蔣士卿辨治小兒過敏性紫癜性腎炎的經(jīng)驗淺析

黎斌怡,蔣士卿

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura,HSP)是兒童常見的毛細血管變態(tài)反應(yīng)性疾病,以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等腎臟損傷為主要臨床表現(xiàn)。近年來,我國HSP的發(fā)病率逐年上升,且多發(fā)于10歲以下的兒童,嚴重影響患兒的生命健康[1]。研究發(fā)現(xiàn),過敏性紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nephritis,HSPN)在HSP兒童中的發(fā)生率為30%～50%,多合并黏滯血癥,出現(xiàn)組織缺氧、缺血和免疫介導(dǎo)加劇等反應(yīng),導(dǎo)致全身毛細血管包括腸道黏膜、微血管等進一步發(fā)展形成血栓等阻塞血管或引起出血[2]。西醫(yī)常用抗凝、糖皮質(zhì)激素、抗感染等對癥治療,但療效一般,若長期使用,可能會出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)[3]。因個體對激素、免疫抑制劑等藥物的敏感性差異較大,且長期使用易導(dǎo)致的不良反應(yīng)及藥物依賴性,使臨床用藥或減量難以把握。長期以來中醫(yī)藥治療該病具有翔實的記載及可靠的療效,具備獨特的優(yōu)勢。

蔣士卿教授是河南省名中醫(yī),河南中醫(yī)藥大學(xué)教授,從事血液疾病及惡性腫瘤的臨床治療30年,對此類疾病具有豐富的診療經(jīng)驗。蔣士卿教授基于該病發(fā)于風(fēng)、熱、瘀的特點,結(jié)合臟腑、三焦、衛(wèi)氣營血辨證及前賢對該病的認識,隨證遣方,臨床療效顯著,彌補了西醫(yī)常規(guī)治療的不足,突出了中醫(yī)治療特色。蔣士卿教授認為,HSPN發(fā)病早期可采用中醫(yī)藥治療,對于病理檢查Ⅱ級及以上者,在口服激素的基礎(chǔ)上合理聯(lián)合中藥治療,?？善鸬絽f(xié)同作用,縮短病程,提高療效,并能夠進一步降低激素的不良反應(yīng);HSPN發(fā)病后期采用中醫(yī)藥治療,可扶正固本,降低撤減激素治療后的復(fù)發(fā)率。因此中西醫(yī)結(jié)合治療HSPN能減少常規(guī)治療藥物的用量,縮短療程,具有減毒增效的作用,值得臨床推廣。

1 病因病機

中醫(yī)雖無過敏性紫癜性腎炎病名,但根據(jù)其證候表現(xiàn),應(yīng)屬于“血證”“肌衄”“發(fā)斑”“葡萄疫”及“紫癜風(fēng)”等范疇?！锻饪普凇て咸岩摺份d:“葡萄疫,其患多生小兒,感受四時不正之氣,郁于皮膚不散,結(jié)成大小青紫斑點,色若葡萄,發(fā)在遍體頭面,乃為腑證;自無表里,邪毒傳胃,牙根出血,久則虛人,斑漸方退?！泵鞔_指出小兒傷于四時不正之氣,郁于皮腠,傷及血絡(luò),血溢脈外,變生紫斑。蔣士卿教授認為,該病的病機關(guān)鍵在于風(fēng)、熱、瘀,既有外邪誘發(fā)之因,又與稟賦不耐密切相關(guān)。該病發(fā)病初始因稚兒稟賦不足,外感風(fēng)、熱、濕、毒等時邪,風(fēng)為百病之長,合熱襲表,郁于肌表,故發(fā)熱;風(fēng)熱迫血妄行,離經(jīng)外溢,故遍發(fā)紫斑;熱邪入犯,傷及下焦,故尿血、便血;濕熱膠結(jié),留戀不去,清濁不分,故腹瀉、腹痛、尿蛋白。《醫(yī)林改錯·通竅活血湯所治癥目》載:“紫癜風(fēng),血瘀于膚里。”指明該病存在血瘀的病機。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》載:“風(fēng)傷皮毛,熱傷血脈……熱之所過,血為之凝滯。”《證治匯補》載:“熱則傷血,血熱不散……出于肌膚而為斑。”進一步指出血瘀的產(chǎn)生與風(fēng)、熱密切相關(guān)。

2 辨治依據(jù)及用藥

蔣士卿教授根據(jù)該病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律,認為該病早期以風(fēng)、熱、瘀為主,治療應(yīng)從祛邪入手;疾病后期主要以腎臟損傷為主,并以病情纏綿,或反復(fù)發(fā)作,正氣漸虛為顯著特征,故后期治療原則為扶正兼以祛邪,以固護正氣為先。具體證治方藥及大法如下。

2.1 風(fēng)熱搏結(jié)——絡(luò)傷血溢 《諸病源候論·溫病發(fā)斑候》載:“夫人冬月觸冒寒毒者,至春始發(fā)病。病初在表,或已發(fā)汗、吐下而表證未罷,毒氣不散,故發(fā)斑疹。又冬月天時溫暖,人感乖戾之氣……至夏遇熱,溫毒始發(fā)于肌膚,斑爛癮疹,如錦紋也。”說明該病起病急劇,具備伏而后發(fā)的特點,臨床表現(xiàn)除紫癜色鮮,或血尿、蛋白尿等典型證候體征外,常兼惡風(fēng)、發(fā)熱、咳嗽、瘙癢、咽痛等外感風(fēng)熱之象,或紫癜出現(xiàn)前便已有外感之候。此時為發(fā)病初期,邪毒首犯于上,病位在肺為主,肺主皮毛,毒邪化熱傷及血絡(luò),致血外溢。因邪正交爭正劇,故治宜祛風(fēng)清熱、涼血安絡(luò),用方有銀翹散、桑菊飲等,常用藥物有金銀花、連翹、桑葉、大青葉、青黛、防風(fēng)、薄荷、茜草、荊芥、赤芍、牡丹皮、黃芩、當歸、紫草等。金銀花、連翹、桑葉、防風(fēng)等疏散風(fēng)熱,紫草、牡丹皮、赤芍、大青葉等涼血消斑,黃芩、薄荷等瀉火解毒、利咽開音。另外,因病在初期,邪實為甚,即便有體虛之征,亦需避免過用收澀、補益之品,臨證時切勿因出血便投以大隊收斂止血之品,閉門留寇。

2.2 血熱妄行——迫血外溢 此時發(fā)病為邪氣內(nèi)傳或直犯營血,正盛邪熾,陽熱亢盛,灼傷脈絡(luò),迫血妄行,誠如《景岳全書·血證》言:“動者多由于火,火盛則逼血妄行。”此證主要見皮膚瘀斑密布,色澤明艷,并伴有齒衄、鼻衄或高熱、心煩、口干渴、大便干結(jié)、小便短赤等血分熱盛之癥,治以清熱解毒、涼血消斑,經(jīng)典用方有清營湯、犀角地黃湯等。水牛角苦寒清心涼血,重用可使火平熱降;因水牛角非犀牛角,故加黃連、黃芩之屬增其清熱解毒之力;金銀花、連翹等為輕清透泄之品,能外達內(nèi)熱;玄參、生地黃、麥冬、牡丹皮、赤芍等養(yǎng)陰保津、涼血化斑。如熱毒熾盛,則予紫草、梔子、仙鶴草、生石膏、龍膽草等清營涼血、清熱透熱;如齒衄、鼻衄、尿血,則予蒲黃、白茅根、大薊、小薊等涼血止血、清熱利尿;若見便血,則予地榆、槐花等清腸止血;若大便秘結(jié),可予承氣湯類以通腑泄熱;如濕熱留戀,伴有四肢關(guān)節(jié)灼痛,體重疼痛,或濕熱犯大腸見腹痛、腹瀉等,可加黃柏、葛根、黃芩、蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、黃連、土茯苓、忍冬藤、秦艽、木瓜、牛膝、木香、檳榔等以清熱利濕、舒筋活絡(luò)、行氣止痛。

2.3 血分虛熱——熱羈血動 此時皮膚紫癜時發(fā)時止,色暗紅為主,臨床可見尿潛血和尿蛋白淺陽性,并持久不消,時有反復(fù),伴潮熱盜汗,或手足心熱,顴紅,心煩,腰膝酸軟,舌紅少苔,脈細數(shù)。此皆因久病熱邪傷陰,真火不受鎮(zhèn)涵,陰血隨火而動,離經(jīng)外溢,也即陰虛火旺,如《諸病源候論·虛勞尿血候》載:“勞傷而生客熱,血滲于胞故也。血得溫而妄行,故因熱流散,滲于胞而尿血也?！惫手委煈?yīng)以滋陰降火、寧絡(luò)止血為法,予以青蒿鱉甲湯、知柏地黃丸、大補陰丸及茜根散等。青蒿氣味芳香,具清透之力,可引邪外出;鱉甲直入陰分,引青蒿入血,共用則使血分蟄伏之熱外達;生地黃、知母、牡丹皮、赤芍滋陰養(yǎng)血、清熱消斑;銀柴胡、茜草、地骨皮等退虛勞、骨蒸之熱。因此諸方為滋陰清熱、潛陽制火之用。

2.4 氣虛不攝——血溢脈外 該證候常見于紫癜病程更長者,病程少則一年半載,久則歷經(jīng)十余年,甚至更長,變生他病,如慢性腎炎及腎病綜合征等。臨證可見紫癜反復(fù)發(fā)作,散布,色淡紫,長期監(jiān)測尿常規(guī)可見血尿或蛋白尿,并見神疲倦怠,面色少華,納呆,更有甚者畏寒肢冷,頭暈心悸,腰膝酸軟,頭暈耳鳴,舌淡胖或有齒痕,苔薄白,脈沉緩或細澀無力。此時邪退正損,氣虛不攝,血溢脈外,治療需要顧護氣血,視證候不同予以健脾益氣、養(yǎng)血攝血,或溫補脾腎、益腎澀精,也可填精益髓、溫腎壯督,可予歸脾湯、補中益氣湯、六味地黃丸、右歸丸等。黨參、白術(shù)、陳皮、黃芪、山藥、山萸肉、茯苓、升麻等補氣升陽、健脾益腎;當歸、酸棗仁、枸杞子、熟地黃等補益陰血,與補氣藥相伍可使其補而不滯;杜仲、菟絲子、淡附片等溫陽壯督、顧護真陽。臨證見心血不足、心神失養(yǎng),可予龍眼肉、白芍等養(yǎng)血榮心;如中氣下陷,可少佐升麻、柴胡提升陽氣;若食少納差,則予神曲、雞內(nèi)金、麥芽等健脾開胃;如長期晨泄、入谷不化,可加補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子等溫腎散寒、澀腸止瀉。此時證治之法誠如唐容川《血證論》所載:“邪之所湊,其正必虛……故又以補虛為收功之法。”因此該證治法重在脾腎,通過扶助脾腎,助氣統(tǒng)攝血液,使血歸本經(jīng)而自安。

3 基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新認識

長期以來,HSPN的治療多以激素為主,常用藥物有潑尼松、甲潑尼松。激素可有效抗炎,防止免疫性炎癥反應(yīng)的發(fā)生,抑制炎性介質(zhì)的活性,減少腎小球細胞中尿蛋白的滲出,減弱淋巴細胞活性,對抑制腎小管間質(zhì)纖維化有一定作用,可達到控制炎性反應(yīng)的效果。雖然激素及免疫抑制劑等藥物可緩解臨床癥狀,但停藥后易復(fù)發(fā),并伴隨明顯的不良反應(yīng),如胃腸道反應(yīng)、肝臟損傷、骨髓抑制反應(yīng)、水鈉潴留、代謝紊亂等,制約了常規(guī)藥物療效的發(fā)揮,給進一步的治療增加了難度。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),HSP的發(fā)病與內(nèi)皮細胞功能異常及自身免疫反應(yīng)有關(guān),致敏作用使淋巴細胞克隆活化,產(chǎn)生大量抗體,形成免疫復(fù)合物并沉積于血管壁,引起毛細血管炎,導(dǎo)致組織、黏膜及臟器出血、水腫。目前認為,免疫因素介導(dǎo)的全身血管炎癥,發(fā)病局部有免疫復(fù)合物及血小板等的參與,導(dǎo)致局部炎癥、栓塞及出血。HSPN主要病理改變?yōu)槊庖咔虻鞍譇1免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積,導(dǎo)致系膜細胞增生及基質(zhì)增生[4]。結(jié)合中醫(yī)瘀血論,蔣士卿教授認為,兩者發(fā)病均有瘀血阻滯脈道,而瘀血的病理產(chǎn)物貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終,故頗合《血證論》所言:“蓋人身氣道,不可有塞滯,內(nèi)有瘀血則阻礙氣道。”“既然是離經(jīng)之血,雖是清血、鮮血,亦是瘀血?！币虼税盐誋SPN發(fā)病的核心病機,結(jié)合常規(guī)療法進行辨證論治對于提高該病的療效尤為重要。蔣士卿教授長期的臨床治療經(jīng)驗也表明,中西醫(yī)結(jié)合治療HSPN可以改善疾病預(yù)后,縮短病程,臨證時結(jié)合患者個體情況,把握風(fēng)、熱、瘀致病機制,合理聯(lián)合西醫(yī)治療,具備減毒增效的作用,可進一步發(fā)揮中醫(yī)藥治病的特色。