王行寬教授肝心同治心悸病臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

余桂枝 喻遠(yuǎn)霞 盧圣花 張 穩(wěn) 范建民△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

心悸指以患者發(fā)作性自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚至不能自主為主要表現(xiàn)的一種臨床病證[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種心律失常或心臟神經(jīng)癥均可歸屬心悸病范疇[2]。隨著當(dāng)今社會(huì)節(jié)奏加快，壓力、勞累、情緒波動(dòng)等都可成為其誘因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要針對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，癥狀改善程度因人而異。中醫(yī)藥在防治心悸上有豐富的經(jīng)驗(yàn)，倡導(dǎo)整體觀念，標(biāo)本兼治，效果顯著，受廣大患者喜愛。王行寬教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國家級(jí)名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承第2、3、4、5、6批指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師。王行寬教授臨證50余載，醫(yī)術(shù)精湛，尤其在治療心悸病方面形成了自己獨(dú)到的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，提倡肝心同治，通補(bǔ)兼施，定悸寧心?，F(xiàn)將王行寬教授“肝心同治”心悸病臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 治病求本，審機(jī)定治

“心悸”相關(guān)描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·舉痛論》載“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”[3]。歷代醫(yī)家認(rèn)為心悸的發(fā)生多由于稟賦不足、外感六淫、情志內(nèi)傷、藥食勞逸不當(dāng)、他病或失治誤治導(dǎo)致氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)或風(fēng)、寒、熱、痰、氣滯和瘀血致心神受擾[4]。王行寬教授融匯前賢學(xué)術(shù)思想及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，結(jié)合自身多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病病理性質(zhì)屬虛實(shí)夾雜。虛者為心之氣營虧乏，心神失養(yǎng)，加之“膽氣內(nèi)通于心”，心氣虛可致膽氣亦虛，神不內(nèi)守；“肝為心之母”，實(shí)者責(zé)之于肝膽失疏，氣血運(yùn)行失序，致痰飲、瘀血、火熱之邪為患，心神不寧而動(dòng)擊失序發(fā)為本病。

然治病求本，王行寬教授提出辨證首要在于審明虛實(shí)主次。王行寬教授認(rèn)為，心之氣營虧虛為本病始發(fā)因素并貫穿疾病始終?！疤怠薄梆觥薄盎稹敝畬?shí)象皆因本虛肝郁而致，擾亂心神為發(fā)病之標(biāo)。心主神志，心氣充沛，心血充盈，陰陽協(xié)調(diào)，則神有所依，心搏節(jié)律均勻，脈象和緩有力；若心氣不足，心血不化，氣營虧虛，則神無所附，心脈舒縮失常，脈來乍疏乍數(shù)。而肝木、心火二者為母子之臟，肝主疏泄，以氣為用。《血證論》載“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁遏則心脈得暢”[5]。若肝失調(diào)達(dá)，疏泄失司，氣機(jī)郁滯，一則氣郁化火，肝火上擾，心神失寧發(fā)為心悸；一則氣不行血，血行瘀滯，瘀血日久，津化成痰，痰瘀互結(jié)，痹阻心絡(luò)，脈絡(luò)不通，氣血不榮，心神失養(yǎng)發(fā)為心悸。

同時(shí)，臨床?？梢姲槟憵馓撉訛椴〉?。陳士鐸《辨證錄·怔忡門》指出“夫膽屬少陽，心之母也，母虛則子亦虛……膽氣一虛，而臟腑之氣皆無所遵從，而心尤無主，故怦怦而不安”[6]。因此，王行寬教授提出膽氣虛怯，決斷無權(quán)，神不內(nèi)守，易驚而為悸也是本病發(fā)生的重要病機(jī)之一。綜上所述，王行寬教授認(rèn)為心悸病位在心，與肝膽關(guān)系密切。病機(jī)關(guān)鍵以心氣營虧乏，肝膽失疏，膽氣虛怯為主。臨床多見本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

2 肝心同治，通補(bǔ)兼施，定悸寧心

王行寬教授臨證治療心悸遵循心肝相關(guān)理論指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)營的同時(shí)注重疏肝利膽，并根據(jù)痰、瘀、火之偏重以治標(biāo)，佐以豁痰開竅、活血通絡(luò)、清熱瀉火之品，此外不忘身心同調(diào)，如此肝心同治，通補(bǔ)兼施，定悸寧心。

2.1 益氣養(yǎng)營，復(fù)脈定悸 王行寬教授認(rèn)為，心悸發(fā)病先與素體虛弱稟賦不足或心病日久耗傷正氣有關(guān)，心之氣營虛損是發(fā)病之根本?！吨T病源候論·虛勞病諸候》謂“心藏神而主血脈。虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾皻馑?，則使驚而悸動(dòng)不定”[7]。心氣虧虛，外邪乘虛擾亂心脈而生心悸。病后纏綿不愈，在內(nèi)耗傷氣血，血脈愈虛，心神失養(yǎng)加重心悸。臨床癥見反復(fù)心慌心悸，勞累或緊張時(shí)加劇，胸悶氣短，頭暈乏力，畏寒怕冷，易汗出，口干等?！峨y經(jīng)·十四難》曰“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”[8]。王行寬教授臨證緊抓心氣營虧乏之病機(jī)，提出治療當(dāng)以益氣養(yǎng)營，復(fù)脈定悸為法，多以生脈散為基礎(chǔ)方隨癥加減。

生脈散由人參、麥冬、五味子組成，有益氣生津、斂陰止汗之效，原用治暑熱損傷元?dú)?，陰液虧耗的氣陰兩虛之證[9]。王行寬教授認(rèn)為，肺主一身之氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，助心行血。若肺氣不足，致使血行動(dòng)力不足，心脈失其流利則發(fā)為心悸。誠如清代汪昂《醫(yī)方集解》所謂“人參甘溫，大補(bǔ)肺氣，為君；麥冬甘寒，潤肺滋水，清心瀉熱，為臣；五味子酸溫，斂肺生津，收耗散之氣，為佐。蓋心主脈，肺朝百脈，則氣充而脈復(fù)，故曰生脈也”[10]，方中諸藥合用，大補(bǔ)心、肺之氣，斂陰生脈而止悸。王行寬教授閱歷代醫(yī)家之著述并結(jié)合自身多年臨證經(jīng)驗(yàn)，在治療心系疾病氣營不足證時(shí)多用此方，并常配伍當(dāng)歸、白芍增強(qiáng)補(bǔ)血斂陰之功，使氣血陰陽調(diào)和，臨床效果極佳。

2.2 疏肝利膽，清熱定悸 王行寬教授認(rèn)為心悸雖病因諸端，但總以心之氣營虧虛，肝失疏泄，膽氣不寧為辨證要點(diǎn)。肝藏血主魂，具有條達(dá)氣機(jī)、貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的功能。王行寬教授認(rèn)為現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快，生存壓力大，而人有七情六欲，情志不暢之事常有，日久肝氣郁結(jié)，一則氣機(jī)不利，肝失疏泄，導(dǎo)致心血運(yùn)行不暢，心神失養(yǎng)；一則氣郁化火，上擾心神，二者皆可導(dǎo)致心悸。這類患者發(fā)病往往由情志因素引起，多無器質(zhì)性病變，以圍絕經(jīng)期婦女多見。再者，肝膽互為表里，肝失疏泄則膽氣不寧，臨床可見心悸不安，善驚易恐，夜寐多夢易驚醒?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》載“凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”之說[11]。據(jù)此，王行寬教授治療心悸往往在益氣養(yǎng)心的同時(shí)注重疏肝利膽，清熱化痰，治以柴芩溫膽湯加減。

王老臨證用藥講究配伍。柴芩溫膽湯中柴胡輕清升散，長于疏解少陽半表半里之邪，又能疏肝解郁，開氣分之結(jié)；黃芩味苦性寒，善清肝膽氣分之熱，又可燥濕瀉火解毒，兩藥疏清同用，相輔相成，而能調(diào)肝膽之樞機(jī)，理肝膽之陰陽[12]。二藥與溫膽湯共同組成柴芩溫膽湯，諸藥共用，既可肝膽并治，又可清熱化痰寧心。除此之外，王行寬教授治療心悸時(shí)常于此方中加入瓜蔞。誠如《重慶堂隨筆》曰“瓜蔞實(shí)，潤燥開結(jié)，蕩熱滌痰，夫人知之；而不知其疏肝郁，潤肝燥，平肝逆，緩肝急之功有獨(dú)擅也”[13]。王行寬教授視瓜蔞為肝心同治的首選藥物，用瓜蔞治療心悸，在于祛痰之外，更含從肝治心之意。此外，若肝郁甚者，“氣有余則為火”，臨證酌加甘松以理氣開郁醒脾，加郁金、香附、佛手等疏肝解郁清火；伴高血壓病肝陽偏亢者，加天麻、鉤藤、白蒺藜等平肝息風(fēng)。

2.3 豁痰清火，開竅定悸 心悸初期多見心氣虧虛，病至中后期常伴痰飲、瘀血、火熱之邪，臨床多見本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證。王行寬教授認(rèn)為痰、瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，常相互化生，相互兼夾[14]?！度~氏醫(yī)案存真》載“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。心病不愈，氣血運(yùn)行受阻，久而成瘀；“血不利則為水”[15]。心脈瘀阻，臟腑氣化不利，津停成痰，痰、瘀互結(jié)，釀熱生火，內(nèi)傷臟腑，痹阻脈絡(luò)，循環(huán)往復(fù)，終致虛、痰、瘀、火膠結(jié)為患，使心絡(luò)不寧，發(fā)為心悸。臨床痰瘀互結(jié)癥見心悸日久，胸悶胸痛，惡心納呆，舌暗有瘀斑瘀點(diǎn)，苔白厚或黃厚等；痰火內(nèi)盛癥見心悸時(shí)作時(shí)止，心煩，失眠多夢，口干苦等。王行寬教授認(rèn)為治療心悸當(dāng)審機(jī)定治，并根據(jù)痰、瘀、火之偏重靈活選方用藥。

王行寬教授治痰首選法半夏，無論有形或無形之痰，抑或在何臟何腑、何經(jīng)何絡(luò)，用之多有奇效。痰化則氣機(jī)調(diào)暢，有利于瘀祛；瘀祛則脈道通暢而有助于痰清。此即所謂“痰化瘀消，瘀去痰散”之意。又取開心竅，舒心氣之石菖蒲逐痰消積，《重慶堂隨筆》云“石菖蒲舒心氣，暢心神，怡心情，益心志，妙藥也”。至于祛瘀清火之要藥，王行寬教授常入一味丹參，其味苦微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，功能活血祛瘀，涼血消癰，除煩安神，使補(bǔ)而不滯?！吨貞c堂隨筆》所謂“丹參……至補(bǔ)心之說，亦非如枸杞子、龍眼，真能補(bǔ)心之虛者，以心藏神而主血，心火太動(dòng)則神不安，丹參清血中之火，故能安神定志，神志安，則心得其益矣”。血瘀重者，酌加川芎、桃仁、紅花等；痰火重者，加黃連、竹茹之類；此外，王行寬教授重視肝火對(duì)痰火的影響，常佐以疏肝解郁之品防郁火引動(dòng)痰火。

2.4 身心同調(diào)，安神定悸 《靈樞·邪客》云“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。人的精神、意識(shí)、思維、情志等心理活動(dòng)均歸心所主。心悸患者多心膽氣虛，容易出現(xiàn)恐懼、煩躁的心理狀態(tài)，而病后為之憂慮，更容易加重病情以致心神失養(yǎng)而易出現(xiàn)心煩、失眠多夢等神志方面病變，二者互為因果。根據(jù)心悸這一發(fā)病特點(diǎn)，王行寬教授常在補(bǔ)虛驅(qū)邪基礎(chǔ)上加入安神定悸之品兼顧患者神志。如用茯神、炙遠(yuǎn)志、柏子仁等養(yǎng)心安神定志，或紫石英、磁石、琥珀之類重鎮(zhèn)寧心安神，如此使心定神安，動(dòng)悸得止。

另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)逐漸認(rèn)識(shí)到心理與心臟之間的密切聯(lián)系，提出了雙心醫(yī)學(xué)概念，即強(qiáng)調(diào)治療患者軀體疾病和癥狀的同時(shí)，關(guān)注患者的精神障礙和心理問題[16]。這與中醫(yī)傳統(tǒng)理論提出的“形神一體觀”不謀而合。對(duì)于這類患者，王行寬教授在診治過程中亦重視對(duì)患者精神情志的調(diào)適，積極與患者進(jìn)行溝通，尊重患者的主觀感受，傾聽患者的苦悶，開導(dǎo)患者以放松心情。如此身心同調(diào)，才能更快地幫助患者改善癥狀，趨向健康。

3 典型案例

患某，女性，53歲，2019年1月23日初診。胸悶、心忡、氣短間作3年余。心忡不定時(shí)發(fā)作，每次持續(xù)約5～10 min，勞累時(shí)加重，休息后可緩解，動(dòng)則氣短。頭不暈，頸不痛，無腰痛，夜寐夢擾不謐，易驚醒，納食馨，口干稍苦，大便日解1次，成形，小便可。舌淡暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦，間有結(jié)象。血壓114/80 mmHg，心電圖：頻發(fā)室性期前收縮。動(dòng)態(tài)心電圖：多發(fā)室性期前收縮（13 606次/24 h），二聯(lián)律。西醫(yī)診斷：頻發(fā)期前收縮。中醫(yī)診斷：心動(dòng)悸；心氣營虧乏，肝膽失疏，心神失寧，動(dòng)擊失序。治以益氣養(yǎng)營、疏肝利膽、養(yǎng)心安神。予寧心定悸湯加減：白參10 g，麥冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，黃芩10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，茯神15 g，全瓜蔞10 g，丹參10 g，炙遠(yuǎn)志5 g，紫石英15 g，石菖蒲5 g，白芍10 g，炙甘草5 g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。囑調(diào)暢情志，作息規(guī)律，適度運(yùn)動(dòng)。

二診，2019年2月10日。訴前方藥后心忡明顯改善，約1周發(fā)作1次，每次持續(xù)3～5 min，程度較前減輕。胸悶氣短亦不昭著，善驚易恐較前明顯好轉(zhuǎn)，仍夜寐夢擾，納食馨，口干，晨間口苦，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦，偶有結(jié)象。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖：頻發(fā)室早（851次/24 h），較前次數(shù)明顯減少。心氣營漸復(fù)，心神漸趨安定，原法既中肯綮，不必更弦易轍，守方加減。處方：白參10 g，麥冬15 g，五味子5 g，柴胡10 g，黃芩10 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，全瓜蔞10 g，丹參10 g，茯神15 g，炙遠(yuǎn)志6 g，柏子仁10 g，炒棗仁15 g，石菖蒲5 g，白芍10 g，炙甘草5g。14劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。藥后心忡胸悶氣短均明顯改善。此后續(xù)以此方加減治療2月，患者病情穩(wěn)定，心悸甚少發(fā)作。

按語：患者中老年婦女，胸悶、心忡氣短間作3年余，心電圖表現(xiàn)為頻發(fā)室性期前收縮，西醫(yī)明確診斷為頻發(fā)室性期前收縮，中醫(yī)歸屬為“心悸”范疇。心之氣營虧虛，心失所養(yǎng)則可表現(xiàn)為怔忡、氣短。痰阻心脈則血行受阻，胸悶時(shí)作；阻滯肝膽疏泄，膽氣不利或化熱內(nèi)擾膽腑則夜寐多夢擾、善恐易驚。針對(duì)病機(jī)，處以補(bǔ)益氣營，疏肝利膽之寧心定悸湯加減。本方為王教授治療心悸驗(yàn)方，由生脈散合柴芩溫膽湯化裁而成，取肝心同治之意。一診服藥后病情明顯減輕，藥已對(duì)證，善驚易恐較前改善，故去重鎮(zhèn)之紫石英以防傷正，而增添養(yǎng)心安神之品。二診后心忡胸悶氣短均明顯改善，示心氣營漸復(fù)，肝膽氣機(jī)已疏，心神趨向安寧。故隨診以原方稍做增減善后。