醫(yī)院護(hù)理人文關(guān)懷模式研究現(xiàn)狀及對(duì)人文關(guān)懷模式構(gòu)建的思考

張豐健，官春燕，劉義蘭*，魏 翩，熊 晗

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；3.江漢大學(xué)文理學(xué)院）

關(guān)懷是護(hù)理的核心[1]，對(duì)病人實(shí)施人文關(guān)懷護(hù)理是護(hù)士應(yīng)履行的基本職責(zé)。隨著人文關(guān)懷理念研究逐漸深入，研究者基于臨床實(shí)踐制定了眾多病人人文關(guān)懷舉措，探索了人文關(guān)懷實(shí)踐的基本模式，在改善病人就醫(yī)體驗(yàn)和疾病治療結(jié)果方面取得了較好效果[2-3]。但我國(guó)醫(yī)院護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐缺乏系統(tǒng)性框架，在落實(shí)人文關(guān)懷實(shí)踐時(shí)缺乏系統(tǒng)、科學(xué)模式的指導(dǎo)，極大地限制了人文關(guān)懷實(shí)踐舉措的落實(shí)，人文關(guān)懷實(shí)踐較理想水平還存在較大差距[4]?，F(xiàn)通過回顧國(guó)內(nèi)外護(hù)理人文關(guān)懷模式相關(guān)研究，為構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)院臨床護(hù)理人文關(guān)懷模式，推進(jìn)我國(guó)護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐的發(fā)展提供參考。

1 護(hù)理人文關(guān)懷模式概念與意義

1.1 護(hù)理人文關(guān)懷模式的概念 模式是主體行為的一般方式，是理論和實(shí)踐之間的中介環(huán)節(jié)，具有一般性、簡(jiǎn)單性、重復(fù)性、結(jié)構(gòu)性、穩(wěn)定性、可操作性的特征。護(hù)理模式是由理論和概念構(gòu)建的概念模型，通過提供一個(gè)框架，幫助護(hù)士評(píng)估、計(jì)劃和實(shí)施病人照護(hù)，達(dá)到病人照護(hù)的統(tǒng)一性和全程性[5]。就護(hù)理人文關(guān)懷模式而言，研究者對(duì)其概念尚無統(tǒng)一的定義和描述，護(hù)理人文關(guān)懷模式常被視為在護(hù)理管理和護(hù)理服務(wù)過程中，為推進(jìn)人文關(guān)懷實(shí)施而制定的基本框架和思路[6-7]。

1.2 護(hù)理人文關(guān)懷模式的重要性 隨著人文理念的傳播，國(guó)內(nèi)外研究者在臨床實(shí)踐中探索了眾多對(duì)病人實(shí)施人文關(guān)懷的舉措。然而，由于缺乏明確的人文關(guān)懷模式的指導(dǎo)，人文關(guān)懷臨床實(shí)踐多表現(xiàn)為具體化的實(shí)踐性舉措和行為[8]。在眾多的人文關(guān)懷研究中，人文關(guān)懷實(shí)踐舉措已被研究者充分探索，構(gòu)建護(hù)理人文關(guān)懷模式，是護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐舉措由分散化、自由化的探索走向科學(xué)化和規(guī)范化的重要過程，也是護(hù)理人文關(guān)懷由理念向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的重要手段。作為人文關(guān)懷理念由理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的中間環(huán)節(jié)，在推動(dòng)護(hù)理人文關(guān)懷普遍化實(shí)踐的過程中，整合人文關(guān)懷基礎(chǔ)理論和要素，形成以人文關(guān)懷理論為基礎(chǔ)、臨床實(shí)踐為導(dǎo)向的人文關(guān)懷模式，構(gòu)建規(guī)范化人文關(guān)懷流程和關(guān)懷措施，是護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐走向科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的必由之路。

2 護(hù)理人文關(guān)懷模式研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外人文關(guān)懷模式研究

2.1.1 Watson 關(guān)懷理論與關(guān)懷模式 美國(guó)關(guān)懷科學(xué)家Watson[1]于1979 年首次提出關(guān)懷科學(xué)理論，對(duì)人文關(guān)懷的概念和哲學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行了分析和探討，明確了人文關(guān)懷的3 個(gè)主要概念：關(guān)懷科學(xué)、超越個(gè)人的關(guān)懷性關(guān)系、關(guān)懷時(shí)刻，并在早期提出了十大關(guān)懷要素，后期演變?yōu)槭箨P(guān)懷程序，包括人道及利他主義價(jià)值觀，灌輸信心和希望，培養(yǎng)對(duì)自己及他人的敏感性，建立幫助、信任、關(guān)懷性的關(guān)系，鼓勵(lì)并接受服務(wù)對(duì)象正性和負(fù)性情緒的表達(dá)，系統(tǒng)解決問題和做出決策，促進(jìn)人際間的教與學(xué)，提供支持性的環(huán)境，協(xié)助滿足需要，允許存在主義、現(xiàn)象主義及精神力量的存在。2003 年，Watson 等[9]基于該理論構(gòu)建了主管護(hù)士關(guān)懷模式（the attending nurse caring model,ANCM）,該模式主要強(qiáng)調(diào)了護(hù)士的關(guān)懷職責(zé)，包括建立關(guān)懷性關(guān)系、關(guān)懷需求評(píng)估、共同解決問題等，并開展了項(xiàng)目試點(diǎn)，通過將理論和證據(jù)進(jìn)行整合以指導(dǎo)實(shí)踐。此外，其他研究者也基于Watson 關(guān)懷理論構(gòu)建了臨床病人人文關(guān)懷模式，并在臨床實(shí)踐中進(jìn)行了應(yīng)用。Dingman 等[10]基于Watson 關(guān)懷理論，以5 種關(guān)懷行為構(gòu)建了病人關(guān)懷模式，包括向病人介紹自己和解釋自己的角色，使用病人喜歡的稱呼，每次換班時(shí)在病人床旁停留至少5 min回顧和制定病人的護(hù)理計(jì)劃，采用握手或者觸摸胳膊等肢體語(yǔ)言，采用使命、愿景和價(jià)值觀來制定護(hù)理計(jì)劃,用來改善病人的滿意度。Lukose[11]基于Watson 關(guān)懷理論構(gòu)建了人文關(guān)懷實(shí)踐模式，該模式強(qiáng)調(diào)護(hù)士和病人之間的互動(dòng)，在十大關(guān)懷要素和關(guān)懷程序的指引下，通過在護(hù)士和病人之間建立跨人際間關(guān)懷關(guān)系、真誠(chéng)關(guān)系、關(guān)懷時(shí)刻或場(chǎng)景，通過寬容、同情和愛營(yíng)造治愈性環(huán)境，從而實(shí)現(xiàn)病人關(guān)懷。

2.1.2 Swanson 關(guān)懷理論與關(guān)懷模式 美國(guó)關(guān)懷學(xué)者Swanson[12]于1991 年提出涵蓋5 個(gè)照護(hù)過程的關(guān)懷照護(hù)理論，該理論包括了解、陪伴、為個(gè)體做些事、使能夠、維持信念，并基于此探討了關(guān)懷與人、環(huán)境、健康、護(hù)理四者之間的關(guān)系。2008 年，美國(guó)北卡羅來納大學(xué)醫(yī)院以Swanson 關(guān)懷理論為基礎(chǔ)，從病人、護(hù)理人員、組織3 個(gè)層面分析關(guān)懷實(shí)踐，構(gòu)建了Carolina 照護(hù)模型[13]。該模型由一系列能夠增加病人滿意度的行為組成，包括4 個(gè)主要行為特征：多級(jí)查房、有效的語(yǔ)言和方式、關(guān)系或服務(wù)內(nèi)容、支持性服務(wù)的伙伴關(guān)系。隨后對(duì)該模式應(yīng)用效果的隨訪調(diào)查顯示，病人的滿意度持續(xù)提高，護(hù)理服務(wù)的響應(yīng)速度也得到了改善，降低了住院病人壓瘡的發(fā)生率。此外，該理論還被應(yīng)用于特殊人群的照護(hù)，包括流產(chǎn)婦女、艾滋病病人、臨終病人等的影響，在改善病人照護(hù)體驗(yàn)和照護(hù)質(zhì)量中取得明顯效果[3]。

2.1.3 Duffy 質(zhì)量-關(guān)懷模式（QCM） Duffy 等[14]將關(guān)懷和質(zhì)量進(jìn)行了聯(lián)系，認(rèn)為關(guān)懷對(duì)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)具有特殊貢獻(xiàn)，強(qiáng)調(diào)了關(guān)懷對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的價(jià)值，并以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果為基礎(chǔ)，于2003 年提出質(zhì)量-關(guān)懷模式，探討以關(guān)系為中心的關(guān)懷護(hù)理。該模式包括4 個(gè)主要概念，即關(guān)系中的人、以關(guān)系為中心的專業(yè)實(shí)踐、感到被關(guān)懷、自我關(guān)懷。在結(jié)構(gòu)層面，該模式明確了關(guān)懷的主要參與者，包括病人及其家庭、醫(yī)療健康服務(wù)提供者、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，并給出了影響關(guān)懷的因素，包括參與者的基本特征、屬性和經(jīng)歷等；在過程層面，該模式以關(guān)系為中心，構(gòu)建了病人與護(hù)士之間的獨(dú)立性關(guān)系（特性學(xué)科）和醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)與護(hù)士之間的協(xié)作性關(guān)系（多學(xué)科），通過護(hù)士與病人和醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)之間的互動(dòng)，為病人提供科學(xué)、全面的關(guān)懷性照護(hù)服務(wù)；在結(jié)果層面，包括中間結(jié)果和最終結(jié)果兩種形式，其中中間結(jié)果是指在關(guān)懷實(shí)施后病人或相關(guān)群體感受到“被關(guān)懷”這一特定結(jié)果，最終結(jié)果是指在關(guān)懷實(shí)施下對(duì)醫(yī)療服務(wù)人員、病人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，包括醫(yī)療服務(wù)人員的個(gè)人成長(zhǎng)、滿意度，病人的生活質(zhì)量、安全、疾病結(jié)果、滿意度、知識(shí)，醫(yī)療系統(tǒng)的成本、品牌形象、醫(yī)院發(fā)展等。2005 年，Duffy[15]首次將質(zhì)量-關(guān)懷模式應(yīng)用于急診護(hù)理中，實(shí)踐以關(guān)系為中心的模式。在護(hù)理管理者和護(hù)士對(duì)該模式的內(nèi)容進(jìn)行深入學(xué)習(xí)和理解后，對(duì)急診科組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，重新分配護(hù)士的輪班工作，使護(hù)士與健康照護(hù)團(tuán)隊(duì)有充足的時(shí)間對(duì)病人實(shí)施關(guān)懷，包括協(xié)助病人掌握藥物知識(shí)并增強(qiáng)其依從性等，并探討了該模式應(yīng)用后的潛在風(fēng)險(xiǎn)和效果。隨后，在Duffy 的主導(dǎo)下，該模式被應(yīng)用于美國(guó)圣十字醫(yī)院，在對(duì)質(zhì)量-關(guān)懷模式進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)后，組成了關(guān)懷照護(hù)團(tuán)隊(duì)，并以病人和家庭為核心，從醫(yī)療資源、環(huán)境、溝通、護(hù)士角色與責(zé)任4 個(gè)方面落實(shí)病人關(guān)懷實(shí)踐，提高病人和護(hù)士的滿意度，降低病人報(bào)告疼痛率及護(hù)士空缺率[16]。2008 年，該模式被美國(guó)密蘇里州堪薩斯兒童慈善醫(yī)院采用，從病人及家庭關(guān)懷、社區(qū)關(guān)懷、自我關(guān)懷、互相關(guān)懷4 個(gè)角度對(duì)該模式進(jìn)行了重構(gòu)，具體包括特殊意義贊美、治愈性環(huán)境、歸屬需要、基本人性需求、尊重、細(xì)心安慰、共同解決問題、鼓勵(lì)方式8 個(gè)方面，用來指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐[6]。此外，美國(guó)研究者Heindel[17]于2015 年探討了質(zhì)量-關(guān)懷模式下護(hù)士對(duì)工作的感知和護(hù)患關(guān)系的影響，結(jié)果表明護(hù)理人員在護(hù)理關(guān)系滿意度、正面和負(fù)面評(píng)價(jià)的表達(dá)、獨(dú)特意義的欣賞、提供治療的環(huán)境和交流的有效性方面優(yōu)于未使用質(zhì)量-關(guān)懷模式的護(hù)理人員。

2.2 我國(guó)人文關(guān)懷模式研究現(xiàn)狀 Watson 關(guān)懷理論也被我國(guó)研究者采用，武漢協(xié)和醫(yī)院以Watson 的人文關(guān)懷理論為框架，設(shè)計(jì)了護(hù)理人文關(guān)懷模式[7]，包含關(guān)懷管理、關(guān)懷實(shí)踐、關(guān)懷培訓(xùn)和關(guān)懷研究4 個(gè)方面，在實(shí)踐中提高了病人滿意度。荊門市第一人民醫(yī)院基于Watson 關(guān)懷理論開發(fā)了“五心”護(hù)理服務(wù)模式，包括熱心接待、精心評(píng)估、細(xì)心計(jì)劃、耐心實(shí)施、暖心溝通，提高了病人滿意度，降低了護(hù)理糾紛的投訴率。部分研究者也基于Watson 關(guān)懷理論構(gòu)建了不同科室和不同病人群體的關(guān)懷模式，如骨科[18]、急診科[19]、腫瘤科病人[20]等在改善病人滿意度、促進(jìn)病人康復(fù)和心理健康方面取得了良好效果。此外，研究者還基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和病人需求特點(diǎn)，從多方面構(gòu)建了護(hù)理人文關(guān)懷模式。胡莉萍等[21]構(gòu)建了特需病房的全程人文關(guān)懷護(hù)理模式，通過優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)施從病人入院到出院后的全程人文關(guān)懷護(hù)理；王乙舒等[22]在腫瘤病人的人文關(guān)懷實(shí)踐中構(gòu)建了醫(yī)師-護(hù)士-社會(huì)工作者一體化的關(guān)懷模式，通過多學(xué)科間的合作，為腫瘤病人提供社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、心理等方面的關(guān)懷服務(wù)。

3 人文關(guān)懷模式構(gòu)建的思考

3.1 提高人文關(guān)懷模式的系統(tǒng)性 人文關(guān)懷模式的構(gòu)建應(yīng)綜合考慮多方面的因素。在微觀層面，人文關(guān)懷模式的構(gòu)建側(cè)重于護(hù)理人員與病人之間的互動(dòng)關(guān)系，其構(gòu)成要素表現(xiàn)為護(hù)士為病人實(shí)施關(guān)懷的基本原則或舉措[2]；在中觀層面，人文關(guān)懷模式的構(gòu)建納入了醫(yī)院范圍內(nèi)的參與性要素，包括關(guān)懷提供對(duì)象和服務(wù)對(duì)象的擴(kuò)展、醫(yī)院管理模式的變革、醫(yī)院硬環(huán)境的改善等[7]；在宏觀層面，病人人文關(guān)懷模式的構(gòu)建以促進(jìn)病人健康為根本目標(biāo)[23-24]，通過協(xié)調(diào)護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病人家庭、社會(huì)等多方面的力量，實(shí)現(xiàn)病人人文關(guān)懷的全程性和多層次性?，F(xiàn)階段，研究者在構(gòu)建人文關(guān)懷模式的過程中，多從微觀層面和中觀層面構(gòu)建病人關(guān)懷模式，立足于護(hù)士和醫(yī)院管理服務(wù)兩個(gè)角度，強(qiáng)調(diào)對(duì)病人的關(guān)懷行為和舉措。人文關(guān)懷模式的要素不僅包括微觀層面的護(hù)士對(duì)病人實(shí)施關(guān)懷的基本行為準(zhǔn)則，也包括中觀層面為增強(qiáng)病人關(guān)懷體驗(yàn)和關(guān)懷效果的促進(jìn)性和發(fā)展性因素，包括關(guān)懷提供者的能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的模式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)物理環(huán)境建設(shè)等，還應(yīng)包括宏觀層面的來自政策、社會(huì)等多方面的關(guān)懷支持。因此，基于多個(gè)層面構(gòu)建系統(tǒng)的人文關(guān)懷模式，增強(qiáng)其對(duì)人文關(guān)懷實(shí)踐的指導(dǎo)意義，對(duì)人文關(guān)懷實(shí)踐的發(fā)展至關(guān)重要。

3.2 加強(qiáng)人文關(guān)懷模式的科學(xué)性和實(shí)踐性 人文關(guān)懷模式的構(gòu)建應(yīng)以關(guān)懷理論為基礎(chǔ)，以臨床護(hù)理實(shí)踐為導(dǎo)向，做到科學(xué)性和實(shí)踐性的統(tǒng)一。在國(guó)外人文關(guān)懷模式構(gòu)建的過程中，研究者以關(guān)懷理論為依托，將關(guān)懷作為紐帶，強(qiáng)調(diào)護(hù)士與病人之間的關(guān)懷關(guān)系和互動(dòng)性，具有明顯的理論指導(dǎo)實(shí)踐特征；在我國(guó)，由于人文關(guān)懷理論研究較少，研究者多基于對(duì)人文關(guān)懷基本內(nèi)涵和國(guó)外人文關(guān)懷理論的理解，結(jié)合病人需求和臨床實(shí)踐構(gòu)建人文關(guān)懷模式，強(qiáng)調(diào)為病人實(shí)施人文關(guān)懷的流程和具體舉措，具有明顯的實(shí)踐性和經(jīng)驗(yàn)性特征。人文關(guān)懷理論研究是護(hù)理人文關(guān)懷不斷發(fā)展的根本保障，植根于人文關(guān)懷理論構(gòu)建人文關(guān)懷模式，是增強(qiáng)人文關(guān)懷模式科學(xué)性的必要前提。人文關(guān)懷實(shí)踐是驗(yàn)證人文關(guān)懷模式可行性和有效性的重要保證，在臨床人文關(guān)懷實(shí)踐過程中基于病人特色和護(hù)理管理實(shí)踐，逐步完善和豐富人文關(guān)懷模式，有助于增強(qiáng)人文關(guān)懷的實(shí)踐性特征。人文關(guān)懷模式在實(shí)際運(yùn)用中需結(jié)合具體情況，實(shí)現(xiàn)一般性和特殊性的銜接，并根據(jù)實(shí)際情況的變化隨時(shí)調(diào)整要素與結(jié)構(gòu)才有可操作性。因此，在構(gòu)建人文關(guān)懷模式的過程中，應(yīng)依托人文關(guān)懷理論，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐特色，構(gòu)建具有科學(xué)性和實(shí)踐性的人文關(guān)懷模式，實(shí)現(xiàn)人文關(guān)懷模式的理論性和實(shí)踐性的統(tǒng)一，從而推動(dòng)臨床人文關(guān)懷實(shí)踐的發(fā)展。

3.3 增強(qiáng)人文關(guān)懷模式的普遍性和專業(yè)性 人文關(guān)懷實(shí)踐的推進(jìn)不僅需要普遍適用的關(guān)懷模式，也需要根據(jù)不同科室或不同人群的特點(diǎn)構(gòu)建具有專業(yè)性的人文關(guān)懷模式，以增強(qiáng)對(duì)病人人文關(guān)懷的效果。在人文關(guān)懷模式建設(shè)的普遍性特征上，研究者需要在深入理解人文關(guān)懷理論和臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，把握二者之間的聯(lián)系，以增強(qiáng)人文關(guān)懷模式在實(shí)踐應(yīng)用中的適用性。在專業(yè)性方面，要深入了解病人的疾病特征和科室特色，了解病人對(duì)于人文關(guān)懷的差異性需求，實(shí)現(xiàn)人文關(guān)懷的專業(yè)性和個(gè)性化，從而讓病人感受到更多的關(guān)懷，并最終促進(jìn)其健康。

3.4 推進(jìn)人文關(guān)懷實(shí)踐的規(guī)范性 人文關(guān)懷實(shí)踐的規(guī)范性需要人文關(guān)懷實(shí)踐舉措的標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)準(zhǔn)化的人文關(guān)懷實(shí)踐舉措不僅為護(hù)士的關(guān)懷行為提供了可參考的依據(jù)，也構(gòu)成了人文關(guān)懷模式的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)。豐富的人文關(guān)懷實(shí)踐研究為臨床護(hù)理工作者開展人文關(guān)懷提供了眾多可供參考的舉措。部分研究者提出，要基于證據(jù)構(gòu)建護(hù)理人文關(guān)懷實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[25-26]。但現(xiàn)有人文關(guān)懷實(shí)踐相關(guān)研究質(zhì)量較低，多中心和大樣本的關(guān)懷實(shí)踐研究仍然較少，且護(hù)理人文關(guān)懷研究的成果也缺乏總結(jié)，研究成果的臨床轉(zhuǎn)化不足[8]。因此，應(yīng)提高護(hù)理人文關(guān)懷研究的質(zhì)量，基于人文關(guān)懷理論，在循證理念的指導(dǎo)下，整合轉(zhuǎn)化護(hù)理人文關(guān)懷成果，制定護(hù)理人文關(guān)懷的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范人文關(guān)懷實(shí)踐舉措，將為護(hù)理人文關(guān)懷模式的應(yīng)用和人文關(guān)懷舉措的實(shí)施奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。