徒手淋巴引流術(shù)消腫研究進展

劉 杰，王 峻

（云南省第二人民醫(yī)院，云南650021）

腫脹、疼痛是手術(shù)后病人常見的癥狀，術(shù)后72 h 是水腫的高峰期，病人表現(xiàn)為肢體沉重、麻木、不適、皮膚溫度升高、活動受限。外傷后炎癥反應(yīng)會加重肢體腫脹，若不能及時消腫,會引起肢體疼痛、關(guān)節(jié)活動度下降。腫脹還會加重病人的疼痛程度，尤其在肢體活動或走路時，影響病人的康復(fù)。傳統(tǒng)消腫治療方法包括冰敷、抬高患肢、功能鍛煉、氣壓治療、藥物治療、中醫(yī)針灸等，這些方法均有效，但消腫所需時間較長[1-2]。綜合消腫治療（complete decongestion therapy，CDT）是德國醫(yī)生Foeldi 于20 世紀(jì)80 年代在徒手淋巴引流術(shù)（manual lymphatic drainage，MLD）基礎(chǔ)上改良的消腫方法,增添了個性化的皮膚護理、彈性繃帶包扎和功能鍛煉[3-4]。CDT 是目前療效較好、應(yīng)用較廣泛的保守治療方法。MLD 是CDT 的重要組成部分。現(xiàn)就MLD 消腫治療研究進展進行綜述。

1 研究背景

MLD 是Taylor Still 在19 世紀(jì)晚期引入的輕度按摩療法，由Emil Vodder 和Estrid Vodder 博士于1936年推出，是基于淋巴系統(tǒng)解剖學(xué)的專門手動治療，通過刺激淋巴循環(huán)，增加淋巴引流量，減輕腫脹[5]。據(jù)報道，MLD 還可通過降低交感神經(jīng)反應(yīng)和增加副交感神經(jīng)張力作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，從而誘導(dǎo)水解作用，并減輕慢性炎癥反應(yīng)[6]。作用機制：①通過增加淋巴循環(huán)刺激淋巴系統(tǒng)功能；②加速排除身體組織中的代謝廢物；③增強體液動力學(xué)，從而減輕水腫；④減輕交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，增加副交感神經(jīng)張力[7]。

2 研究現(xiàn)狀

CDT 常用于治療慢性淋巴水腫。Melam 等[8-9]觀察CDT 在乳腺癌術(shù)后上肢水腫病人中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，CDT 組病人水腫明顯消退、CDT 是國內(nèi)近幾年引進的技術(shù)，相關(guān)研究文獻數(shù)量少、方法質(zhì)量低下且沒有規(guī)范的操作流程，消腫證據(jù)不足，其療效需要進一步驗證。國外有研究將MLD 單獨作為消腫治療手段結(jié)果顯示，MLD 是一種無創(chuàng)、安全、有效、方便的治療方法[10-11]。MLD 在國外尤其是歐美國家常用于消除各種原因引起的腫脹，并取得了良好效果，使得該技術(shù)得以廣泛應(yīng)用。國外有關(guān)MLD 的研究多為慢性淋巴水腫治療，應(yīng)用于創(chuàng)傷等引起的急性淋巴水腫的報道較少，證據(jù)不足。在知網(wǎng)、萬方、PubMed、邁特思創(chuàng)等數(shù)據(jù)庫輸入關(guān)鍵詞“徒手淋巴引流”“手法淋巴引流”“消腫治療”“綜 合 消 腫 治 療”“complete decongestion therapy”“Manual Lymphatic Drainage”進行檢索，共檢索到相關(guān)文獻50 余篇，目前尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)MLD 不良影響的報道。

3 MLD 的臨床應(yīng)用

3.1 MLD 在乳腺癌術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫護理中的應(yīng)用 繼發(fā)性淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后病人最易發(fā)生的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量。國內(nèi)外研究均顯示，MLD 可有效減輕淋巴水腫。Ezzo 等[10]評估MLD 治療乳腺癌相關(guān)的淋巴水腫（BCRL）的有效性和安全性顯示，在所有試驗中，MLD 耐受性良好且安全，無不良反應(yīng)。疼痛、沉重和緊張等主觀感受與基線比較顯著改善，MLD 聯(lián)合加壓包扎對輕中度腫脹病人更有效。Mondry 等[11]的研究也證實MLD 結(jié)合加壓包扎和功能鍛煉治療上肢和下肢淋巴水腫均有明顯效果，提示早期治療有助于減少淋巴液潴留，延緩淋巴水腫的進展。MLD 可否預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生，仍然存在爭議。Freire 等[12]研究顯示，MLD 在預(yù)防淋巴水腫發(fā)病率方面和積極運動效果相似，聯(lián)合MLD 對降低淋巴水腫發(fā)生率方面沒有顯著影響。隨機對照試驗?zāi)壳暗淖C據(jù)不支持使用MLD 預(yù)防或治療淋巴水腫。Devoogdt 等[13]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6 個月的治療和腋窩淋巴結(jié)清掃后60 個月的隨訪評估，兩組淋巴水腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計數(shù)意義。但是該研究有一定局限性，必須進一步探索MLD 的潛在預(yù)防效果。Zimmermann 等[14]發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后6 個月，未接受MLD 的女性與手術(shù)前比較，手術(shù)側(cè)的手臂體積顯著增加。該研究中，所有在手術(shù)后第2 天接受MLD 且在接下來的6 個月內(nèi)繼續(xù)接受MLD 的女性病人手術(shù)側(cè)未發(fā)生手臂繼發(fā)性淋巴水腫。提示乳腺癌術(shù)后早期應(yīng)用MLD 并持續(xù)使用一段時間能夠預(yù)防淋巴水腫。Lacomba 等[15]報道了一項隨機對照試驗，與對照組比較，接受物理治療的女性在術(shù)后1 年時發(fā)生淋巴水腫的人數(shù)明顯減少。

3.2 MLD 在整形外科手術(shù)后護理中的應(yīng)用 整形外科術(shù)后早期進行物理治療可減輕腫脹和瘀血，預(yù)防組織 纖 維 化[16]。Masson 等[17]選 擇18 例18～60 歲 進 行 腹部和下軀干的脂肪抽吸術(shù)或腹壁成形術(shù)女病人進行研究，根據(jù)病人手術(shù)類型將病人分為吸脂組和腹壁成形組，結(jié)果顯示，兩組病人疼痛、腫脹和組織纖維化均顯著降低。徒手淋巴引流可減輕水腫、鎮(zhèn)痛并具有抗纖維化和纖維蛋白溶解作用。證明MLD 較腹腔成形術(shù)后淋巴機械引流更有效[18]。

3.3 MLD 在心臟病相關(guān)肢體水腫病人護理中的應(yīng)用 因淋巴引流會增加靜脈回流量，因此有心臟病的病人不宜用MLD。國外有學(xué)者探討MLD 對心臟病和相關(guān)肢體水腫病人的血流動力學(xué)和心肺功能參數(shù)的影響。Leduc 等[19]選擇9 例56～82 歲心功能Ⅲ級或Ⅳ級的心力衰竭病人進行試驗，結(jié)果表明，除MLD 外，所有血流動力學(xué)參數(shù)均未發(fā)生明顯改變，MLD 后心率顯著降低、肢體周長顯著下降且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果表明，心力衰竭病人并非MLD 禁忌證，MLD 對心力衰竭病人的血流動力學(xué)無明顯不良影響，但仍需要臨床大樣本數(shù)據(jù)來驗證。

3.4 MLD 在外陰水腫病人護理中的應(yīng)用 外陰腫脹比較罕見，相關(guān)報道較少。Pinto 等[20]首次報道了MLD 和多層壓迫治療（MCT）在管理女性生殖器水腫中的應(yīng)用研究結(jié)果顯示，外陰水腫消退時間為7～14 d，提示MLD 和MCT 均可消除外陰水腫。但該研究有較大的局限性，需要對照試驗來進一步驗證。

3.5 MLD 在骨折病人護理中的應(yīng)用 國內(nèi)外關(guān)于MLD 應(yīng)用于骨科的報道均少，證據(jù)不足，文獻質(zhì)量不高。黃玉宏[21]將MLD 應(yīng)用于閉合性小腿骨折病人，對照組給予常規(guī)消腫治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予MLD。結(jié)果顯示，觀察組病人的小腿腫脹度、視覺模擬評分（VAS）和腫脹周徑均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。張啟富等[22]也證明在骨折病人中應(yīng)用MLD 可減輕疼痛、緩解腫脹、縮短術(shù)前等待時間。由于相關(guān)文獻少，文獻質(zhì)量不高，需要大樣本隨機研究來驗證。

3.6 其他應(yīng)用 MLD 與振動療法相結(jié)合，大大提高了高脂血癥病人水腫治療的有效性[23]。用于燒傷病人的肌筋膜-手動淋巴引流(M-MLD)可改善傷口區(qū)域的微循環(huán)，用于預(yù)防肥厚性瘢痕形成[24]。在系統(tǒng)性硬化癥水腫病人中應(yīng)用顯示，MLD 可顯著減輕手部水腫，改善手部功能和病人生活質(zhì)量[25]。減肥手術(shù)后病態(tài)肥胖的女性下肢水腫的姿勢引流和MLD 效果比較顯示，MLD 更有效。復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）是一種以疼痛、水腫、皮膚顏色變化和自主神經(jīng)異常為特征的疾病，MLD 可顯著減輕CRPS 病人的水腫[26]。Zebrowska 等[27]發(fā) 現(xiàn)，MLD 的 應(yīng) 用 降 低 了 運 動后血乳酸濃度（LA）和運動后肌肉緊張。Roth 等[28]研究顱頸手動淋巴引流及其對顱內(nèi)壓的影響，結(jié)果顯示，在患有嚴(yán)重腦病病人的顱頸部MLD 治療期間，顱內(nèi)壓（ICP）顯著降低，且沒有觀察到治療相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。MLD 也被證實能有效解除因長時間穿高跟鞋引起的腿部腫脹[29]。MLD 還可以用于女性美容，有美容師多年來一直使用淋巴排毒按摩來提高面部皮膚質(zhì)量[30]。

4 小結(jié)

MLD 是一種安全、有效、經(jīng)濟、方便的護理技術(shù)，無明顯不良影響的報道。國外研究顯示，MLD 在消除淋巴水腫、緩解疼痛等方面具有較好的效果。MLD 多用于慢性淋巴水腫，用于創(chuàng)傷性腫脹的報道較少，對腫脹的預(yù)防作用仍有爭議，仍需進一步研究證明。