睡眠障礙對心血管疾病的影響

曹源 徐延敏

300211 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科

隨著社會和經(jīng)濟的不斷發(fā)展， 人們的生活水平得到顯著提高，高血壓、冠心病等心血管方面慢性疾病的發(fā)生率也隨之增加，睡眠障礙也越來越高發(fā)。研究顯示因心血管疾病而死亡的人數(shù)顯著高于其他疾病患者的死亡人數(shù)，并且心血管疾病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。睡眠障礙：指睡眠的量、質(zhì)或定時的異常，或者是在睡眠中或失眠覺醒轉(zhuǎn)換時發(fā)生異常的行為或生理事件。最常見的睡眠問題之一就是睡眠不足。一項對2007年至2008年國家健康與營養(yǎng)調(diào)查中招募的美國公民臨床調(diào)查研究顯示睡眠時間與中風(fēng)、心肌梗死、充血性心力衰竭、冠狀動脈疾病和心絞痛患病率之間存在顯著關(guān)聯(lián)性[1]。睡眠時間長短是心血管疾病預(yù)后的重要指標(biāo)[2]。另一項研究顯示睡眠質(zhì)量差的短睡眠者與睡眠質(zhì)量好的正常睡眠者相比，心血管疾病的風(fēng)險高63%，冠心病的風(fēng)險高79%[3]?，F(xiàn)就有關(guān)睡眠障礙與心血管的關(guān)系做一綜述。

1 影響睡眠的因素

心血管疾病中老年人偏多，而中國社區(qū)老年人睡眠質(zhì)量差的發(fā)生率在9.67%～81.1%。影響老年人睡眠質(zhì)量差的因素主要是經(jīng)濟壓力、心理因素(孤獨感)、生活環(huán)境(噪音)等，其中健康狀況也是老年人睡眠質(zhì)量差的危險因素[4]。

2 心血管疾病的危險因素

2.1 高血壓

高血壓是總死亡率和心血管疾病的一個強有力的危險因素。在所有年齡段男女中，平均風(fēng)險增加三倍。冠心病是高血壓的主要致命后遺癥[5- 6]。

2.2 血脂異常

膽固醇水平會對缺血性腦卒中和急性冠心病的發(fā)病率產(chǎn)生危險影響[7]。

2.3 糖尿病

糖尿病會使人體內(nèi)的胰島素發(fā)生抵抗， 使得機體產(chǎn)生一系列的代謝紊亂情況， 從而導(dǎo)致心血管疾病危險因素集聚。

2.4 肥胖

肥胖是心血管疾病的一個風(fēng)險標(biāo)志，它可使糖尿病、高血壓和代謝綜合征等并發(fā)癥的患病率更高，從而加重心血管疾病的風(fēng)險。

2.5 吸煙、久坐不動

吸煙和久坐不動的生活方式是最常見的心血管危險因素[8]。

2.6 心理因素

焦慮已成為心血管疾病最重要的危險因素，也會增加冠心病中主要心臟事件的風(fēng)險[9]。

2.7 睡眠障礙

在探討對老年心血管疾病危險因素及其預(yù)防策略中可知55～70歲患者患心血管疾病相對于70～85歲患者明顯要更高[10]。

3 睡眠影響心血管的因素

睡眠通過各種不同的方式影響著心血管的生理與病理。睡眠時間短與心血管疾病之間的聯(lián)系機制尚不清楚，新的證據(jù)顯示與以下機制有關(guān)。

3.1 內(nèi)皮細胞功能失調(diào)

內(nèi)皮細胞失調(diào)可能是睡眠時間與心血管風(fēng)險的因果關(guān)系之間的指標(biāo)，內(nèi)皮功能通常是先于心血管疾病的臨床表現(xiàn)，為心血管疾病與睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系提供了一種潛在的機制。睡眠障礙可能是內(nèi)皮功能障礙的高度揭示指標(biāo)，是心血管疾病風(fēng)險的重要指標(biāo)[11]。

3.2 炎性微環(huán)境

睡眠不足與缺失，引起自發(fā)細胞活化先天免疫和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子家族蛋白，共同描繪了睡眠缺失的動態(tài)炎癥調(diào)節(jié)和其他免疫反應(yīng)的分子信號通路，共同促進炎性微環(huán)境導(dǎo)致心血管疾病等[12]。

3.3 睡眠中斷對代謝的不利影響

流行病學(xué)研究已證實，睡眠時間縮短與2型糖尿病、肥胖和心血管疾病發(fā)病率增加之間存在關(guān)聯(lián)。實驗證明：減少睡眠時間或睡眠質(zhì)量會降低胰島素敏感性、降低葡糖耐受性。另外睡眠限制也會引起生理和行為上的變化，從而促進積極的能量平衡。表現(xiàn)為清醒度的增加而增加能量消耗，從而導(dǎo)致食物攝入的不均衡增加、體力活動的減少和體重的增加。而肥胖、糖尿病又是心血管疾病的高危因素[13]。

3.4 心血管系統(tǒng)具有明顯的晝夜節(jié)律性

這和其他所有層次的生理節(jié)奏都是由中央生物鐘即下丘腦的視交叉上核來協(xié)調(diào)。較短的睡眠時間可引起過度激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，葡萄糖耐受不良，皮質(zhì)醇水平升高，血壓升高，心率變異性降低，下丘腦軸紊亂，炎癥標(biāo)志物普遍增多等[1，14]。

4 睡眠與心血管疾病的關(guān)系

4.1 睡眠與高血壓

在對東北地區(qū)18～79歲的成年人就睡眠時間與高血壓關(guān)系的橫斷面研究中，發(fā)現(xiàn)中國東北地區(qū)18～44歲人群的睡眠時間短與高血壓顯著相關(guān)[15]。進一步調(diào)查中國老年人(≥60歲)睡眠時間與高血壓患病率之間的性別和年齡的相關(guān)性，得出睡眠較少(<6 h/晚)的中年(45～60歲)男性患高血壓的可能性更高，長睡眠(≥9 h/晚)與中年女性高血壓之間存在顯著相關(guān)性，但男性沒有。性別差異在對老年人的血管功能方面不盡一致，可能是由于絕經(jīng)后激素變化所致。

睡眠障礙與高血壓患者之間的關(guān)系調(diào)查研究并不統(tǒng)一，可能與中年女性激素水平有關(guān)；此外，睡眠障礙與中年患者高血壓相關(guān)，但老年人普遍高血壓，睡眠障礙也居多，是否有潛在聯(lián)系尚未發(fā)覺。

4.2 睡眠與冠心病

Liu等[16]選取20 432例沒有心血管病20～65 歲荷蘭人，進行15～20年隨訪，發(fā)生1 486例心血管病事件，其中1 148例是冠心病，睡眠質(zhì)量差及睡眠時間短人群較睡眠正常人群患心血管疾病的風(fēng)險高63%、患冠狀動脈硬化性心臟病的風(fēng)險高79%。同樣地，Westerlund等[17]隨訪13.2年調(diào)查了睡眠時間和失眠癥狀與心血管事件的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)睡眠時間長短(或長或短)與心肌梗死、冠心病和中風(fēng)的過度風(fēng)險獨立相關(guān)。睡眠障礙癥狀與冠心病、心肌梗死和中風(fēng)的發(fā)生呈正相關(guān)。睡眠時間短、夜間煩躁不安或睡眠不佳的人患冠心病的風(fēng)險最高。睡眠時間較長的人，也有失眠或白天嗜睡的報告，他們患冠心病和中風(fēng)的風(fēng)險最大。

性別似乎是探究睡眠障礙與心肌梗死(myocardial infarction，MI)關(guān)系中的關(guān)鍵因素。在女性，睡眠時間與心血管疾病無顯著關(guān)聯(lián)。這可能與男性短期睡眠不足引起葡萄糖耐量受損，夜間皮質(zhì)醇水平升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，血液增多血壓降低，瘦素水平降低，炎癥增加有關(guān)；而女性激素水平復(fù)雜，睡眠時間短或長與女性血清甘油三酯水平高或高密度脂蛋白膽固醇水平低有關(guān)[18]。

睡眠時間與心肌梗死或全因死亡的發(fā)生率之間的關(guān)系尚不完全清楚，特別是在一般中國人群中。在西方人群中，睡眠時間和打鼾與心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)風(fēng)險相關(guān)，而在中國研究睡眠時間、打鼾頻率與急性心肌梗死風(fēng)險之間的關(guān)系中。睡眠時間越短，中國人患急性心肌梗死的風(fēng)險越高[19]。而Wang等[20]在對中國人群的睡眠時間和心肌梗死、全因死亡風(fēng)險的關(guān)系中，表明短時間和長時間的睡眠可能是全因死亡的潛在預(yù)測因素/標(biāo)志物，但對心梗不是。

4.3 睡眠與心力衰竭

睡眠障礙和心力衰竭的患病率隨著年齡的增長而增加。除了阻塞性睡眠呼吸障礙被認為是許多心血管疾病發(fā)展和惡化的一個獨立且可治療的危險因素。許多心力衰竭患者有中樞性睡眠呼吸暫停。中樞性睡眠呼吸暫停引起覺醒和睡眠中斷，改變血氣、增加交感神經(jīng)活動。中樞性睡眠呼吸暫停的病理生理后果可能對左心室產(chǎn)生不利影響，并惡化心力衰竭的預(yù)后[21]。

在Zuurbier等[22]研究評估心衰和心功能不全與睡眠質(zhì)量變化的關(guān)系中。表明臨床心力衰竭與睡眠質(zhì)量之間沒有相關(guān)性。臨床心力衰竭預(yù)測縱向評估睡眠質(zhì)量下降。心功能不全與睡眠質(zhì)量無關(guān)。睡眠障礙影響的僅是心力衰竭患者的認知功能，越來越多的因素被證明睡眠障礙會導(dǎo)致心衰患者的認知功能障礙[10]。

4.4 睡眠與心律失常

如上所述，心血管系統(tǒng)具有明顯的晝夜節(jié)律性。從心肌細胞水平到器官、系統(tǒng)，維持正常的晝夜節(jié)律結(jié)構(gòu)似乎對心血管至關(guān)重要。各種類型的室上和室性心律失常表現(xiàn)特定的晝夜模式，房性心律失常，室顫、室早在白天的頻率高于夜間。心肌缺血、急性心肌梗死和心臟猝死的發(fā)生率明顯早上預(yù)期的要高。此外，高血壓患者的晝夜節(jié)律變化規(guī)律與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān)，也是由晝夜周期引起的。所以改變覺醒時間等可以誘發(fā)心律失常，高血壓等心血管疾病的發(fā)生。

5 展望

睡眠時間長短是心血管預(yù)后的指標(biāo)[2]，睡眠與心血管疾病之間相互關(guān)聯(lián)，睡眠障礙可能為心血管疾病的誘因，心血管疾病也會加重睡眠障礙，需大量的臨床研究，二者的相互作用有待進一步闡明[10， 14]。相信伴隨對睡眠障礙研究的深入，明確相關(guān)因素之間復(fù)雜的聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，會為臨床治療提供新的思路。

利益沖突：無