甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生情況及相關(guān)因素分析

馬瑩，唐梓軒，劉艷軍，張靜

629000 四川 遂寧，遂寧市中心醫(yī)院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬遂寧市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院附屬遂寧醫(yī)院 耳鼻咽喉科(馬瑩、唐梓軒、張靜)；629000 四川 遂寧，遂寧市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科(劉艷軍)

甲狀腺腫瘤是近十多年來全球范圍內(nèi)發(fā)病率增長最為迅速的常見頭頸部腫瘤之一[1-2]，目前甲狀腺切除術(shù)仍然是臨床治療甲狀腺腫瘤的主要治療手段[3-4]。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺切除術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，其所致的低鈣血癥可造成患者出現(xiàn)手、足、口周圍針刺樣麻木、抽搐、喉肌痙攣甚至引發(fā)窒息死亡，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后恢復(fù)[5-6]。根據(jù)患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退是否持續(xù)6個(gè)月以上，分為永久性甲狀旁腺功能減退和暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，多數(shù)患者的血清甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)水平能夠在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常[7]，但暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率更高，可高達(dá)51.9%[8]。探討甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退、低鈣血癥的發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床制定有效的預(yù)防干預(yù)措施提供依據(jù)。因此，本研究回顧性收集了142例甲狀腺切除術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年12月四川省遂寧市中心醫(yī)院收治的142例行甲狀腺切除術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式包括甲狀腺全切除術(shù)，或一側(cè)腺葉全切除對(duì)側(cè)次全切除術(shù)；2)術(shù)前PTH值及血鈣值均在正常范圍內(nèi)；3)術(shù)前未行放化療或免疫治療；4)術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未使用影響血鈣及其代謝功能的藥物；5)臨床病理資料完整、可評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前6個(gè)月內(nèi)行甲狀旁腺手術(shù)患者；2)合并其他部位惡性腫瘤患者；3)合并肝腎功能不全、代謝功能異常者；4)合并精神異?；蛘J(rèn)知功能障礙者。

142例行甲狀腺切除術(shù)患者中，男性37例(26.06%)、女性105例(73.94%)；年齡29～72歲，平均年齡(47.62±8.14)歲；術(shù)后病理確診為甲狀腺良性病變35例(24.65%)，惡性病變107例(75.35%)；再次手術(shù)患者8例(5.63%)；術(shù)后證實(shí)存在術(shù)中甲狀旁腺誤切者7例(4.93%)；合并橋本氏甲狀腺炎者34例(23.94%)；術(shù)中使用納米碳者40例(28.17%)。

1.2 資料收集

由研究者本人對(duì)符合入排條件研究對(duì)象的臨床資料進(jìn)行回顧性收集，包括：1)一般資料(包括：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、吸煙、飲酒、合并高血壓、合并橋本氏甲狀腺炎等)；2)手術(shù)情況(包括：手術(shù)方式、術(shù)中是否使用納米碳、是否二次手術(shù)、是否淋巴結(jié)清掃、是否甲狀旁腺誤切等)；3)腫瘤病理資料(包括：腫瘤大小、病理類型、腫瘤分期等)。

1.3 血鈣及PTH水平監(jiān)測(cè)[9-10]

在手術(shù)前及術(shù)后24 h取肘靜脈血檢測(cè)血清鈣、血清PTH水平。對(duì)于術(shù)后血鈣<2.00 mmol/L(正常值范圍2.15～2.55 mmol/L)診斷為低鈣血癥；術(shù)后PTH<0.015 pg/L(正常值范圍0.015～0.065 pg/L)診斷為甲狀旁腺功能減退；其中，暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退定義為：術(shù)后PTH低于正常值，或存在低鈣血癥，在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常；永久性甲狀旁腺功能減退定義為：術(shù)后PTH低于正常值，或存在低鈣血癥時(shí)間超過6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)符合正態(tài)分布的定量資料，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)PTH、血鈣值的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；對(duì)定性資料采用率或構(gòu)成比或百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸模型分析甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥的發(fā)生率

142例行甲狀腺切除術(shù)患者，術(shù)后隨訪6個(gè)月，發(fā)生甲狀旁腺功能減退28例(19.72%)，其中有5例(3.52%)為永久性甲狀旁腺功能減退、23例(16.20%)為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退；26例甲狀旁腺功能減退患者中，出現(xiàn)低鈣血癥者有22例，發(fā)生率為15.49%(22/142)。

2.2 術(shù)后合并甲狀旁腺功能減退患者不同時(shí)間點(diǎn)血清PTH、血鈣的變化

對(duì)永久性甲狀旁腺功能減退組與暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血清PTH、血鈣值的變化情況采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果顯示，血清PTH的時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=241.870,P<0.001)，兩組患者術(shù)前PTH處于正常值范圍，在術(shù)后24 h降至最低，術(shù)后6個(gè)月逐漸升高；血鈣值的時(shí)間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3119.871,P<0.001)，兩組患者術(shù)前血管值處于正常值范圍，在術(shù)后24 h降至最低，術(shù)后6個(gè)月逐漸升高(表1)。

2.3 術(shù)后合并暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退危險(xiǎn)因素的單因素分析

分別對(duì)術(shù)后合并暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退組(病例組)和未發(fā)生甲狀旁腺功能減退組(對(duì)照組)患者的一般資料、手術(shù)資料、臨床病理資料等可能危險(xiǎn)因素等進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：合并橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺全切術(shù)、術(shù)中未使用納米碳、甲狀旁腺誤切、腫瘤直徑大小、甲狀腺惡性腫瘤、腫瘤N1分期與暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表1 術(shù)后合并甲狀旁腺功能減退患患者不同時(shí)間點(diǎn)血清PTH、血鈣的變化Table 1. Changes in Serum PTH and Blood Calcium in Patients with Postoperative Hypoparathyroidism at Different Time Points

表2 術(shù)后合并暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退危險(xiǎn)因素的單因素分析Table 2. Univariate Analysis of Risk Factors for Postoperative Transient Hypoparathyroidism

RiskfactorCasegroup(n=23)Controlgroup(n=114)χ2/tPOperationmethod[n(%)]8.6540.003 Totalthyroidectomy14(60.9)33(28.9) Others9(39.1)81(71.1)Intraoperativenano-carbon[n(%)]5.3060.021 No21(91.3)77(67.5) Yes2(8.7)37(32.5)Secondaryoperation[n(%)]3.5890.058 No20(87.0)110(96.5) Yes3(13.0)4(3.5)Lymphnodedissection[n(%)]0.1400.708 No5(21.7)29(25.4) Yes18(78.3)85(74.6)Inadvertentparathyroidexcision[n(%)]11.1750.001 No19(82.6)112(98.2) Yes4(17.4)2(1.8)Tumorsize(cm)?4.62±1.872.93±1.444.869<0.001Pathologicaltype[n(%)]#-0.001 Benign0(0.0)35(30.7) Malignant23(100.0)79(69.3)Nstage[n(%)]#-0.044 N00(0.0)16(14.0) N123(100.0)98(86.0)

2.4 術(shù)后合并暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

以甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)后是否合并暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退作為因變量(發(fā)生：Y=1，未發(fā)生：Y=0)，以單因素篩選的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：合并橋本氏甲狀腺炎(OR=3.313)、行甲狀腺全切術(shù)(OR=1.283)、甲狀旁腺誤切(OR=1.935)、腫瘤直徑大小(OR=2.016)、甲狀腺惡性腫瘤(OR=1.723)是甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05;表3)。

表3 術(shù)后合并暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Table 3. Logistic Regression Analysis of Risk Factors of Postoperative Temporary Hypoparathyroidism

3 討 論

甲狀腺切除術(shù)是目前臨床上治療甲狀腺腫瘤的主要手段之一，該手術(shù)對(duì)甲狀旁腺的損傷及血供的影響都會(huì)直接影響甲狀腺功能，這其中甲狀旁腺功能減退是甲狀腺切除術(shù)后最主要并發(fā)癥之一，而由此引發(fā)的低鈣血癥，可使患者出現(xiàn)口周及手腳麻木甚至出現(xiàn)抽搐、膈肌痙攣等癥狀，輕者影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量，重者甚至可能危及生命[11-12]。但甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究一直未引起廣泛關(guān)注，直到近10多年來，隨著全球及我國甲狀腺腫瘤發(fā)病率逐年攀升，行甲狀腺切除術(shù)患者數(shù)量逐年增多，術(shù)后甲狀旁腺功能減退所導(dǎo)致的低鈣血癥也日益增加，關(guān)于甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥才逐漸被廣大頭頸及甲狀腺外科醫(yī)生關(guān)注和重視[13-14]。

本研究隨訪142例接受甲狀腺切除術(shù)患者，發(fā)生甲狀旁腺功能減退28例(19.72%)，其中有5例(3.52%)為永久性甲狀旁腺功能減退、23例(16.20%)為暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退。本研究結(jié)果明顯低于王文龍等[13]報(bào)道的中南大學(xué)湘雅醫(yī)院492例行甲狀腺切除術(shù)患者暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率43.1%；與蔡明等[14]報(bào)道的四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的178 例行甲狀腺切除術(shù)患者術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率17.98%的結(jié)果接近。本研究中術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥者有22例，發(fā)生率為15.49%(22/142)。低于王文龍等[13]報(bào)道的低鈣血癥發(fā)生率36.6%。由于不同地域、手術(shù)方式、手術(shù)范圍、手術(shù)熟練程度以及對(duì)低PTH值和對(duì)癥狀性低鈣血癥、非癥狀性低鈣血癥等定義不同等原因，導(dǎo)致不同研究結(jié)論存在一定差異。

術(shù)后甲狀旁腺功能減退目前比較公認(rèn)的原因主要包括：術(shù)中甲狀旁腺損傷、誤切、缺血等[15]，也有相關(guān)報(bào)道術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生可能與性別、年齡、是否合并橋本氏甲狀腺炎、是否合并高血壓、是否為惡性腫瘤、手術(shù)范圍、包膜侵犯、淋巴結(jié)清掃、甲狀旁腺誤切或甲狀旁腺自體移植、甲狀腺下動(dòng)脈干結(jié)扎、術(shù)中納米碳應(yīng)用、腫瘤大小、腫瘤位置等因素有關(guān)[13-14,16-18]。本研究中發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退僅5例，故對(duì)術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并橋本氏甲狀腺炎、行甲狀腺全切、甲狀旁腺誤切、腫瘤直徑大小、甲狀腺惡性腫瘤是甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組合并合并橋本氏甲狀腺炎患者發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=3.313)，合并橋本甲狀腺炎的甲狀腺腫瘤患者，由于炎性細(xì)胞的增生可能影響甲狀腺及其周圍組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致甲狀旁腺移位，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中誤切[19]。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)范圍越大，即行甲狀腺全切患者發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=1.283)，手術(shù)中甲狀腺組織切除越多，對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷也越大，也增加術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究中術(shù)后證實(shí)存在術(shù)中甲狀旁腺誤切者7例，誤切率為4.93%，相對(duì)較低。手術(shù)醫(yī)生操作手法、經(jīng)驗(yàn)，甲狀旁腺組織的辨認(rèn)等都可能是造成誤切的原因。甲狀旁腺的誤切會(huì)影響甲狀旁腺的血供，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退的發(fā)生[21]。腫瘤直徑大小將直接影響甲狀腺及其周圍組織的正常解剖結(jié)構(gòu)、血供等，進(jìn)而影響甲狀旁腺的正常功能。甲狀腺惡性腫瘤侵襲程度更高、腫瘤體積也越大，在腫瘤生長過程中會(huì)影響正常甲狀旁腺的血供及功能，在腫瘤切除過程中甲狀旁腺的損傷風(fēng)險(xiǎn)也更大，更容易致使患者術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退[22]。

綜上所述，甲狀旁腺功能減退是甲狀腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率較高；合并橋本氏甲狀腺炎、行甲狀腺全切、甲狀旁腺誤切、腫瘤直徑大小、甲狀腺惡性腫瘤是甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；針對(duì)患者選擇合適的手術(shù)方式，正確辨認(rèn)甲狀旁腺，術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺，重視精細(xì)化解剖，提高手術(shù)精細(xì)度，可以減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)。

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