。頂下小葉和顳頂葉連接，上/中顳皮質(zhì)、下層島葉和腹外側(cè)前額皮質(zhì)等均與USN 發(fā)生相關(guān)[7]。頂葉損害是導(dǎo)致USN 的重要原因，關(guān)鍵區(qū)域在顳頂交界的頂下小葉(Brodmann 區(qū)，BA40)[8]。一些針對USN 損傷機制的康復(fù)訓(xùn)練方法被不斷探索，如鏡像神經(jīng)元療法、虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)，以及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS)和經(jīng)顱直流電刺激(transcranial di‐rect current stimulation,tDCS)等非侵入性腦刺激(non‐invasive brain stimulation,NIBS)技術(shù)。

1.1 鏡像神經(jīng)元療法

鏡像神經(jīng)元是神經(jīng)心理學(xué)領(lǐng)域最重要的發(fā)現(xiàn)之一，鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(mirror neuron system,MNS)主要包括大腦額下回后部(BA44)、前運動皮質(zhì)(BA6)和頂下小葉(BA39 和BA40)[9]。導(dǎo)致USN 的關(guān)鍵部位與MNS 部分重合。Wang 等[10]報道，觀察鏡中的手動作可治療USN患者。侯紅等[11]的隨機對照研究顯示，鏡像神經(jīng)元療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)短期內(nèi)能明顯改善腦卒中后USN。Pandian 等[12]的隨機試驗結(jié)果顯示，鏡像神經(jīng)元療法對USN 有明顯療效。

1.2 VR

VR 是綜合視、聽、觸覺的可交互的系統(tǒng)[13]。近年來，VR已被用作康復(fù)的評估和治療工具[14]。不同VR 刺激產(chǎn)生的沉浸感不同，但有相同的療效[15]。Yasuda 等[16]使用沉浸式VR 系統(tǒng)干預(yù)6周，可改善嚴(yán)重USN患者的神經(jīng)心理學(xué)測試表現(xiàn)。陳進等[17]的對照研究顯示，VR 能促進USN 患者忽略癥狀恢復(fù)。陶林花等[18]的隨機對照試驗顯示，VR 能改善USN 患者在二等分線段、劃消實驗、臨摹畫圖等任務(wù)中的表現(xiàn)。

1.3 NIBS

NIBS可改變大腦皮質(zhì)的興奮性[19]，也被用于USN 的治療。rTMS 通過調(diào)節(jié)刺激頻率，興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)。通常采用頻率1 Hz，90%閾值，右側(cè)P3 刺激5 min，休息1 min，共1200 次刺激[20]。Koch 等[21]發(fā)現(xiàn)，rTMS 可減少USN 患者左側(cè)半球的病理性活動過度，并改善神經(jīng)心理學(xué)測試中的表現(xiàn)。

tDCS 利用微弱直流電(1～2 mA)對大腦組織產(chǎn)生刺激[22]。Romero Lauro 等[23]發(fā)現(xiàn)，陽極右后頂葉tDCS 能增加皮質(zhì)興奮性。郭天龍等[24]的隨機對照研究顯示，tDCS能改善USN 癥狀。朱秋蓉等[25]對USN 患者增加rTMS，效果優(yōu)于對照組。張艷明等[26]的對照研究也顯示，rTMS對USN有明顯效果。

1.4 棱鏡適應(yīng)技術(shù)(prism adaptation,PA)

PA 是一組簡單的視覺指向目標(biāo)任務(wù)，它通過棱鏡將忽略側(cè)物體的光線偏移到對側(cè)，患者通過適應(yīng)性訓(xùn)練達到治療效果[27]。小腦和頂葉同時參與糾錯和空間重組過程[28]，而頂葉下白質(zhì)纖維束與忽略發(fā)生相關(guān)[29]。Champod 等[30]讓健康成年人在適應(yīng)8.5°(15 屈光度)或17°(30 屈光度)左移棱柱前后完成手動線分割和標(biāo)志性任務(wù)，結(jié)果表明，適應(yīng)17°偏移后，正前方指向右移更大。Vaes 等[31]對左側(cè)USN 患者進行輕度PA 治療：7～12 d 內(nèi)接受7 次真實或安慰棱柱訓(xùn)練，患者二分線段等測試都有明顯進步。徐光青等[32]對USN患者加用VR‐PA訓(xùn)練2周，治療組注意網(wǎng)絡(luò)測試各項指標(biāo)優(yōu)于對照組。

1.5 作業(yè)療法

USN對患者認(rèn)知功能及日常生活能力的恢復(fù)存在長期負(fù)面影響[33]。羅愛華等[34]研究顯示，作業(yè)療法能改善患者的忽略，提高患者日常生活能力。張桂福[35]對USN患者采用針對性的作業(yè)療法治療2 個月，患者的忽略程度、平衡功能、步行能力和日常生活能力評分均明顯改善。

2 傳統(tǒng)康復(fù)

中醫(yī)認(rèn)為，USN是腦神與臟腑、肢節(jié)關(guān)系失和所致，是神不御形、不能任物、神形悖離、氣血失調(diào)等諸多因素作用的結(jié)果[36]。

2.1 頭針

人體有多條經(jīng)脈與頭關(guān)聯(lián)，頭為諸陽之會，頭針可以調(diào)整經(jīng)絡(luò)[37]，治療USN 有效。林志誠等[38]的隨機對照試驗顯示，頭針百會配合康復(fù)訓(xùn)練對USN 有一定效果。何秀花等[39]研究顯示，頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練有助于改善腦卒中患者的USN。陳嶠鸚等[40]發(fā)現(xiàn)，早期頭皮針長時間留針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能改善腦卒中患者的認(rèn)知狀況，提高患者的日常生活能力。

2.2 體針

體針通過刺激周圍神經(jīng)，引起相應(yīng)腦組織興奮，恢復(fù)腦的功能[41]。王海霞等[42]發(fā)現(xiàn)，體針配合認(rèn)知訓(xùn)練對左側(cè)USN 有顯著療效。李艷麗等[43]發(fā)現(xiàn)，針刺手三里、外關(guān)、合谷等腧穴對USN有效。

2.3 電針

電針通過促進釋放B‐內(nèi)啡肽，不僅參與鎮(zhèn)痛，還有更廣泛的作用[44]。劉黎明[45]研究顯示，電針能有效改善USN。張銘等[46]發(fā)現(xiàn)，電針聯(lián)合運動想像療法干預(yù)USN療效確切。

2.4 穴位按摩

穴位按摩通過適當(dāng)手法刺激特定穴位，調(diào)和經(jīng)脈，疏通氣血，以通利經(jīng)絡(luò)，扶助正氣，改善腦卒中患者功能[47]。郭鏡等[48]對右側(cè)腦卒中后USN 患者按摩迎香、頰車、地倉、曲池、手三里、支溝、外關(guān)、陽池、中渚、合谷、外勞宮、八邪、風(fēng)市、伏兔、血海、梁丘、足三里、上巨虛、豐隆、光明、委中、太沖等穴，結(jié)果顯示穴位按摩法配合康復(fù)訓(xùn)練對USN 有顯著效果。

3 小結(jié)

隨著對USN 的研究不斷深入，USN 的康復(fù)技術(shù)也在不斷發(fā)展。如何綜合發(fā)揮已有技術(shù)之長，進一步改善USN 癥狀，還需臨床探索?，F(xiàn)代康復(fù)技術(shù)與傳統(tǒng)康復(fù)的結(jié)合，可能是有效的途徑之一。