念珠菌血癥：是否每個患者都需要眼科醫(yī)師進行完整的視網膜檢查？
2020-01-11 14:10:31王蕾蕾,楊帆
中國感染與化療雜志 2020年5期
2015年美國感染病學會在念珠菌病診治指南中建議：“對非中性粒細胞減少的念珠菌血癥患者，應在治療第一周內由眼科醫(yī)師進行視網膜擴瞳檢查，以確定是否存在眼內炎（強烈推薦；低質量證據）。對中性粒細胞減少患者，建議將檢查推遲至中性粒細胞恢復（強烈推薦；低質量證據）”。
Kim等在一項系統(tǒng)性回顧研究中嘗試確定念珠菌血流感染導致眼內炎這種威脅視力疾病的發(fā)生率，以及常規(guī)眼科篩查（OS）是否能改善患者預后。作者評估了38項研究，包括7 472例接受OS的患者，根據念珠菌眼內炎定義對病例進行分類。
根據不同的發(fā)表年份，念珠菌血癥眼內炎報告的發(fā)病率中位數存在顯著差異：1994年之前為28.1%，之后為1.2%。所有年份的累積發(fā)病率為2.3%。但與上述定義一致的眼內炎中位發(fā)病率僅為0.8%，而與定義不一致的眼內炎中位發(fā)病率為14.9%。
僅19例念珠菌血癥眼內炎患者有結局資料。1 例未接受治療的患者在拔除中央靜脈導管后，眼部感染得到緩解。12例僅接受全身抗真菌治療的患者中，6例死亡，6例治愈。6例同時接受侵襲性眼內治療的患者中（無1例死亡），3例好轉和/或視力恢復，3例視力較差和/或失明。2例患者在接受玻璃體切除術后失明，2例患者在接受玻璃體抽吸和/或注射后1例好轉、1例失明，2例患者在同時接受玻璃體切除術、抽吸和/或注射后均好轉。當使用Pearsonχ2檢驗將單獨接受藥物治療與同時接受侵襲性治療的患者進行比較時，結果似乎傾向于單獨接受藥物治療，但是這種差異可能由選擇偏倚造成。
78例脈絡膜視網膜炎但無眼內炎的患者治療成功。1例黃斑病變患者在首次血培養(yǎng)陽性“數周”后才接受全身治療，因此被排除在分析之外。3例黃斑病變患者均治愈。
作者指出，在7 472例患者中，最多有3例可能受益于OS。但OS可能引起不必要的潛在致病干預。近期一項系統(tǒng)性回顧得出了類似結論。Kim等指出，考慮玻璃體切除術、玻璃體錐和/或玻璃體內注射時，任一方法都不應看作無關緊要、低風險、治愈性的。
Kim等認為應重新評估美國感染病學會的相關推薦。編輯Stan Deresinski贊同該結論。他認為床旁擴瞳視網膜檢查，在大多數情況下是不必要的。只有在主訴有視力癥狀的念珠菌病患者和無法主訴的患者（如昏迷患者）中，才需要進行此類檢查。
In the literature. Candidemia： Does every patient need a complete retinal examination by an ophthalmologist? Clin Infect Dis， 2019，69（15 October）： iii .
