虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》之火熱證治特色探微※

周向鋒

(金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院,浙江 金華 321017)

虞摶(1438—1517),明代著名醫(yī)家,字天民,義烏人,以私淑丹溪聞名天下。《醫(yī)學(xué)正傳》為虞摶代表作,是具有較高價(jià)值的綜合性中醫(yī)古籍。該書是虞氏在研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的基礎(chǔ)上,內(nèi)傷宗東垣,雜病尊丹溪,并參以己見,收載近百種病證的治療之法而成。

金元時(shí)期醫(yī)家對(duì)火熱病證較為重視,劉完素、李東垣和朱丹溪分別提出了郁火論、陰火論和相火論,均闡發(fā)了火熱病證的病因病機(jī)、臨床證治,并創(chuàng)立了解郁宣通、升陽(yáng)散火、滋陰降火等內(nèi)傷發(fā)熱證治方法。虞摶在總結(jié)和繼承金元時(shí)期火熱學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上,也提出了獨(dú)到的見解,發(fā)展和完善了火熱病的證治體系?，F(xiàn)將其主要學(xué)術(shù)特色論述如下。

1 升陽(yáng)散火泄郁熱

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰:“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之?！被馃崤傻拇砣宋飫⑼晁靥岢?“所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也。如火煉物,熱極相合而不能相離。故熱郁則閉塞而不通暢也。”將表里之熱的病機(jī)均歸因于陽(yáng)氣內(nèi)郁,治療表熱病證常以辛涼甘寒的石膏、滑石、甘草、蔥豉發(fā)散郁結(jié);兼內(nèi)熱者,則創(chuàng)表里雙解的防風(fēng)通圣散、表里雙解散以宣通氣液而散郁熱。補(bǔ)土派代表人物李東垣主張“內(nèi)傷百病,皆因脾胃”,創(chuàng)陰火之說(shuō),認(rèn)為病機(jī)歸于脾胃清陽(yáng)不得升發(fā),“腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火上沖,作蒸蒸而燥熱,上徹頭頂,旁徹皮毛,渾身燥熱作”,故治療時(shí)常用柴胡、升麻、羌活等風(fēng)藥以升陽(yáng)散火除陰火。其中,《蘭室秘藏》之火郁湯,由升麻、葛根、柴胡、防風(fēng)、白芍等組成,用治“心火下陷于脾土之中,郁而不得伸”;《脾胃論》之清胃散用治中焦胃火致牙疳腫痛,在黃連苦寒直折的基礎(chǔ)上,加升麻透散火熱為助,宣達(dá)郁遏,共奏解毒散火之功?！兜は姆ā肥讋?chuàng)六郁致病理論,在繼承河間、東垣之說(shuō)的基礎(chǔ)上,指出“諸火病自內(nèi)作”“凡火盛者,不可驟用涼藥,必兼溫散”,同時(shí)認(rèn)為“凡郁皆在中焦”,對(duì)于郁熱之治推崇東垣之升陽(yáng)散火之法。

虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》首先采用“郁證”這一病證名稱。其認(rèn)同丹溪六郁學(xué)說(shuō),并創(chuàng)新性地提出郁熱的病機(jī)為“氣郁而濕滯,濕滯而成熱”,治法“當(dāng)順氣為先”,藥物多采用香附、撫芎之類[1]?！夺t(yī)學(xué)正傳》除收錄丹溪方越鞠丸、六郁湯外,也收入東垣的升陽(yáng)散火湯、火郁湯。其在《丹溪活套》中也指出,治療中焦有熱當(dāng)用黃連瀉心火,但“脾胃氣虛不得轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),及中焦有郁熱者,當(dāng)用茯苓、白術(shù)、黃芩、葛根代之”。意即用升發(fā)清陽(yáng)之葛根配合健脾滲濕之品恢復(fù)升降,以消郁熱。臨床經(jīng)驗(yàn)方面,《醫(yī)學(xué)正傳》中記載一男子房事落水,導(dǎo)致憎寒發(fā)熱、肢節(jié)煩疼證,虞氏以濕郁化熱治療,以香附、撫芎、砂仁順氣,半夏、茯苓、白術(shù)、木通、砂仁健脾化濕,防風(fēng)、羌活升散郁熱[1]。另一駱氏婦人夜間發(fā)熱醫(yī)案中,虞氏以升陽(yáng)散火湯退熱功成[1]。從上可知,虞摶與丹溪一樣,對(duì)郁熱之證的治療主要推崇東垣之說(shuō),升陽(yáng)散火之法的運(yùn)用也頗為嫻熟。虞摶對(duì)郁熱的用藥原則進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié),脾虛不運(yùn)、中焦郁熱,當(dāng)用茯苓、白術(shù)、黃芩、葛根;胸中煩熱,當(dāng)加梔子;虛煩,當(dāng)加人參、芍藥、麥冬、大棗之類。又如柴胡瀉肝火,桑白皮瀉肺火,黃連瀉心火,龍膽草瀉膽火,白芍瀉脾火,知母、黃柏瀉腎火等[1]。

2 三焦分治祛濕熱

濕熱指濕象與熱象兼?zhèn)渲C?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出:“熱勝則腫……濕勝則濡瀉。”金元時(shí)期各醫(yī)家對(duì)濕熱病證進(jìn)行了深入的探討和研究。

劉完素認(rèn)為,濕熱的病機(jī)關(guān)鍵是“因于火熱怫郁,水液不能宣通,即停滯而生水濕也。凡病濕者,多自熱生,而熱氣尚多,以為兼證”[2],治療多用宣上通下之法。李東垣則提出:“腎間受脾胃下流之濕氣,閉塞其下,致陰火沖?！盵3]認(rèn)為內(nèi)生濕熱病機(jī)在于脾氣虛弱,水谷精氣不能上升而下流,郁而生熱,治療以益氣升陽(yáng)、健脾化濕為主,兼以“清燥之劑”[3],常用黃芪、人參、蒼術(shù)等健脾運(yùn)濕,升麻、葛根升發(fā)清陽(yáng),佐以黃柏清熱燥濕等[3]。朱丹溪?jiǎng)t認(rèn)為:“六氣之中,濕熱為患,十之八九?！薄兜は姆ā穼⒘?、吞酸、黃疸、赤白濁、痿證的病因均歸于濕熱,常用方藥為:“蒼術(shù)治濕,上下部皆可用。二陳湯中加酒芩、羌活、蒼術(shù),散風(fēng)行濕……凡肥人沉困怠惰,是濕熱,宜蒼術(shù)、茯苓、滑石……凡黑瘦而沉困怠惰者,是熱,宜白術(shù)、黃芩?！盵4]其主張的三焦分治之法及自創(chuàng)的二妙散方,均對(duì)濕熱的治療產(chǎn)生了較大影響。

虞摶充分借鑒金元各大醫(yī)家之所長(zhǎng),擅長(zhǎng)以丹溪三焦分治結(jié)合四物湯治療濕熱痹,以人參、白術(shù)健脾為主治療水濕腫脹。虞摶認(rèn)為濕熱痹病機(jī)為:“肢節(jié)腫痛,痛屬火,腫屬濕,兼受風(fēng)寒而發(fā)動(dòng)于經(jīng)絡(luò)之中,濕熱流注于肢節(jié)之間而無(wú)已也。”[1]常以健脾除濕清熱配合養(yǎng)血祛風(fēng)為治,如“下部有濕腫痛,用防己、龍膽草、黃柏、知母,固是捷藥。若肥人病此,宜蒼術(shù)、白術(shù)、南星、滑石、茯苓之類”[1]。虞摶常仿丹溪以四物湯加黃芩、黃連、黃柏等清熱燥濕以降火。虞摶認(rèn)為,“水腫與黃腫,皆是濕熱傷脾所致”,治當(dāng)“以參術(shù)為君,而兼以利水清金去濕熱之藥,此標(biāo)本兼該之治”[1]。虞摶針對(duì)鼓脹“脾土之陰受傷,轉(zhuǎn)輸之官失職……而成天地不交之否,清濁相混,隧道壅塞,濕郁為熱,熱又生濕,濕熱相生,遂成脹滿”的病機(jī),認(rèn)為治宜清心火、補(bǔ)脾土、宣肺氣,并錄用了祖?zhèn)鞯碾u屎醴方、桃奴丸等,開創(chuàng)了脾肺腎共治,清火、健脾、宣肺同施的腫脹的治法[1]。

此外,虞摶還擅用五苓益元散、理中湯治療霍亂,升陽(yáng)除濕湯治療濕熱泄瀉,結(jié)合運(yùn)用祖?zhèn)鞣郊游度钔?蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、當(dāng)歸尾、川萆、防己、龜板等組成)[1]及自創(chuàng)四妙丸(以蒼術(shù)、黃柏、牛膝和防己組方)[1],對(duì)后世治療濕熱痹痛、麻痹痿軟有較好的啟迪。醫(yī)案中以大劑川木通為湯治療白虎歷節(jié)風(fēng)證,樟木屑湯熏洗法也有較高的參考價(jià)值[1]。

3 滋補(bǔ)真陰降相火

“相火”源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣學(xué)說(shuō)。金元諸醫(yī)家對(duì)此進(jìn)行了闡發(fā)。李東垣相火學(xué)說(shuō)偏于脾胃氣虛立論,認(rèn)為:“心火者,陰火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火,下焦胞絡(luò)之火,元?dú)庵\也?！辈C(jī)為“脾胃氣虛,則下流于腎肝,陰火得以乘其土位”[3]。治療采用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、補(bǔ)中益氣湯以補(bǔ)氣升陽(yáng)杜絕陰火之源,甘寒瀉火熱以降上沖陰火,藥用黃柏、生地黃,甚則黃芩、黃連之類等。朱丹溪相火學(xué)說(shuō)是在“陽(yáng)常有余,陰常不足論”的基礎(chǔ)上形成的,側(cè)重于肝腎陰虛,運(yùn)用自創(chuàng)的大補(bǔ)陰丸,或四物湯加知母、黃柏等滋陰降火。虞摶追根溯源,根據(jù)《難經(jīng)》中“腎間動(dòng)氣”的說(shuō)法,提出“兩腎總號(hào)為命門”之說(shuō),而相火則寄于此中。虞摶言:“兩腎固為真元之根本……雖為水臟,而實(shí)有相火寓乎其中……夫水者,常也,火者,變也?！奔聪嗷鹗悄I中精氣化生。虞摶根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“少火生氣”“壯火食氣”等理論,指出相火妄動(dòng)則必?fù)p真陰,即“少則滋助乎真陰,壯則燒爍乎元?dú)狻盵1]。而相火妄動(dòng)的原因無(wú)非是“七情五志之火飛越,男女聲色之欲過(guò)淫”[1]。治療依丹溪滋補(bǔ)陰血之法,予“補(bǔ)血藥中加知母、黃柏等藥,或大補(bǔ)陰丸、滋陰大補(bǔ)丸之類”[1]。虞摶在滋補(bǔ)真陰的基礎(chǔ)上,融入東垣之陰火治法,補(bǔ)氣升陽(yáng)而散熱,如“陰虛發(fā)熱,四物湯加炒黃柏、知母,乃降火補(bǔ)陰之妙劑,甚者加龜板,兼氣虛,加參、芪、白術(shù)”[1]。遺精潮熱案中,虞摶采用補(bǔ)中益氣湯加熟地黃、知母、黃柏、地骨皮治療[1]?？梢?虞摶融合李東垣、朱丹溪學(xué)說(shuō),對(duì)陰虛火熱證的治療具有開創(chuàng)性的貢獻(xiàn)。

此外,《丹溪活套》中總結(jié)了治療勞熱之法,如勞在腎,則以四物湯加知母、黃柏、五味子、麥冬、天冬、澤瀉、杜仲、肉桂之類煎,入童便、韭汁、竹瀝服;如勞在心經(jīng),加茯神、胡黃連、遠(yuǎn)志、石菖蒲、蓮子;熱在肺經(jīng),四物湯加沙參、麥冬、知母、貝母、百合;熱在肝經(jīng),加龍膽草、柴胡、黃芩、青皮等;熱在脾經(jīng),四君子湯加白芍、山藥、豬苓、澤瀉、白扁豆等[1]。其對(duì)朱丹溪的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)梳理,以利后學(xué)。

4 小結(jié)

虞摶受李東垣脾胃學(xué)說(shuō)與朱丹溪養(yǎng)陰學(xué)思想影響,較好地總結(jié)和傳承了金元時(shí)期的火熱學(xué)說(shuō),尤其在郁熱、濕熱、相火的診治中結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn),加以創(chuàng)新,啟迪后世醫(yī)者。