新型冠狀病毒肺炎血液透析病人CRRT治療的護(hù)理

馬 駿，張仲華，童 輝，鄢建軍，王李勝

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030）

2019 年底，新型冠狀病毒傳播迅速且危害人類健康[1‐2]。國家衛(wèi)健委已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。該病傳染性強(qiáng)，潛伏期較長。新型冠狀病毒肺炎的防控工作已經(jīng)進(jìn)入攻堅階段，重癥病人的救治是降低死亡率的關(guān)鍵。因此，對于需透析且感染新型冠狀病毒肺炎病人的護(hù)理操作，顯得尤為重要。根據(jù)目前的臨床研究結(jié)果表明，感染新型冠狀病毒肺炎的病人，急性腎損傷的發(fā)生率為3%～10%，連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）應(yīng)用率為9%～23%。且重癥新型冠狀病毒肺炎病人存在嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic in‐flammatory response syndrome，SIRS），多伴有多器官功能障礙綜合征等危及生命的合并癥。醫(yī)院是新型冠狀病毒肺炎診治的重要場所，普通透析病人，需要定期前往醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療，每周透析2 次或3 次，透析病人抵抗力低下，感染新型冠狀病毒肺炎的概率較大。血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)迅速做好相應(yīng)應(yīng)對方案，盡可能安全高效地完成新型冠狀病毒肺炎透析病人的血液透析，提高醫(yī)療效率，減少病毒的院內(nèi)傳播。我院血液凈化中心積極參與救治工作，通過對感染新型冠狀病毒肺炎的透析病人的治療，總結(jié)經(jīng)驗，以期為全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液凈化中心在新型冠狀病毒肺炎疫情期間合理的CRRT 治療工作流程提供參考依據(jù)。

1 科室應(yīng)急準(zhǔn)備

1.1 成立感染病區(qū)CRRT 小組 在科主任及護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，立即成立感染病區(qū)CRRT 小組，采取自愿報名原則，選取3 位經(jīng)驗豐富的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)發(fā)熱病房的CRRT 治療。

1.2 知識培訓(xùn) 一線醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行崗前篩查和新型冠狀病毒肺炎知識培訓(xùn)，并需排除以下情況：孕婦、年齡超過55 歲、慢性疾病史（慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤）、合并急性發(fā)熱者[3]。

1.3 隔離和防護(hù)要求 篩查血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、肌酸激酶等，并進(jìn)行胸部X 線檢查[3]。隔離和防護(hù)要求參見國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）[4]”。

2 新型冠狀病毒肺炎病人的準(zhǔn)備

2.1 傳染性疾病的“窗口期”“窗口期”是指血清抗體未產(chǎn)生之前或沒有檢測到抗體的時期，在此期間使用一般的檢測方法不能做出診斷。雖然新的監(jiān)測技術(shù)如核酸檢測（nucleic acid amplification test，NAT）可直接檢測病毒的DNA 或RNA，將病毒攜帶者及病毒株發(fā)生變異的感染者檢測出來，大大縮短檢測窗口期，但目前仍沒有徹底解決窗口期的檢測問題[5]。因此，對于疑似或者已確診新型冠狀病毒肺炎的透析病人，集中收治在醫(yī)院感染科發(fā)熱病房，使用CRRT 對感染病人進(jìn)行床邊治療。

2.2 透析病人的方案評估 此類病人為規(guī)律性透析病人或者為新型冠狀病毒感染引起的急性腎損傷病人，經(jīng)過醫(yī)生評估后確定需要進(jìn)行CRRT 治療。簽署CRRT 治療知情同意書后，由感染病房護(hù)士在病人行CRRT 治療前2 h 抽血急查血常規(guī)、血生化等相關(guān)項目。并由醫(yī)生評估病人24 h 體液平衡水平，既往是否存在肝素類藥物過敏史或肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT），有無活動性出血以及嚴(yán)重的并發(fā)癥等，并告知需要解決的相關(guān)問題。

2.3 透析病人的準(zhǔn)備 感染科病房護(hù)士應(yīng)提前為病人準(zhǔn)備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備，監(jiān)測病人的血壓、心率、血氧飽和度等。

3 治療護(hù)士的準(zhǔn)備

①執(zhí)行CRRT 治療的護(hù)士在血液透析室嚴(yán)格按照操作規(guī)程實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防[6]。不得佩戴任何飾物，落實手衛(wèi)生，視病人的血液、體液、分泌物、排泄物及非完整皮膚與黏膜均具有傳染性，并進(jìn)行一級防護(hù)。盡量減少醫(yī)用物資的浪費，將治療用物準(zhǔn)備完畢后再次清點，核對無誤后，方可前往發(fā)熱病房。②到達(dá)發(fā)熱病房后，治療護(hù)士需根據(jù)發(fā)熱病房要求進(jìn)行二級防護(hù)：穿防護(hù)服，戴N95 醫(yī)用防護(hù)口罩，并佩戴護(hù)目鏡，執(zhí)行操作時如接觸病人體液、血液時應(yīng)佩戴防護(hù)面屏。③將治療所用物品通過紫外線燈箱送至感染病區(qū)。④合并新型冠狀病毒肺炎的維持性血液透析病人，可采用連續(xù)性靜脈‐靜脈血液濾過（CVVH）或連續(xù)性靜脈‐靜脈血液透析濾過（CVVHDF），建議治療時間4～8 h。每隔4 h 血液透析室護(hù)士進(jìn)行交接班治療。

4 治療過程中的護(hù)理

①對于常規(guī)透析合并新型冠狀病毒肺炎病人，在進(jìn)行操作前告知病人戴好口罩，做好自我防護(hù)。如病人有動靜脈內(nèi)瘺，則在CRRT 治療過程中使用動靜脈穿刺套管穿刺針進(jìn)行穿刺，采用日本美德醫(yī)療Super‐cath CLS 型穿刺針（型號17 G），套管內(nèi)徑與JMS16G鋼針一致[7]。避免病人在治療過程中肢體活動造成血管再次損傷甚至導(dǎo)致血腫的發(fā)生。如病人使用導(dǎo)管，則在使用前對導(dǎo)管進(jìn)行充分檢查、固定，同時檢查導(dǎo)管的通暢情況，避免在透析過程中，流量不加導(dǎo)致吸壁、血泵停止情況的發(fā)生，增加操作頻次，增加感染概率。②在CRRT 治療過程中，嚴(yán)密監(jiān)控血壓、血氧飽和度的變化，根據(jù)血壓情況適當(dāng)調(diào)整參數(shù)，并根據(jù)上機(jī)前血液檢查結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)水平。③治療結(jié)束時留取血液標(biāo)本，查血生化情況，與透析前指標(biāo)進(jìn)行比較。④在感染病區(qū)的污物處理間集中處理治療過程中所產(chǎn)生的廢液，并將廢液袋丟棄在黃色垃圾袋里。治療后的耗材管路也丟在黃色垃圾袋中。⑤治療結(jié)束后使用醫(yī)用消毒紙巾對CRRT 機(jī)器進(jìn)行全方位擦拭，有條件時可在紫外線燈下照射30 min，照射結(jié)束后將機(jī)器定點放置。⑥治療結(jié)束后，護(hù)士嚴(yán)格按照指示要求從出口離開發(fā)熱病房，并根據(jù)要求再次做好相應(yīng)防護(hù)措施。

5 心理護(hù)理

5.1 病人的心理護(hù)理 透析病人在治療過程中有諸多禁忌，且家屬無法進(jìn)行探視，應(yīng)及時疏導(dǎo)病人的焦慮狀態(tài)。告知病人在特殊時期要積極面對，給予病人更多的心理支持與關(guān)懷。

5.2 醫(yī)護(hù)人員的心理護(hù)理 此次抗擊新型冠狀病毒肺炎的一線護(hù)士，均為主動報名參加。從一線護(hù)理人員的心理應(yīng)激反應(yīng)得知，護(hù)士產(chǎn)生心理應(yīng)激的部分原因是擔(dān)心自己及家人感染、工作負(fù)荷大等。因此，應(yīng)及時關(guān)注護(hù)士的心理狀況，對心理反應(yīng)較重的護(hù)士，定期進(jìn)行疏導(dǎo)，必要時撤出一線[8]。

6 討論

CRRT 治療的優(yōu)勢在于：①糾正并維持水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提供生命支持；②清除代謝產(chǎn)物等毒性物質(zhì)；③有效治療容量超負(fù)荷；④有效控制高熱；⑤改善炎癥狀態(tài)、內(nèi)皮功能及免疫狀態(tài)[9]。

新型冠狀病毒肺炎是一種新出現(xiàn)的傳染性疾病，病毒傳染性強(qiáng)、潛伏期長、波及范圍廣，面對疫情的迅速發(fā)展，我國政府采用了強(qiáng)有力的防控措施[10]。對于終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）病人及維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人，在長期的透析治療過程中，營養(yǎng)不良、免疫力低下。這類人群極易發(fā)生感染，且造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。在此疫情期間，依然需要往返于家與醫(yī)院之間，被感染的概率較高。而對于新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致急性腎損傷病人，會導(dǎo)致容量負(fù)荷過大，內(nèi)環(huán)境紊亂，炎癥狀態(tài)加劇，免疫力低下，進(jìn)而引發(fā)多器官功能衰竭。因此對于血液透析合并新型冠狀病毒肺炎病人以及因新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致急性腎損傷病人，合理應(yīng)用CRRT 有利于提高重癥病人的治療水平，降低病人的死亡率。

隨著疫情的發(fā)展，重癥新型冠狀病毒肺炎病人存在嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征，多伴有多器官功能障礙綜合征等危及生命的合并癥。國家衛(wèi)健委在2020 年2月3 日發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案中（試行第五版），建議合并高炎癥反應(yīng)的危重病人使用血液凈化治療[11]。目前，我院將CRRT 治療技術(shù)應(yīng)用于血液透析合并新型冠狀病毒肺炎病人以及因新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致急性腎損傷病人中，但因治療樣本量較小，還需要在此次疫情中搜集更多的資料，進(jìn)一步完善相應(yīng)的CRRT 護(hù)理措施。