老年阿爾茨海默病病人飲食干預(yù)進(jìn)展

徐芳成琳，周慧芳

（1.武漢市第一醫(yī)院，湖北430022；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)）

癡呆已成為影響老年人群生活質(zhì)量的重要因素之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是癡呆的首要病因。研究表明，AD 患病率隨年齡而增長，其中75～84 歲病人占患病總數(shù)的44%，超過85歲老人患病率則高達(dá)58%[1]。由于AD 其不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)退行性病變，使病人晚期獨(dú)立生活能力嚴(yán)重受損，給社會和家庭帶來負(fù)擔(dān)。近年來，隨著對該病研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)AD 病人合并有不同程度的營養(yǎng)障礙，改善其飲食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，可提高生存質(zhì)量。本研究就AD 病人的飲食干預(yù)研究新進(jìn)展綜述如下。

1 AD 病人飲食干預(yù)的依據(jù)

AD 是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以記憶障礙、執(zhí)行功能障礙以及人格和性格改變等癡呆表現(xiàn)為特征。在新修訂的AD 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，AD 根據(jù)認(rèn)知能力和軀體機(jī)能的惡化分為輕度、中度和重度3 個階段，病程可達(dá)數(shù)十年[2]。盡管當(dāng)前臨床上缺乏確切的治療藥物，但可通過其他措施延緩AD發(fā)展。除年齡、性別、遺傳因素和家族史等不可控因素外，研究發(fā)現(xiàn)還有一些可干預(yù)因素，如心血管病、血壓、血脂、糖尿病、飲食等，都與AD 的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[3]。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)高血壓[4]、高血脂[5]和糖尿病[6‐7]與AD 發(fā)病相關(guān)，其機(jī)制可能與腦血管損害而導(dǎo)致的腦神經(jīng)退行性病變有關(guān)[8]。最新研究進(jìn)展中，孫倩等[9]分析了海馬部位的胰島素抵抗是造成神經(jīng)可塑性缺陷的重要機(jī)制之一，高脂飲食通過減少神經(jīng)發(fā)生而影響空間學(xué)習(xí)與記憶的能力。劉學(xué)軍等[10]的系統(tǒng)評價認(rèn)為，以水果或牛奶為主要成分的口服增補(bǔ)劑有助于老年癡呆病人處于良好功能狀態(tài)。吳巖峰[11]通過研究進(jìn)一步認(rèn)為，咖啡可降低AD 發(fā)病風(fēng)險，而高劑量咖啡影響更顯著，但是可能受樣本量、種族、研究方法等影響，咖啡因?qū)Σ糠职V呆發(fā)病影響還存在相反結(jié)果，需進(jìn)一步研究明確。

2 AD 病人飲食干預(yù)內(nèi)容

曹蕾等[12]采用風(fēng)險比和平均差建立飲食模式與癡呆關(guān)系發(fā)現(xiàn)，一些食物可以降低癡呆風(fēng)險，如不飽和脂肪酸、抗氧化劑、維生素B 類等。李奉嬌[13]的Meta 分析表明，抗氧化劑（如維生素E、維生素C、胡蘿卜素）可降低AD 的發(fā)病率。其中，維生素E 的保護(hù)作用更為顯著，這類食物多存在于新鮮水果、綠色蔬菜、堅(jiān)果類、植物油、豆類中，可不同程度提高老年AD 病人的認(rèn)知功能。維生素B6（存在于粗糧、香蕉、堅(jiān)果、紅薯等中）、維生素B12（存在于肉類、奶制品等中）均具有神經(jīng)保護(hù)功能[14]。維生素E 作為一種抗氧化劑，多存在于種子類或堅(jiān)果中，如芒果、木瓜、西紅柿、菠菜、谷物類等，然而管細(xì)紅等[15]在維生素E 與AD 關(guān)系的Meta分析中卻得出相反結(jié)論，認(rèn)為維生素E 可能是AD 的危險因素，這有待于進(jìn)一步研究。

2.1 合并高血壓的飲食干預(yù) 根據(jù)美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會發(fā)布的指南，采用控制高血壓飲食法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）可降低腦神經(jīng)病變風(fēng)險。這類飲食以高鉀、高鈣、高鎂、高膳食纖維、高不飽和脂肪酸和低鹽、低飽和脂肪酸的“五高兩低”飲食為特征，配合定期體育活動效果更優(yōu)。金銘等[16]對老年高血壓病人飲食進(jìn)行個性化研究，結(jié)果顯示，低鹽飲食可有效控制血壓，與DASH 飲食法結(jié)果一致。

2.2 合并糖尿病的飲食干預(yù) 老年糖尿病病人保健聲明[17]指出，合并糖尿病的AD 癡呆病人應(yīng)定期進(jìn)行全面營養(yǎng)評估。營養(yǎng)不良的老年AD 病人也應(yīng)避免限制性飲食，以防低血糖的發(fā)生。殷妹等[18]從糖尿病病人易饑餓與癡呆病人進(jìn)食困難間的相互矛盾出發(fā)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，為老年癡呆癥合并糖尿病的病人在飲食上制定計(jì)劃表，對飲食過程進(jìn)行合理護(hù)理干預(yù)，必要時采取控制飲食等方法，可以延緩這類病人疾病的進(jìn)展?？虑镡萚19]對廣州市社區(qū)中老年人飲食進(jìn)行聚類建模以分析蛋白質(zhì)與2 型糖尿病的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，粗糧相較于精糧、肉類、海鮮類更能有效預(yù)防糖尿病。對于血脂代謝異常的病人，控制血糖是2 型糖尿病治療的主要環(huán)節(jié)，因此，針對合并2 型糖尿病的AD 病人，要制定有效降糖營養(yǎng)方案，也可不同程度改善AD 病人的神經(jīng)退行性改變。

2.3 合并高血脂的飲食干預(yù) 觀察性研究表明，中年期高膽固醇血癥與晚年AD 的風(fēng)險增加有關(guān)[8]。合理飲食，如蔬菜、水果、禽類產(chǎn)品及海產(chǎn)品，可降低血中膽固醇水平。膽固醇含量高的食物如肥肉、動物內(nèi)臟、油炸品等應(yīng)避免食用。張克明等[20]的隨機(jī)對照研究證明，維生素B12、B6可有效降低AD 病人血脂水平。還有研究指出，適度飲酒可以起到保護(hù)血管的作用，從而降低高密度脂蛋白膽固醇。雖然飲酒有助于降低AD的發(fā)生風(fēng)險，但過量飲酒可導(dǎo)致血脂異常，從而增加AD 的發(fā)病風(fēng)險。

3 AD 病人飲食干預(yù)模式

飲食模式是指在1 d、1 周或1 年的時間中，個人攝入所有食物和飲料的總和[21]，通常由不同食物組成，以提供適宜的營養(yǎng)要素供身體代謝平衡。來自一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，特定的飲食模式可以減緩癡呆與認(rèn)知能力的下降[22]，從而對健康起促進(jìn)作用。下面介紹5種有利于AD 病人的飲食相關(guān)模式以供參考。

3.1 DASH 飲食模式 有研究指出，該飲食療法與認(rèn)知功能減退速度呈負(fù)相關(guān)。其飲食組成主要由蔬菜、堅(jiān)果、種子、豆類以及完全不飽和脂肪酸構(gòu)成，在全球最佳飲食排行榜上居于首位[23]，適用于各類人群。丁新生等[24]在對AD 疾病診治與預(yù)防總結(jié)中指出，這種飲食不僅能降低血壓，而且有助于腦血管保護(hù)，DASH飲食有助于減緩認(rèn)知功能減退。

3.2 地中海式飲食模式 該模式與DASH 飲食類似，參照地中海地區(qū)的傳統(tǒng)飲食，在增加攝入不飽和脂肪酸的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)食用豆類、谷物、橄欖油、水果、蔬菜、堅(jiān)果、魚類、低脂乳制品，適當(dāng)飲紅酒但減少紅肉攝入，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)與低AD 發(fā)生風(fēng)險有關(guān)[22，25]。有些學(xué)者還認(rèn)為，地中海飲食可以改善個體認(rèn)知功能，從而降低癡呆發(fā)生風(fēng)險[26]。葛聲[27]將其漢化，在雜糧攝入、肉食結(jié)構(gòu)、適合的食用油上做出調(diào)整，同樣可以降低AD 的發(fā)生風(fēng)險。

3.3 低糖飲食模式 又稱生酮飲食、改良阿特金斯飲食，是一種高脂肪、低蛋白質(zhì)、低糖的飲食方法。Ding等[28]認(rèn)為，AD 病人在大腦發(fā)育前存在低代謝病理變化，而低糖飲食對AD 病治療有積極作用。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲實(shí)驗(yàn)采用酮劑做對照，與安慰劑組相比，老年癡呆量表‐認(rèn)知（ADAS‐Cog）評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29]。

3.4 飲食分級管理模式 飲食分級管理是指對AD病人的進(jìn)食進(jìn)行風(fēng)險評估，從而劃分干預(yù)級別的護(hù)理活動[30]。周曉香等[31]對AD 病人進(jìn)行評估，并由低到高將風(fēng)險分為A、B、C、D4 個等級，A 級管理要求正確的進(jìn)食姿勢；B 級管理強(qiáng)調(diào)進(jìn)食前后的生活護(hù)理；C 級、D級則需使用安全輔助進(jìn)食用具，并且加強(qiáng)吞咽功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，飲食分級管理模式不僅可以保證AD 病人飲食需求，也能保障其進(jìn)食的安全性。

3.5 注重多因素綜合干預(yù) 仇成軒等[32]提出：將健康飲食、認(rèn)知訓(xùn)練、體育鍛煉等多項(xiàng)訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)，對AD 癡呆病人防治效果更佳。目前，部分西歐國家針對AD 病人已建立綜合干預(yù)方案。一項(xiàng)芬蘭的隨機(jī)對照試驗(yàn)實(shí)施多領(lǐng)域干預(yù)方式顯示，綜合干預(yù)模式更有利于改善AD 病人的認(rèn)知功能[33]。

4 AD 病人飲食干預(yù)場所

針對AD 病人照護(hù)者，無論醫(yī)生、護(hù)士或家人，應(yīng)在不同場所對其飲食干預(yù)采取不同措施。

4.1 醫(yī)院 老年AD 病人由于認(rèn)知障礙，存在吞咽困難、維持關(guān)注困難、缺乏進(jìn)食意識等問題，導(dǎo)致全身營養(yǎng)不良風(fēng)險增加。有報告顯示，AD 病人的營養(yǎng)失衡在老年期癡呆中最為常見，約占老年期癡呆的50%[34]。醫(yī)護(hù)專業(yè)人員要及時采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，如簡化飲食量表（MNA‐SF）、皇家醫(yī)學(xué)院營養(yǎng)篩查系統(tǒng)（INSYST）、影響不良通用篩查工具（MUST）等進(jìn)行營養(yǎng)評估，適當(dāng)調(diào)整飲食干預(yù)方式。日常飲食不能滿足病人對營養(yǎng)的需求時，采取其他途徑補(bǔ)充營養(yǎng)素。例如攝食、吞咽功能良好者給予日常飲食，可耐受胃腸管道的AD 病人，建議以鼻飼途徑給予腸內(nèi)營養(yǎng)以克服口服攝入不足引起的潛在、可逆性營養(yǎng)不良，有條件時也可采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口，對于重度AD 病人則避免給予鼻飼?？傊谌魏吻闆r下都應(yīng)評估病人的潛在風(fēng)險和改善營養(yǎng)的潛在益處[35]。

4.2 養(yǎng)老院 一項(xiàng)關(guān)于武漢養(yǎng)老院病人的隨機(jī)調(diào)查表明，養(yǎng)老院的老年病人營養(yǎng)狀況較差[36]，由此癡呆病人的營養(yǎng)不良狀況顯而易見。根據(jù)一項(xiàng)社區(qū)養(yǎng)老院老人的知信行調(diào)查顯示，老年人疾病的發(fā)生和發(fā)展受飲食習(xí)慣和營養(yǎng)的直接影響[37]，而大多數(shù)社區(qū)養(yǎng)老院照護(hù)者本身存在知識水平稍低、照護(hù)能力不足和對營養(yǎng)認(rèn)知缺乏等問題，AD 病人飲食干預(yù)會存在困難。除少數(shù)AD 病人易過度飲食外，應(yīng)考慮AD 病人進(jìn)食的有效性和安全性，也要避免給病人帶來緊張感。在保證飲食攝入平衡外，還要尊重AD 病人的飲食習(xí)慣，尤其是重度AD 病人，要根據(jù)其需求和容量給予舒適喂養(yǎng)。4.3 家庭 在一項(xiàng)橫斷面調(diào)查中，56 例社區(qū)老年癡呆病人的微型營養(yǎng)評價評分與其家庭照顧者的評分密切相關(guān)[38]，而大多AD 病人的飲食營養(yǎng)由他們的配偶或子女提供，所以居家飲食護(hù)理干預(yù)主要從日常飲食中進(jìn)行，避免因?yàn)闋I養(yǎng)問題增加配偶負(fù)擔(dān)。在營養(yǎng)評估方面，指導(dǎo)病人及其配偶根據(jù)體重變化來預(yù)估營養(yǎng)狀況，做好記錄以便參考。

5 展望

隨著人口的老齡化，AD 患病率逐年增長，針對老年AD 病人飲食護(hù)理有待進(jìn)一步探索。如何有效保障飲食干預(yù)的有效性和反復(fù)性，如何對有基礎(chǔ)疾病的AD 病人進(jìn)行健康管理，以及如何對其有效開展延續(xù)性護(hù)理等問題，都需要進(jìn)一步研究明確。針對AD 的飲食干預(yù)模式目前以西方生活習(xí)慣為基礎(chǔ)，鑒于地域文化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式、社會保障水平不同，需積極探索適應(yīng)我國的飲食干預(yù)模式。