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    以氣短、胸腔積液為首發(fā)癥狀的左心室憩室的診治和護(hù)理

    2020-01-11 20:10:48靳春榮侯清瀕楊永生郭林靜李思進(jìn)
    護(hù)理研究 2020年12期
    關(guān)鍵詞:氣短心包胸腔

    靳春榮,肖 珊,侯清瀕,楊永生,喬 英,郭林靜,李思進(jìn)

    (1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,山西030001;2.山西醫(yī)科大學(xué))

    心臟憩室是罕見的心臟畸形,病因不明,可能為先天發(fā)育異常、病毒感染、冠狀動脈狹窄引起的心肌異常導(dǎo)致,其中先天發(fā)育異常更為常見[1]。左心室憩室(LVD)在形態(tài)上呈指狀或鉤狀從室壁向外膨出,延伸超過左心室的解剖邊界,包括心內(nèi)膜、心肌和心包,狀似闌尾,基底較窄,與心腔直接相通,多發(fā)生于左心室心尖部,與心臟運(yùn)動同步舒縮[1-5]。心室憩室分為肌肉型和纖維型[4-7]。肌肉型憩室較纖維型憩室多見,有收縮功能,不易破裂,可合并心內(nèi)外復(fù)雜畸形,部分學(xué)者認(rèn)為心室憩室是Cantrell 綜合征的表現(xiàn)之一,國外肌肉型憩室多伴有先天性血管畸形或胸腹中線缺失,國內(nèi)多為無癥狀孤立性憩室。纖維型憩室無收縮功能,局部心壁由纖維組織構(gòu)成,易破裂,一般無先天性心血管畸形或胸腹中線缺失,非洲人多見[1-2,6-10]。心內(nèi)科于2019 年6 月收治1 例以氣短、胸腔積液為首發(fā)癥狀的女性病人,經(jīng)心臟彩超、X 線計(jì)算機(jī)斷層攝影(CT)、磁共振(MRI)診斷為左心室巨大憩室;經(jīng)冠脈造影診斷冠心病。在靜脈復(fù)合麻醉+體外循環(huán)下行“左心室憩室切除術(shù)+左心室成形術(shù)”,并給予積極護(hù)理后病人癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院,具體診治過程及護(hù)理體會如下。

    1 病例介紹

    病人,女,52 歲,主因“間斷胸憋、氣短3 個(gè)月,加重6 d”于2019 年6 月6 日收入我院。入院3 個(gè)月前病人首次出現(xiàn)活動后胸憋、氣短,伴惡心、頭暈,持續(xù)半小時(shí),休息后緩解。不伴胸痛、肩背部放射痛、嘔吐、咳嗽、咳痰、咯血、頭痛、黑蒙等不適癥狀,夜間可平臥休息,未予重視。后上述癥狀間斷發(fā)作,多于活動、勞累或情緒激動后出現(xiàn)。入院6 d 前上述癥狀加重,靜息狀態(tài)下出現(xiàn)胸憋、氣短,伴惡心、頭暈,不可平臥,持續(xù)不緩解,完善相關(guān)檢查,擬以“胸腔積液原因待診、心臟腫物?”收入院。既往患2 型糖尿病10 余年,目前口服二甲雙胍片(0.5 g,每日2 次)、格列苯脲片(2 mg,每日2次)治療,未監(jiān)測血糖;否認(rèn)高血壓病、心腦血管疾??;無吸煙、飲酒史;26 歲結(jié)婚,育1 子(體?。?;否認(rèn)家族遺傳史。入院檢查:體溫36.4 ℃,脈搏111/min、呼吸18/min、血壓128/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識清楚,口唇發(fā)紺,雙下肺叩診實(shí)音;雙肺呼吸音弱,未聞及干、濕性啰音;心率111/min,律齊,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,未聞及心包摩擦音;腹平軟,全腹無壓痛、反跳痛,肝、脾肋下未觸及;雙下肢輕度對稱可凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞5.6×109/L、紅細(xì)胞4.35×1012/L、血小板計(jì)數(shù)236×109/L、血紅蛋白116.0 g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21 U/L、清蛋 白32.5 g/L、肌 酐40.1 μmol/L、血 碳 酸 氫 鹽21.3 mmol/L、鈣2.10 mmol/L、B 型氨基端利鈉肽原(NTproBNP)2 398.24 pg/mL、D-二聚體725 ng/mL、總膽固醇5.93 mmol/L、三酰甘油2.10 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.01 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇3.83 mmol/L。胸腔積液化驗(yàn):黃色,半透明,雷瓦特實(shí)驗(yàn)陰性,比重1.020,紅細(xì)胞565.00/m3,白細(xì)胞360.00/m3,多核細(xì)胞65.00/m3,淋巴細(xì)胞35.00/m3??偟鞍?8.8 g/L,葡萄糖17.01 mmol/L,氯110.0 mmol/L,腺苷脫氫酶7 U/L、乳酸脫氫酶94 U/L。心臟彩超示:左室左側(cè)可見一瘤樣囊性結(jié)構(gòu),與左室側(cè)后壁相通,囊頸位于側(cè)后壁基底段,囊頸寬約2.5 mm,囊頸上緣緊鄰二尖瓣后葉根部,瘤體寬約81 mm,深約60 mm,可見血流往返于左室腔與瘤體腔之間,瘤壁光滑,未見異?;芈暩街蛔蠓?、左室輕度擴(kuò)大,右房室腔內(nèi)徑正常,余室壁厚度及運(yùn)動幅度正常,房間隔連續(xù)、完整;各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)正常,開放好,彩色多普勒超聲(CDFI):二尖瓣口可見中量偏心反流,三尖瓣口可見微量反流;各大血管內(nèi)徑、走形及搏幅正常;心包腔內(nèi)可見少量液性回聲區(qū),液深最大為0.7 cm。超聲心動圖檢查可見:左室巨大憩室,左房、左室擴(kuò)大(輕度),二尖瓣關(guān)閉不全,心包積液(少量)。因病人主要以氣短、胸腔積液入院,為明確胸腔積液性質(zhì)、緩解病人癥狀,于入院當(dāng)天即行胸腔穿刺置管,置管前向病人及家屬告知其操作目的及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),緩解其緊張情緒,穿刺過程中密切關(guān)注病人有無胸膜反應(yīng)等,穿刺完畢告知病人注意體位變動,密切記錄引流量、顏色、引流時(shí)間等,若有乏力、氣短等不適出現(xiàn)時(shí),及時(shí)關(guān)閉引流并持續(xù)氧療,每次引流量控制在800~1 000 mL,胸腔積液化驗(yàn)結(jié)果顯示為漏出液,經(jīng)引流12 d 后病人癥狀明顯改善,胸部X 線片檢查未見胸腔有明顯積液,拔除胸腔引流管。入院第17 天冠狀動脈造影示:左主干(LM)未見明顯異常,前降支(LAD)中段不規(guī)則,回旋支(LCX)細(xì)小,遠(yuǎn)端可見80%~90%狹窄,右冠狀動脈(RCA)遠(yuǎn)段不規(guī)則,冠狀脈呈右優(yōu)勢型??紤]病人左心室憩室巨大,心功能不穩(wěn)定,經(jīng)心內(nèi)科和心外科集體討論后,認(rèn)為病人需手術(shù)治療,遂轉(zhuǎn)入心外科進(jìn)一步手術(shù)治療。病人入心外科后,完善術(shù)前準(zhǔn)備。CT 示:左心室側(cè)壁見一巨大瘤樣突起(8.62 cm×8.40 cm×6.58 cm),頸部(3.57 cm×4.18 cm),邊界清楚,鄰近左心室受壓;左心房增大,左、右心房、心室內(nèi)未見充盈缺損影;掃描范圍內(nèi)示心包內(nèi)可見少量心包積液,雙側(cè)胸腔可見積液。MRI 示:左室側(cè)壁異常局限性向外膨大(8.62 cm×8.40 cm×6.58 cm),考慮室壁瘤可能;左室增大(左室橫徑約107.5 mm),射血分?jǐn)?shù)減低(20.16%),每搏輸出量減?。s36.05 mL),舒張末期容積178.84 mL,收縮末期體積(142.79 mL)增大,左室心肌運(yùn)動略減弱;二尖瓣重度關(guān)閉不全,心包少量積液,雙側(cè)大量胸腔積液。2019 年7 月12 日在靜脈復(fù)合麻醉+體外循環(huán)下行“左心室憩室切除術(shù)+左心室成形術(shù)”,術(shù)中可見:LVD 頸部缺損位于左室后側(cè)壁,憩室囊壁與心包組織無明顯界限且較薄弱,4.0 cm×4.0 cm,缺損周圍為增厚的纖維結(jié)締組織,上極為二尖瓣環(huán),下極近心尖部,透過憩室頸部可見二尖瓣瓣葉及腱索,憩室內(nèi)可見少量陳舊性血栓形成,切除左心室憩室以相應(yīng)大小的牛心包片修補(bǔ)憩室頸部缺損”。術(shù)后復(fù)查心臟雙源CT 心臟成像可見:左心室游離緣旁橢圓形低密度影,鄰近左室壁局部造影淺淡,且兩者分界清楚,系術(shù)后改變可能;心包積液。心臟彩超顯示:左室憩室術(shù)后,局部未見明顯異常,二尖瓣后葉左室面高回聲附著,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)53%。

    2 診斷、治療及護(hù)理

    2.1 診斷及治療 病人因氣短、胸腔積液為首發(fā)癥狀入院,經(jīng)心臟彩超等檢查發(fā)現(xiàn)巨大LVD,特點(diǎn)如下:①中年女性,農(nóng)民,育有1 子,自訴平時(shí)體健,未體檢,可從事體力勞動;②以氣短、大量胸腔積液為首發(fā)癥狀,充血性心力衰竭為突出表現(xiàn);③有糖尿病史,無吸煙、飲酒史,體型偏瘦,經(jīng)冠狀動脈CT 血管成像(CTA)及造影證實(shí)其有冠心病,藥物治療即可;④家族無類似病史,相關(guān)檢查未見其他畸形存在,診斷為“孤立性左室巨大憩室”。外科手術(shù)后,病人癥狀改善,復(fù)查心臟CTA 及心臟彩超均證實(shí)“病人心臟結(jié)構(gòu)修復(fù),心功能改善”。關(guān)于左心室憩室的診斷,所有無創(chuàng)技術(shù)均可用于室性憩室的診斷,超聲、CT、MRI、發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)等手段均可準(zhǔn)確診斷巨大LVD,小憩室的診斷CT、MRI 效果更好[11-16]。LVD 的主要并發(fā)癥包括血栓形成、栓塞、破裂、充血性心力衰竭、室性心律不齊和瓣膜異常[6-8,16]。憩室可發(fā)生在任一心室,可以孤立存在,也可合并其他先天性心臟病,多不需特殊治療,大型憩室影響左心室收縮功能時(shí)可行手術(shù)治療。LVD 的治療方案國內(nèi)外目前均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),國外的一項(xiàng)研究結(jié)果認(rèn)為出現(xiàn)以下情況可以考慮手術(shù)矯正:①LVD 壁逐漸變薄;②右室憩室;③由于其他原因需要手術(shù);④憩室較大或隨著時(shí)間的推移而增大;⑤心力衰竭;⑥發(fā)生并發(fā)癥;⑦收縮運(yùn)動障礙或矛盾的膨出;⑧藥物對癥治療無效等;無癥狀病例的手術(shù)治療仍存在爭議[2,17-18]。

    2.2 護(hù)理 由于該病發(fā)病率較低,應(yīng)加強(qiáng)疾病教育,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時(shí)與病人及家屬溝通化驗(yàn)、檢查結(jié)果及病情變化、擬采取的治療方案等,及時(shí)監(jiān)測病人心功能及生命體征變化。胸腔置管前用通俗易懂的語言告知病人及家屬操作目的及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),安慰其保持平靜,緩解緊張,穿刺過程中密切關(guān)注病人有無胸膜反應(yīng)等,穿刺完畢告知病人注意體位,記錄引流量、引流液顏色、引流時(shí)間等,病人若出現(xiàn)乏力、氣短等,應(yīng)及時(shí)關(guān)閉引流并持續(xù)氧療,監(jiān)測生命體征。向病人及家屬介紹手術(shù)方法及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測術(shù)前生命體征。積極做好相關(guān)準(zhǔn)備,且因該病人冠心病診斷明確,手術(shù)過程易導(dǎo)致急性心肌缺血甚至壞死,且急性心包填塞是行手術(shù)憩室手術(shù)最常見的并發(fā)癥[8],術(shù)前應(yīng)制定相關(guān)緊急處理措施,準(zhǔn)備床旁超聲機(jī)及心包穿刺包,術(shù)中密切監(jiān)測病人生命體征,建立有效的靜脈通路,病人術(shù)中給予濃縮紅細(xì)胞4 U,血漿400 mL,血小板1 U,術(shù)后密切監(jiān)測生命體征、通過有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測病人血容量變化及心功能,及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡,在行該手術(shù)后及時(shí)放置胸腔引流管不僅能及時(shí)將積血、積液及時(shí)排出體外,亦能盡快促進(jìn)肺復(fù)張,恢復(fù)肺功能,同時(shí)由于手術(shù)過程易出現(xiàn)凝血和抗凝血失衡,誘發(fā)胸腔積血,因此放置引流管是一種監(jiān)測有無出血的重要方法[19],每隔1 h 記錄1 次引流量及顏色變化,同時(shí)應(yīng)反復(fù)擠壓引流管防止管腔堵塞,該病人在持續(xù)引流第10 天后拔除引流管。另外,墜積性肺炎是長期臥床的外科手術(shù)病人預(yù)后不良的重要因素[20-21],該病人在術(shù)后給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),及時(shí)清除氣道分泌物,待病人病情平穩(wěn)后撤除呼吸機(jī),拔除氣管插管。開胸手術(shù)病人的疼痛極為劇烈,會導(dǎo)致病人呼吸抑制,減少胸廓運(yùn)動,加重肺部并發(fā)癥,因此術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行Prince-Henry評分,評估疼痛程度并記錄[22],及時(shí)給予有效的止痛措施,防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。隨著病人病情的好轉(zhuǎn),飲食逐漸開始恢復(fù),囑家屬給予病人高蛋白、高維生素、低鈉飲食。

    3 小結(jié)

    對于以氣短、胸腔積液為首發(fā)癥狀入院的病人,除了考慮常見的心肺疾病外,心室憩室也是重要病因,其診斷主要依靠心臟彩超、CT、MRI 檢查,根據(jù)憩室的大小及形態(tài)選擇不同的診斷方法,在診斷明確的同時(shí),選擇合理的治療方案是關(guān)鍵,而手術(shù)也是重要方法之一,同時(shí)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后從心理、生命體征、疼痛控制、氣道、引流、營養(yǎng)等方面協(xié)同做好護(hù)理工作,可以進(jìn)一步縮短治療時(shí)間,改善病人預(yù)后。

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