云南省36例人類免疫缺陷病毒感染單陽家庭母嬰阻斷研究

黃石珍， 段月勛， 吳盼倩， 李惠琴， 楊璐檜

母嬰傳播是兒童感染人類免疫缺陷病毒（HIV）的主要途徑[1]，未進(jìn)行干預(yù)的HIV母嬰傳播率高達(dá)25%～40%[2]，有效的HIV母嬰阻斷干預(yù)措施可使母嬰傳播率降至1.31%[3]，母嬰阻斷是預(yù)防兒童HIV感染的關(guān)鍵措施。HIV 經(jīng)異性性傳播已成為我國艾滋病流行的主要傳播途徑，每年新報告 HIV 感染者中經(jīng)異性性傳播的比例從2011年的46.5%上升至2016 年的 67.1%[4-5]。配偶間性接觸傳播是我國當(dāng)前異性性傳播的重要方式[6]，在異性性傳播中約占15%[7]。國外有文獻(xiàn)報道50%～65%新發(fā)感染來自配偶或同居性伴侶間的性傳播[8]。生育愿望在一定程度上可決定單陽家庭是否愿意承擔(dān)HIV感染水平和垂直傳播的風(fēng)險，進(jìn)行無保護(hù)性性行為[9]。

云南省艾滋病關(guān)愛中心門診醫(yī)師在2012年8月－2019年8月干預(yù)36例HIV女陽男陰的單陽家庭，單陽家庭指僅有一方為HIV感染的已婚夫婦。共分娩37個嬰兒，一例為雙胞胎，母嬰阻斷成功率100%，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2012年8月－2019年8月在云南省艾滋病關(guān)愛中心接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）的HIV感染婦女（女陽男陰）的單陽家庭共36例。

1.2 方法

1.2.1 孕前準(zhǔn)備 HIV感染單陽家庭ART啟動與計劃妊娠時間：發(fā)現(xiàn)HIV感染單陽家庭婦女，均立即啟動ART。

1.2.2 抗病毒治療方案 準(zhǔn)備懷孕前行ART半年以上，選擇齊多夫定+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋；合并貧血，血紅蛋白低于90 g/L或中性粒細(xì)胞 ＜0.75×109/L，方案選擇替諾福韋+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋[10]。

1.2.3 HIV單陽家庭產(chǎn)婦分娩方式 選擇適宜的分娩方式，根據(jù)HIV陽性孕婦分娩前的HIV病毒載量檢測結(jié)果＜1 000 拷貝/mL及有順產(chǎn)指征的選擇順產(chǎn)，否則剖宮產(chǎn)（具體分娩方式由婦幼保健院產(chǎn)科醫(yī)師決定）。

1.2.4 嬰兒干預(yù) ①HIV感染孕產(chǎn)婦分娩嬰兒常規(guī)用藥： 36例HIV陽性孕婦分娩新生兒出生后盡早（6～12 h內(nèi)）給予4周齊多夫定或奈韋拉平預(yù)防性抗病毒治療（具體治療和方案由婦幼保健院醫(yī)師決定）。②喂養(yǎng)方式選擇： 36例HIV陽性孕婦所生的新生兒均實施人工喂養(yǎng)，困難家庭由政府免費提供奶粉。③新生兒監(jiān)測：監(jiān)測新生兒出生后42 d、3個月早期診斷（HIV核酸檢測），出生后12個月、18個月進(jìn)行HIV抗 體確認(rèn)試驗（蛋白質(zhì)免疫印跡試驗）。

1.2.5 單陽家庭干預(yù) 36例單陽家庭陽性女方均在準(zhǔn)備懷孕前接受ART半年以上，待HIV低于檢測下限（＜50拷貝/mL），CD4細(xì)胞計數(shù)＞200/ mm3，醫(yī)師與夫妻雙方作2～3次充分溝通，強調(diào)有效ART基礎(chǔ)上，HIV病毒載量低于檢測下限無保護(hù)性措施的性行為仍有感染風(fēng)險，充分理解后仍有生育愿望的家庭先行生育前檢測排除引起不孕的情況，簽署知情同意書。采用監(jiān)測HIV病毒載量及排卵期（來月經(jīng)前14 d月經(jīng)周期推算法、排卵試紙、B超監(jiān)測卵泡成熟度）無保護(hù)性措施同房，排卵期過后使用安全套，直到確定受孕為止。男方比較擔(dān)心感染的，體外射精后采用2～5 mL注射器將精液注入女方陰道，女方抬高臂部平躺2 h以上；或者將安全套頂部用針刺破，射精后精液自然流入女方陰道，兩種方法均可避免男方陰莖直接接觸女方分泌物，避免感染，但受孕概率可能降低。通過有效溝通消除夫妻雙方思想顧慮、減輕壓力，增加受孕概率，減少陰性方暴露次數(shù)，降低陰性方感染風(fēng)險。

36例單陽家庭確定受孕后1個月、3個月、6個月監(jiān)測陰性方HIV抗體，以便及時發(fā)現(xiàn)感染。無保護(hù)性措施同房后陰性方半年HIV抗體為陰性，則排除HIV感染。

1.2.6 統(tǒng)計方法 采用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)收集整理，通過SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，根據(jù)數(shù)據(jù)類型分為計數(shù)資料或計量資料，進(jìn)行構(gòu)成比及均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差分析，并進(jìn)行秩和檢驗及χ2檢 驗。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

36例HIV單陽家庭均為女陽男陰。HIV單陽家庭陽性方平均年齡（28.5±6.8）歲，處于育齡期，以中青年為主，20～29歲17例（47.22%）、3 0～3 9歲1 8例（5 0.0 0%）、4 0～5 0歲1例（2.78%）。低學(xué)歷為主，小學(xué)8例（22.22%）、中學(xué)25例（69.44%）、大學(xué)3例（8.33%）。中低收入為主：家庭年收入≤100 000元32例（88.89%）、＞100 000元4例（11.11%）。36例陽性患者均為異性性傳播，7例（19.44%）婚前發(fā)現(xiàn)感染，29例（80.56%）婚后發(fā)現(xiàn)感染。1例合并乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒感染，1例合并HBV感染。共生育37個嬰兒，15個男嬰、22個女嬰，其中一例雙胞胎（女嬰）。

2.2 ART情況

2.2.1 ART使用情況 使用齊多夫定+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋26例（72.22%）、替諾福韋+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋9例（25.00%）、替諾福韋+拉米夫定+拉替拉韋1例（2.78%）。

2.2.2 A RT啟動時機 36例單陽家庭HIV陽性方均在準(zhǔn)備懷孕前半年啟動ART，孕前1年12例（33.33%）、2年4例（11.11%）、3年10例（27.78%）、4年5例（13.89%）、5年2例（5.56%）、6年1例（2.78%）、7年2例（5.56%）。

2.3 HIV病毒載量及CD4細(xì)胞計數(shù)檢查結(jié)果

受孕前及分娩前HIV病毒載量36例均＜50拷貝 /mL，1例受孕前CD4＜200/ mm3、35例CD4 ＞ 200/mm3，分娩前36例CD4＞200/mm3。受孕前CD4細(xì)胞計數(shù)及分娩前CD4細(xì)胞計數(shù)分別為（550±284）/mm3和（688±292）/mm3。

2.4 嬰兒情況

2.4.1 分娩情況 36例中10例順產(chǎn)（27.78%）、26例剖宮產(chǎn)（72.22%）。

2.4.2 新生兒喂養(yǎng)情況 37例新生兒均實施單一人工喂養(yǎng)。

2.4.3 新生兒檢測情況 出生后4 2 d 3 7例（100%） HIV核酸檢測陰性；出生后3個月37例（100%）核酸檢測陰性；出生后12個月34例（91.89%） HIV抗體確認(rèn)試驗陰性，3例（8.33%）HIV抗體確認(rèn)陽性（考慮來自母體抗體）；18個月37例（100%）HIV抗體確認(rèn)試驗陰性，37例新生兒均未發(fā)生母嬰傳播。

2.5 單陽家庭受孕方式

8例（22.22%）家庭采用排卵期體外射精后注射器注入方式受孕，6例（16.67%）家庭采用排卵期安全套頂端刺破方式受孕，22例（61.11%）采用監(jiān)測排卵期及HIV病毒載量無保護(hù)措施同房受孕。36例單陽家庭陰性方在受孕后1個月、3個月、6個月HIV抗體確認(rèn)試驗均為陰性，排除陰性方感染。

2.6 抗病毒治療的不良反應(yīng)

36例孕婦中7例（19.44%）出現(xiàn)貧血，1例（2.78%）因中度貧血，將方案由齊多夫定+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋更換為替諾福韋+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋；輕度貧血患者通過增加營養(yǎng)后恢復(fù)。1例（2.78%）孕8周因膽紅素升高，方案由替諾福韋+拉米夫定+洛匹那韋/利托那韋更換為替諾福韋+拉米夫定+拉替拉韋。

3 討論

HIV單陽家庭是HIV感染的特殊人群之一，不僅要進(jìn)行母嬰阻斷，同時也要關(guān)注配偶間性傳播。目前我國HIV感染已從高危人群向普通人群擴散[11]，性傳播是主要的傳播途徑，三分之一的異性傳播發(fā)生于配偶間[12]。對HIV單陽家庭進(jìn)行有效干預(yù)、隨訪、管理，是預(yù)防配偶間傳播的有效方法[13]。未進(jìn)行任何干預(yù)的情況下，艾滋病母嬰傳播率可達(dá)15%～45%；采取有效綜合干預(yù)措施后，母嬰傳播率可控制在2%以下[14]。

持續(xù)使用安全套進(jìn)行性行為，不僅避免HIV性傳播，也減少其他性病的傳播，安全套已被證實是預(yù)防HIV傳播的有效措施之一[15]。 研究顯示，安全套與ART同時作為預(yù)防措施，可以將陰性配偶10年累積發(fā)病率由單用ART的2%降至0.5%[16]。HPTN 052研究表明，及時啟動ART可使單陽家庭HIV經(jīng)異性傳播風(fēng)險降低96%[17]。2019年文獻(xiàn)報道，HIV感染的男同性戀者行有效ART，血液HIV病毒載量低于檢測下限的所有男同性戀者均未將HIV傳染給陰性的固定同性性伴侶[18]。有研究認(rèn)為HIV陽性者在經(jīng)過抗病毒治療后，HIV病毒載量＜40 拷貝/mL則沒有傳染性[19]。Mujugira等[20]報道，在ART的前6個月，血液和生殖器官的病毒抑制不完全，HIV病毒傳播的殘留風(fēng)險仍然存在。對于HIV單陽家庭，除受孕需要在排卵期可以無保護(hù)措施同房外，其他時間發(fā)生性行為需要持續(xù)使用安全套。

ART是最有效的艾滋病母嬰阻斷方法，可以使母乳喂養(yǎng)兒童的感染率從35%降低至 5 % 以下， 使人工喂養(yǎng)兒童的感染率從25%降至2%以下[21]。HIV感染不是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥，當(dāng)HIV感染的孕產(chǎn)婦經(jīng)ART，HIV病毒載量低于1 000 拷貝 / mL時，選擇剖宮產(chǎn)及順產(chǎn)的母嬰傳播率并無差異[22]。對孕期已開始ART、規(guī)律服用藥物、分娩前HIV病毒載量低于檢測下限，無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的孕產(chǎn)婦，建議順產(chǎn)，否則剖宮產(chǎn)。

國內(nèi)關(guān)于HIV單陽家庭孕前干預(yù)情況及如何指導(dǎo)HIV單陽家庭安全受孕的相關(guān)研究較少，本中心根據(jù)臨床經(jīng)驗采用3種受孕干預(yù)方法可有效避免陰性方感染。國外流行的一些母嬰阻斷技術(shù)，如HIV洗精術(shù)等，受到經(jīng)濟及倫理因素的影響，在國內(nèi)至今還未開展[23]，鑒于中國大陸沒有醫(yī)療機構(gòu)為HIV感染者行試管嬰兒及洗精術(shù)，大部分家庭無法承受去中國香港或泰國行試管嬰兒及洗精術(shù)，越來越多的單陽家庭有生育需求的情況下，本中心使用的方法是一種行之有效的方法，滿足單陽家庭生育需求，促進(jìn)家庭和諧、穩(wěn)定，值得借鑒和推廣。