醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進入規(guī)范化發(fā)展新階段

王虎峰

(中國人民大學醫(yī)改研究中心，北京 100000)

在疫情防控進入常態(tài)化階段，中央全面深化改革委員會第十四次會議提出加快健全分級診療制度和完善醫(yī)防協(xié)同機制等重點任務(wù)，值此背景下《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》(下文簡稱《管理辦法》)出臺，對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展具有重要的指導意義，也標志著我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進入規(guī)范化發(fā)展的新階段。深刻領(lǐng)會和貫徹落實文件精神，對于做好當前乃至“十四五”期間的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作具有重大現(xiàn)實意義。

1 深刻認識文件出臺的背景和意義

分級診療制度是我國“五項基本醫(yī)療制度”之首，也是開展醫(yī)療衛(wèi)生體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要組成部分。2015年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》(國辦發(fā)[2015]70號)，提出了推進分級診療制度建設(shè)的十六字方針，即“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，同時探索建立醫(yī)療聯(lián)合體等多種分工協(xié)作模式。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)[2017]32號)，在指導思想部分明確提出“實現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變”，并明確了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的四種組織模式，即城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。以上文件作為頂層規(guī)劃為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供了政策框架并指導其發(fā)展方向。

2018年，為貫徹落實國務(wù)院文件精神，促進醫(yī)聯(lián)體更好更快發(fā)展，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局又相繼出臺了《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]26號)和《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]28號)，更加強調(diào)了醫(yī)聯(lián)體的精細化管理和規(guī)范化發(fā)展。2020年在應(yīng)對新冠肺炎疫情過程中，各類醫(yī)聯(lián)體組織，特別是城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體發(fā)揮了重要的支撐作用，針對區(qū)域疫情有組織地進行防控，其效果是明顯的，但是也存在“防治結(jié)合”機制不健全等問題。中央全面深化改革委員會第十四次會議中強調(diào)了加快健全分級診療制度、完善醫(yī)防協(xié)同機制等重點任務(wù)，在當前背景下出臺《管理辦法》，對于堅定信心，凝聚共識，推動醫(yī)聯(lián)體健康持續(xù)發(fā)展并在疫情防控常態(tài)化下發(fā)揮重要作用，都具有很強的指導意義。

2 全面領(lǐng)會《管理辦法》總則中的精神內(nèi)涵

《管理辦法》的總則明確了醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的指導思想和原則，言簡意賅，內(nèi)涵深邃。其中提出的“三個堅持”值得特別重視：第一，文件提出“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)當堅持以人民健康為中心”。全文突出了“健康”這條主線，強調(diào)推動疾病預防、治療、管理相結(jié)合。醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的重要組織形式，在宏觀目標上要與 “健康中國建設(shè)”的戰(zhàn)略要求相一致，與新時期衛(wèi)生健康工作方針相匹配，要將健康理念和預防因素納入其中，在醫(yī)聯(lián)體平臺上實現(xiàn)“醫(yī)防融合”，進而推動區(qū)域居民健康水平的提升。第二，“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)當堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革”。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為醫(yī)療機構(gòu)組織形式的重要變革，涉及到外部治理體系變革與政策的調(diào)適，包括逐步破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，需要通過“三醫(yī)聯(lián)動”來構(gòu)建與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展目標相匹配的外部治理體系，激發(fā)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的活力與動力。第三，“城市醫(yī)療集團和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)當堅持政府主導”。進一步強調(diào)了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中應(yīng)當堅持政府主導，以及落實政府對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的財政資金投入責任，維護和保障基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，鼓勵和監(jiān)督公立醫(yī)院承擔其應(yīng)有的社會責任；同時強調(diào)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要根據(jù)規(guī)劃開展，在區(qū)域內(nèi)實行網(wǎng)格化管理。

3 把握文件中的創(chuàng)新點提升醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的質(zhì)量標準

《管理辦法》在進一步明確“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管”原則的基礎(chǔ)上，并結(jié)合醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展階段和疫情防控新要求，在醫(yī)聯(lián)體參與疫情防控、社會辦醫(yī)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體管理規(guī)范化和精細化等方面有較為鮮明的創(chuàng)新點和亮點。

第一，更加強調(diào)醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮在傳染病疫情防控中的作用以及公共衛(wèi)生方面的職能。一是加強醫(yī)聯(lián)體重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置能力，包括應(yīng)急物資儲備、應(yīng)急演練等。二是提升重大疫情防控救治能力，強調(diào)了加強呼吸、重癥醫(yī)學、傳染病等?？坡?lián)盟建設(shè)。三是加強醫(yī)聯(lián)體“防治結(jié)合”的作用，包括將公共衛(wèi)生機構(gòu)納入成為醫(yī)聯(lián)體成員，鼓勵傳染病等?？漆t(yī)院納入醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格管理，指導基層衛(wèi)生機構(gòu)落實公共衛(wèi)生職能等，強調(diào)推進疾病三級預防和連續(xù)管理。四是進一步鼓勵中醫(yī)牽頭組建醫(yī)聯(lián)體，強調(diào)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中加強中西醫(yī)協(xié)同，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢。

第二，鼓勵社會辦醫(yī)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，保障患者權(quán)利。一是鼓勵社會辦醫(yī)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，強調(diào)了行政部門對醫(yī)聯(lián)體壟斷資源、擠壓社會辦醫(yī)問題的監(jiān)督，同時指出醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要體現(xiàn)社會責任。二是鼓勵同一城市或縣域內(nèi)，不同醫(yī)療集團或醫(yī)共體間建立相互配合、有序競爭、科學發(fā)展的機制，同時保障患者自主就醫(yī)的選擇權(quán)利。

第三，對醫(yī)聯(lián)體管理的進一步規(guī)范化和精細化。一是明確分層管理，進一步明確了不同類型醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體主要由地市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院以及代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療主要由委局屬(管)醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院、省直醫(yī)院和婦幼保健院等牽頭。二是對醫(yī)聯(lián)體在章程、黨建、職能中心設(shè)置、檢驗中心設(shè)置、財務(wù)管理、人員管理、藥事管理方面等做出了更加明確和詳細的規(guī)定，對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實踐中存在的諸多管理問題提供參考意見做出了明確規(guī)范。

4 以科學的績效考核促進政策落實

《管理辦法》用專門章節(jié)來規(guī)定醫(yī)聯(lián)體的考核評估，加強了醫(yī)聯(lián)體績效考核的激勵約束作用，強調(diào)通過科學的考核與評估促進政策的落實。第一，強調(diào)落實醫(yī)聯(lián)體績效考核26號文的相關(guān)要求，建立對醫(yī)聯(lián)體綜合績效考核與動態(tài)調(diào)整機制，對績效考核結(jié)果以適當形式進行公布，并作為醫(yī)院評審評價、醫(yī)學中心和區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置的依據(jù)。第二，強調(diào)了在城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體中將公共衛(wèi)生和居民健康改善情況納入其中，作為重要的考核內(nèi)容對醫(yī)聯(lián)體進行激勵。第三，首次明確也要對?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)進行考核，主要關(guān)注技術(shù)輻射和居民健康提升兩方面。以上這些績效考核的新精神，既是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要配套工程，又是促進醫(yī)聯(lián)體健康持續(xù)發(fā)展的重要手段，要以改革的精神、創(chuàng)新的手段，綜合施策才能有力地推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)向縱深發(fā)展。

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