經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者康復(fù)治療的研究進(jìn)展

朱明躍 劉元標(biāo)

隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)及人民物質(zhì)生活水平的提高，腦卒中發(fā)病率較以前提高，腦卒中已成為全球第二大致死性疾病，不僅死亡率高，而且發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率也高，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[1]。國際社會(huì)已經(jīng)廣泛認(rèn)同進(jìn)行早期康復(fù)治療可以減輕腦卒中患者功能障礙，提高日常生活能力。臨床通常用藥物、康復(fù)治療訓(xùn)練、中醫(yī)傳統(tǒng)治療等治療方法改善腦卒中后相關(guān)并發(fā)癥的治療。近年來經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)逐漸運(yùn)用到腦卒中后的治療，TMS技術(shù)是一種基于電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換的原理，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(以大腦為主)，給予刺激線圈高電壓(2～3 kV)和極短(0.3～1 ms)電流[2]。線圈中電流的這種變化產(chǎn)生了一個(gè)非常短但非常強(qiáng)烈的磁場，磁場強(qiáng)度峰值在100 μs時(shí)，這種磁刺激在大腦中產(chǎn)生電流的平行于大腦表面，與電流通過線圈的方向相反[2]。這種感應(yīng)電流影響腦代謝、神經(jīng)電活動(dòng)以及神經(jīng)遞質(zhì)變化達(dá)到某種治療效果[3]。TMS具有無痛、無創(chuàng)、療效明確、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，在神經(jīng)、精神、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、疼痛等方面得到越來越廣泛的應(yīng)用。筆者查閱國內(nèi)外近期關(guān)于TMS治療腦卒中相關(guān)文獻(xiàn),將TMS的治療參數(shù)及腦卒中后相關(guān)并發(fā)癥的治療總結(jié)如下。

1 TMS工作參數(shù)

1.1 TMS刺激模式 按照TMS刺激模式目前可以分單脈沖TMS(single-pulseTMS，spTMS)、雙脈沖TMS(paired-pulse TMS，ppTMS)、成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激(paired associative stimulation，PAS)以及重復(fù)性TMS(repetitive TMS，rTMS)。臨床上以rTMS最為常見和常用。rTMS表示一種有規(guī)律、有節(jié)律的重復(fù)磁刺激，頻率≤1 Hz稱為低頻rTMS，低頻≤0.2 Hz通常稱為超低頻rTMS，刺激的重復(fù)頻率>1 Hz稱為高頻rTMS。

1.2 TMS治療參數(shù) TMS的治療療效與設(shè)定的各類相關(guān)參數(shù)有很大關(guān)系，最主要的是TMS刺激強(qiáng)度、頻率、時(shí)間、定位等參數(shù)有關(guān)。

1.2.1 刺激強(qiáng)度：刺激強(qiáng)度是指工作時(shí)成績線圈表面產(chǎn)生的磁感應(yīng)強(qiáng)度(特斯拉T)，實(shí)際應(yīng)用中以運(yùn)動(dòng)閾值(relaxed motor threshold，RMT)為基本單位，刺激強(qiáng)度可以調(diào)整，科研與臨床應(yīng)用最多的磁刺激強(qiáng)度為80%～120%的RMT。Theilig等[4,5]采用rTMS治療腦卒中后上肢痙攣和改善運(yùn)動(dòng)功能的研究，2個(gè)研究團(tuán)隊(duì)在相同刺激頻率(1 Hz)，相同的治療周期(2周)的情況下，采用不同的刺激強(qiáng)度，Theilig等[4]采用100%的RMT，而Etoh等[5]采用90%的RMT，結(jié)果顯示2組均有效改善患者上肢痙攣和提升運(yùn)動(dòng)功能的作用。以上采用了不同的刺激強(qiáng)度，療效相似，而哪種強(qiáng)度的更優(yōu)，未查到進(jìn)一步的研究文獻(xiàn)，這是今后研究的一個(gè)方向。

1.2.2 刺激頻率：TMS的刺激頻率分為高頻經(jīng)顱磁刺激(high-frequency transcranial magnetic stimulation，HF-TMS)和低頻經(jīng)顱磁刺激(low-frequency transcranial magnetic stimulation，LF-TMS)，HF-TMS是指頻率>1 Hz，LF-TMS是指頻率≤1 Hz,近年越來越多的超低頻(≤0.2 Hz)經(jīng)顱磁刺激運(yùn)用在臨床相關(guān)疾病的治療上，研究認(rèn)為HF-rTMS可以興奮大腦皮層，LF-rTMS則是對(duì)大腦皮層有抑制作用[6]。Hu等[7]分別用LF-rTMS(1 Hz)和HF-TMS(10 Hz)刺激右大腦半球的Broac區(qū)治療非流利性失語，經(jīng)過2個(gè)月的治療，治療前后使用西方失語癥評(píng)定量表(WAB)評(píng)定言語情況，結(jié)果顯示兩種頻率rTMS對(duì)非流利性失語均有改善作用，LF-rTMS即時(shí)改善效果較明顯，并有一定的持續(xù)性，HF-TMS的作用優(yōu)勢更多體現(xiàn)在長久持續(xù)改善方面。所以不同的刺激頻率對(duì)治療的效果也不同。

1.2.3 TMS刺激時(shí)間：TMS常規(guī)治療時(shí)間主要包括刺激時(shí)間和串間歇時(shí)間，刺激時(shí)間主要是指每個(gè)脈沖串從開始到結(jié)束的時(shí)間，串間歇時(shí)間是指2個(gè)相鄰刺激之間沒有輸出的時(shí)間。目前對(duì)于TMS的最佳刺激時(shí)間還沒達(dá)成共識(shí)。對(duì)于同樣的腦卒中后的上肢痙攣期患者，Kondo等[8]在頻率1 Hz，強(qiáng)度90%RMT，給予1 d 20 min的rTMS刺激，共15 d的治療時(shí)間。而Kakuda等[9]在頻率1 Hz，強(qiáng)度90%RMT，給予40 min/d的rTMS刺激，共15 d的治療時(shí)間。2組均取得較好的療效，尋找最佳的刺激治療時(shí)間，是rTMS研究工作的重要方面。

1.2.4 TMS刺激治療的定位：TMS的定位分為刺激靶點(diǎn)的定位和刺激線圈的定位，目前主要有解剖學(xué)定位、醫(yī)學(xué)影像學(xué)導(dǎo)航定位，包括fMRI、EEG、MEG、PET等醫(yī)學(xué)成像技術(shù)[10],另外還有經(jīng)纖維束追蹤定位[11]。有學(xué)者用HF-rTMS (10Hz)刺激腦卒中患者的P3點(diǎn)(頂葉溝區(qū))2周,1周5 d,研究結(jié)果顯示患者的上下肢運(yùn)動(dòng)功能水平提高[12]，筆者認(rèn)為HF-rTMS刺激P3點(diǎn)對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能有臨床治療價(jià)值。對(duì)于非流利失語的治療，Hu等[7]用rTMS刺激右半球的Broca區(qū)，顯示1 Hz的低頻rTMS的可以起到即時(shí)并持續(xù)的改善言語的效果。

1.3 TMS的線圈類型 根據(jù)診斷治療疾病的不同，刺激線圈也有多種類型。臨床最常見的線圈主要有：8字形線圈、圓形線圈、深部刺激線圈(H線圈)等[3]。8字線圈優(yōu)點(diǎn)是空間聚焦作用強(qiáng)，磁場感應(yīng)強(qiáng)度大；圓形線圈優(yōu)點(diǎn)是刺激面積大，輸出的刺激強(qiáng)度大，容易引出誘發(fā)電位，也適合刺激外周神經(jīng)；H線圈可以同時(shí)設(shè)置多個(gè)聚焦點(diǎn)，刺激深度可達(dá)到6～8 cm。

1.4 TMS治療機(jī)制

1.4.1 TMS調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦半球興奮性的平衡：TMS在刺激局部可同時(shí)影響該局部功能相關(guān)的遠(yuǎn)隔部位的功能，達(dá)到皮質(zhì)功能區(qū)域性重組。有研究認(rèn)為，受損半球?qū)ξ词軗p半球興奮性有抑制減弱，造成未受損大腦半球的抑制作用被減弱，同時(shí)為受損大腦半球可以通過胼胝體通路對(duì)受損半球產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用[13]。所以有學(xué)者研究證實(shí)抑制非受累側(cè)半球興奮性或易化患側(cè)半球皮質(zhì)興奮性能夠促使大腦半球間抑制平衡正?；痆14]。LF-rTMS作用于健側(cè)大腦，可降低為健側(cè)大腦的興奮性，從而減少對(duì)受損半球的抑制作用，調(diào)整神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分布，恢復(fù)兩側(cè)大腦半球原有的互相作用；HF-rTMS作用于受損大腦半球，可提高受損半球的興奮性，使兩側(cè)大腦半球達(dá)到平衡，促進(jìn)兩側(cè)大腦功能恢復(fù)[15]。最近一項(xiàng)研究，亞急性腦卒中患者經(jīng)過rTMS治療，用近紅外光譜評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)腦卒中后28 d觀察到非損傷大腦半球主導(dǎo)的激活模式，56 d后觀察到雙側(cè)大腦顯著的激活模式[16]。

1.4.2 TMS對(duì)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的易化作用：TMS通過增強(qiáng)腦缺血耐受性，對(duì)缺血后再灌注腦損傷有保護(hù)作用，并可調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸的功能及促進(jìn)神經(jīng)突觸再生的作用，起到運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路易化的作用。Hara等[17]在fMRI引導(dǎo)下，利用LF-rTMS聯(lián)合強(qiáng)化ST治療腦卒中后失語患者，發(fā)現(xiàn)LF-rTMS聯(lián)合強(qiáng)化ST治療可能影響腦卒中后失語相關(guān)腦區(qū)域的血流量，研究結(jié)果也提示患者言語功能較前有明顯改善。

1.4.3 TMS可調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)：腦卒中后神經(jīng)受損，大量單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放到突觸間隙和腦組織內(nèi)。大量的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)可引起腦血管的痙攣，腦血流下降，氧和葡萄糖耗氧量增加，微血管通透性增加和組織壞死，進(jìn)一步增加腦損傷。TMS可以抑制缺血-再灌注損傷時(shí)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的過量釋放，減少對(duì)神經(jīng)元的毒性作用。另外TMS也可以使多巴胺、5-羥色胺降低，乙酰膽堿、γ-氨基丁酸含量上升[18]。

2 TMS對(duì)腦卒中患者的治療進(jìn)展

2.1 認(rèn)知：認(rèn)知是人類從外界環(huán)境中獲取信息和加工信息的能力過程，認(rèn)知障礙包括：注意力不集中、記憶障礙、失語、失認(rèn)、失用、視覺空間障礙等方面。認(rèn)知障礙是腦卒中后常見的功能障礙，有研究顯示腦卒中后認(rèn)知功能障礙達(dá)12%～56%，認(rèn)知功能障礙影響患者與醫(yī)務(wù)人員的交流和患者的康復(fù)治療的依從性，導(dǎo)致腦卒中患者康復(fù)效果緩慢，特別是運(yùn)動(dòng)和言語方面[19]，所以尋找切實(shí)有效的治療方法是有重要意義。

大量的基礎(chǔ)研究顯示，TMS對(duì)改善腦卒中的認(rèn)知障礙有效，Guo等[20]研究發(fā)現(xiàn)LF-rTMS可通過抑制腦卒中海大鼠的馬細(xì)胞凋亡和促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生，促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)信號(hào)通路參與介導(dǎo)。有學(xué)者利用1 Hz的LF-rTMS刺激慢性腦卒中患者健側(cè)大腦的上肢主運(yùn)動(dòng)區(qū)，每次2 400個(gè)脈沖，靜息閾值的90%，持續(xù)40 min，并同時(shí)給予強(qiáng)化職業(yè)訓(xùn)練，一共治療15 d，研究結(jié)果提示患者不僅患側(cè)上肢功能提高，認(rèn)知也得到較大的改善，作者認(rèn)為認(rèn)知改善可能原因是LF-rTMS改善了兩側(cè)大腦半球的抑制失衡，提高了患側(cè)大腦的可塑性[19]。蘆海濤等[21]用1Hz的LF-rTMS研究對(duì)腦卒中后的記憶及認(rèn)知的影響，對(duì)照組21例，實(shí)驗(yàn)組19例，實(shí)驗(yàn)前后及治療后2個(gè)月分別用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)估(LOTCA)、 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)及行為記憶量表(RBMT)進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究結(jié)果表明治療后及治療后2個(gè)月實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的LOTCA、MoCA及RBMT評(píng)分均有顯著提升。這個(gè)研究提示LF-rTMS在治療認(rèn)知障礙時(shí)，不僅能當(dāng)時(shí)改善認(rèn)知，治療2個(gè)月后各項(xiàng)評(píng)分仍高于對(duì)照組，作者認(rèn)為可能是持續(xù)重復(fù)刺激激活皮層-皮層下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及改變突觸可塑性的結(jié)果。在運(yùn)用TMS治療腦卒中后失語也有較多的研究，Khedr等[22]對(duì)30 例非流暢的失語患者行左側(cè)語言區(qū)高頻(20 Hz),脈沖1 000次第興奮性刺激，同時(shí)給予右側(cè)語言鏡像區(qū)低頻(1 Hz)，脈沖1 000次第抑制性刺激，經(jīng)過10 d治療后，患者語言能力評(píng)分顯著提高，治療2個(gè)月后仍有效果。有學(xué)者研究均認(rèn)為 rTMS是治療非流利性卒中失語癥的有效方法[23]。

另外需要強(qiáng)調(diào)的是TMS不僅對(duì)腦卒中患者認(rèn)知障礙有改善作用，還能對(duì)正常衰老大鼠的認(rèn)知功能有改善作用[24]。

2.2 卒中后抑郁：腦卒中后部分患者患有抑郁狀態(tài)，有研究認(rèn)為有50%的腦卒中患者合并抑郁情緒，腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)患者負(fù)面心理狀態(tài)對(duì)后期康復(fù)治療有極大的影響，盡早干預(yù)患者抑郁狀態(tài)，有利于后期的康復(fù)治療[25]。PSD的常規(guī)治療依賴于支持性治療和藥物治療，有部分患者無法接受治療[26]。TMS作為非腦侵入性治療方法，早在30年前就有學(xué)者嘗試運(yùn)用TMS治療抑郁在內(nèi)的各種精神疾病，有研究指出TMS作為無創(chuàng)腦刺激，治療過程是安全的，被認(rèn)為是有效的治療選擇，治療PSD有替代的前景[27]。得到較多研究支持有效的是HF-rTMS刺激頭部左背外側(cè)皮質(zhì)，Berlim 等[28]納入29項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)LF-rTMS刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)組對(duì)比偽刺激組明顯有較高的緩解率，且療效不遜色藥物治療。Gu等[25]利用LF-rTMS刺激腦卒中后抑郁患者的左側(cè)前額葉背外側(cè)，共刺激治療10 d，1次/d，觀察治療結(jié)束時(shí)和治療后4周內(nèi)的情緒情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不管是治療結(jié)束時(shí)還是后續(xù)4周均有積極的療效，同時(shí)實(shí)驗(yàn)推測左側(cè)前額葉背外側(cè)在左側(cè)頂葉與額葉神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接中起到重要作用，為rTMS刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)的時(shí)候，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性也受影響提供了初步證據(jù)。隨著TMS的深入研究，LF-rTMS逐漸也被用于腦卒中后抑郁方面的治療。有學(xué)者M(jìn)eta分析研究顯示LF-rTMS治療腦卒中后抑郁的療效明顯強(qiáng)于偽刺激組，同時(shí)LF-rTMS可以增加抗抑郁藥物的療效[29]。另外有學(xué)者利用LF-rTMS刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)，結(jié)果提示抑郁狀態(tài)得到改善?？梢?，從已有研究認(rèn)為rTMS刺激左側(cè)的前額葉背外側(cè)對(duì)治療PSD有積極的作用，仍以HF-rTMS治療為主，LF-rTMS聯(lián)合抗抑郁藥物，療效更優(yōu)。

rTMS抗抑郁作用確切，但作用機(jī)制仍不十分明確。有學(xué)者利用彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)數(shù)據(jù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，以評(píng)估rTMS對(duì)腦基底節(jié)腦梗死伴有抑郁患者治療效果，研究顯示療效明確，并初步提出PSD的發(fā)生及嚴(yán)重程度與基底節(jié)梗死后的雙側(cè)蒼白球和左側(cè)殼核腦白質(zhì)神經(jīng)功能缺損有關(guān)[30]。另外有研究推測與TMS刺激后改善了5-HT的調(diào)節(jié)通道有關(guān)，從而進(jìn)一步改善了5-HT的遞質(zhì)水平，促進(jìn)了腦內(nèi)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重構(gòu)[31]。

2.3 吞咽障礙 腦卒中后吞咽障礙是常見的功能障礙之一，發(fā)生率45%～65%[32]，吞咽障礙后留置鼻飼管增加患者的焦慮狀態(tài)，同時(shí)吞咽障礙會(huì)增加吸入性肺炎的幾率，延長住院康復(fù)治療，及時(shí)改善吞咽功能是十分有必要的[33]。正常的吞咽功能，需要顳頜關(guān)節(jié)、下頜、唇、舌、軟腭、咽喉等多處關(guān)節(jié)及肌肉共同協(xié)助才能完成，對(duì)于這些精確度運(yùn)動(dòng)，離不開初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的啟動(dòng)[34]，初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)整合其他腦部位的沖動(dòng)，再通過平衡腦干的各類功能調(diào)控吞咽功能[35]。TMS治療吞咽功能障礙，主要刺激兩側(cè)皮質(zhì)，通常刺激患側(cè)皮質(zhì)，達(dá)到興奮皮質(zhì)作用，LF-rTMS刺激健側(cè)皮質(zhì)，達(dá)到抑制皮質(zhì)作用，讓兩側(cè)大腦半球重建交互抑制，達(dá)到平衡，激發(fā)神經(jīng)功能重建[36]。有研究者將40例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為刺激1 Hz組、刺激3 Hz組和假刺激組，1 Hz組刺激健側(cè)大腦皮質(zhì)，3 Hz刺激患側(cè)大腦皮質(zhì)，給予連續(xù)5 d的治療，結(jié)果提示不管是1 Hz 組還是3 Hz組的患者吞咽功能均比假刺激組療效顯著，同時(shí)療效持續(xù)3個(gè)月[37]。也有研究發(fā)現(xiàn)給予雙側(cè)大腦皮質(zhì)HF-rTMS也有較好的療效，利用HF-rTMS(10 Hz)刺激支配雙側(cè)下頜骨肌群的運(yùn)動(dòng)代表皮質(zhì)區(qū)與HF-rTMS (10 Hz)磁刺激患側(cè)下頜骨肌群的運(yùn)動(dòng)代表皮質(zhì)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示雙側(cè)刺激組的臨床吞咽評(píng)分的療效更顯著[38]，筆者認(rèn)為10 Hz rTMS作用于肌舌骨肌投射的雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)是治療腦卒中后一種有效方法。TMS在治療腦卒中后吞咽障礙方面還未有大樣本多中心的研究，最優(yōu)治療區(qū)域和治療參數(shù)還需進(jìn)一步研究。

2.4 運(yùn)動(dòng)功能障礙 運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，盡早的改善患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，可以減少患者抑郁焦慮的發(fā)生率，減輕家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。TMS治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究越來越多，朱毅等[39]研究結(jié)果提示rTMS治療組運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均顯著高于假刺激組，表明rTMS (10 Hz)對(duì)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活功能均具有改善作用。一篇關(guān)于rTMS改善腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的Meta分析結(jié)果示：rTMS治療后患者的步行速度、平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能均有顯著提高，rTMS與皮質(zhì)興奮性變化之間的關(guān)系仍需要進(jìn)一步研究[40]。TMS治療運(yùn)動(dòng)功能障礙的參數(shù)及刺激區(qū)域均未達(dá)成廣泛性共識(shí)，還需要進(jìn)一步的大樣本及多中心的研究。黃長耀等[41]將30例后循環(huán)卒中患者隨機(jī)分成治療組和假刺激組，2組均為15例患者，2組基本情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2組均進(jìn)行常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練，治療組增加健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(M1)1 Hz的LF-rTMS刺激，在治療前、治療后即時(shí)及治療后2周3個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用日本東京大學(xué)平衡量表(UTBS)，Tetrax平衡測試儀SI及WDI指數(shù)以及TMS的MEP閾值對(duì)患者平衡功能進(jìn)行評(píng)定。研究結(jié)果提示治療組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于假刺激組，可以推斷LF-rTMS可抑制大腦皮質(zhì)中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)的異常興奮，提高后循環(huán)卒中患者的平衡功能。TMS在腦卒中后肌張力異常也有一定作用，Kondo 等[8]對(duì)上肢痙攣?zhàn)渲谢颊呓?cè) M1 區(qū)給予 1 Hz的LF-rTMS 聯(lián)合高強(qiáng)度的作業(yè)治療后,發(fā)現(xiàn)上肢痙攣得到明顯緩解。結(jié)合以上研究，我們知道，LF-rTMS對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的改善有積極的意義，其中包括平衡、步行、痙攣等方面。

2.5 神經(jīng)病理性疼痛 腦卒中后神經(jīng)病理性疼痛一個(gè)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為11%(8%～16%)[42]。Jin等[43]利用高頻TMS治療慢性神經(jīng)病理性疼痛的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HF-rTMS治療(5、10、20 Hz)均能減輕疼痛，但無明顯差異，rTMS治療1個(gè)療程后和5個(gè)療程后疼痛緩解收益最大，5個(gè)療程HF-rTMS治療后，鎮(zhèn)痛作用可以持續(xù)1個(gè)月。Kobayashi等[44]對(duì)12例腦卒中后中樞性疼痛的患者進(jìn)行每周1次的經(jīng)顱磁刺激治療(5 Hz)，結(jié)果認(rèn)為治療12周后，疼痛緩解率達(dá)到61.1%。另外有學(xué)者用HF-rTMS(10 Hz)作用于運(yùn)動(dòng)前皮層和背外側(cè)前額葉皮層，治療10 d，治療后分別在1、2、4周進(jìn)行疼痛評(píng)估后發(fā)現(xiàn)無疼痛緩解現(xiàn)象，作者認(rèn)為HF-rTMS刺激運(yùn)動(dòng)前皮層和背外側(cè)前額葉皮層不能緩解腦卒中后神經(jīng)病理性疼痛[45]。從上述研究發(fā)現(xiàn)，HF-rTMS對(duì)中樞性病理疼痛是有緩解作用，未檢索到LF-rTMS治療中樞性疼痛的文獻(xiàn)，部分研究提示TMS不能緩解中樞性疼痛，可能與參數(shù)或刺激部位有關(guān)，還需要進(jìn)一步研究。

TMS已經(jīng)被廣泛性應(yīng)用于臨床腦卒中后康復(fù)治療中，對(duì)腦卒中后認(rèn)知、抑郁焦慮狀態(tài)、吞咽功能障礙、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等方面均有治療作用。但TMS在腦卒中治療中還存在以下問題：(1)TMS治療同一種疾病，可能2組患者治療的參數(shù)或定位不相同，取得的療效也有差別。所以TMS需要大樣本、多中心的研究，明確每種疾病的最有效的治療定位和參數(shù)；(2)TMS治療腦卒中后多種并發(fā)癥均有效，但治療機(jī)制仍不十分清晰，需要明確治療機(jī)制。

綜上所述，TMS對(duì)于腦卒中的患者是一種有效、安全的治療手段，對(duì)于我們TMS不管在研究的廣度和深度都有很大的空間。