以氣短、胸腔積液為首發(fā)癥狀的左心室憩室的診治和護(hù)理

靳春榮，肖 珊，侯清瀕，楊永生，喬 英，郭林靜，李思進(jìn)

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)）

心臟憩室是罕見的心臟畸形，病因不明，可能為先天發(fā)育異常、病毒感染、冠狀動脈狹窄引起的心肌異常導(dǎo)致，其中先天發(fā)育異常更為常見[1]。左心室憩室(LVD)在形態(tài)上呈指狀或鉤狀從室壁向外膨出，延伸超過左心室的解剖邊界，包括心內(nèi)膜、心肌和心包，狀似闌尾，基底較窄，與心腔直接相通，多發(fā)生于左心室心尖部，與心臟運(yùn)動同步舒縮[1-5]。心室憩室分為肌肉型和纖維型[4-7]。肌肉型憩室較纖維型憩室多見，有收縮功能，不易破裂，可合并心內(nèi)外復(fù)雜畸形，部分學(xué)者認(rèn)為心室憩室是Cantrell 綜合征的表現(xiàn)之一，國外肌肉型憩室多伴有先天性血管畸形或胸腹中線缺失，國內(nèi)多為無癥狀孤立性憩室。纖維型憩室無收縮功能，局部心壁由纖維組織構(gòu)成，易破裂，一般無先天性心血管畸形或胸腹中線缺失，非洲人多見[1-2,6-10]。心內(nèi)科于2019 年6 月收治1 例以氣短、胸腔積液為首發(fā)癥狀的女性病人，經(jīng)心臟彩超、X 線計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）、磁共振（MRI）診斷為左心室巨大憩室；經(jīng)冠脈造影診斷冠心病。在靜脈復(fù)合麻醉+體外循環(huán)下行“左心室憩室切除術(shù)+左心室成形術(shù)”，并給予積極護(hù)理后病人癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院，具體診治過程及護(hù)理體會如下。

1 病例介紹

病人，女，52 歲，主因“間斷胸憋、氣短3 個(gè)月，加重6 d”于2019 年6 月6 日收入我院。入院3 個(gè)月前病人首次出現(xiàn)活動后胸憋、氣短，伴惡心、頭暈，持續(xù)半小時(shí)，休息后緩解。不伴胸痛、肩背部放射痛、嘔吐、咳嗽、咳痰、咯血、頭痛、黑蒙等不適癥狀，夜間可平臥休息，未予重視。后上述癥狀間斷發(fā)作，多于活動、勞累或情緒激動后出現(xiàn)。入院6 d 前上述癥狀加重，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)胸憋、氣短，伴惡心、頭暈，不可平臥，持續(xù)不緩解，完善相關(guān)檢查，擬以“胸腔積液原因待診、心臟腫物？”收入院。既往患2 型糖尿病10 余年，目前口服二甲雙胍片（0.5 g，每日2 次）、格列苯脲片（2 mg，每日2次）治療，未監(jiān)測血糖；否認(rèn)高血壓病、心腦血管疾??；無吸煙、飲酒史；26 歲結(jié)婚，育1 子（體?。?；否認(rèn)家族遺傳史。入院檢查：體溫36.4 ℃，脈搏111/min、呼吸18/min、血壓128/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識清楚，口唇發(fā)紺，雙下肺叩診實(shí)音；雙肺呼吸音弱，未聞及干、濕性啰音；心率111/min，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音；腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及；雙下肢輕度對稱可凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5.6×109/L、紅細(xì)胞4.35×1012/L、血小板計(jì)數(shù)236×109/L、血紅蛋白116.0 g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21 U/L、清蛋 白32.5 g/L、肌 酐40.1 μmol/L、血 碳 酸 氫 鹽21.3 mmol/L、鈣2.10 mmol/L、B 型氨基端利鈉肽原（NTproBNP）2 398.24 pg/mL、D-二聚體725 ng/mL、總膽固醇5.93 mmol/L、三酰甘油2.10 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.01 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇3.83 mmol/L。胸腔積液化驗(yàn)：黃色，半透明，雷瓦特實(shí)驗(yàn)陰性，比重1.020，紅細(xì)胞565.00/m3，白細(xì)胞360.00/m3，多核細(xì)胞65.00/m3，淋巴細(xì)胞35.00/m3?？偟鞍?8.8 g/L，葡萄糖17.01 mmol/L，氯110.0 mmol/L，腺苷脫氫酶7 U/L、乳酸脫氫酶94 U/L。心臟彩超示：左室左側(cè)可見一瘤樣囊性結(jié)構(gòu)，與左室側(cè)后壁相通，囊頸位于側(cè)后壁基底段，囊頸寬約2.5 mm，囊頸上緣緊鄰二尖瓣后葉根部，瘤體寬約81 mm，深約60 mm，可見血流往返于左室腔與瘤體腔之間，瘤壁光滑，未見異?；芈暩街蛔蠓?、左室輕度擴(kuò)大，右房室腔內(nèi)徑正常，余室壁厚度及運(yùn)動幅度正常,房間隔連續(xù)、完整；各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，開放好，彩色多普勒超聲（CDFI）：二尖瓣口可見中量偏心反流，三尖瓣口可見微量反流；各大血管內(nèi)徑、走形及搏幅正常；心包腔內(nèi)可見少量液性回聲區(qū)，液深最大為0.7 cm。超聲心動圖檢查可見：左室巨大憩室，左房、左室擴(kuò)大（輕度），二尖瓣關(guān)閉不全，心包積液（少量）。因病人主要以氣短、胸腔積液入院，為明確胸腔積液性質(zhì)、緩解病人癥狀，于入院當(dāng)天即行胸腔穿刺置管，置管前向病人及家屬告知其操作目的及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，緩解其緊張情緒，穿刺過程中密切關(guān)注病人有無胸膜反應(yīng)等，穿刺完畢告知病人注意體位變動，密切記錄引流量、顏色、引流時(shí)間等，若有乏力、氣短等不適出現(xiàn)時(shí)，及時(shí)關(guān)閉引流并持續(xù)氧療，每次引流量控制在800～1 000 mL，胸腔積液化驗(yàn)結(jié)果顯示為漏出液，經(jīng)引流12 d 后病人癥狀明顯改善，胸部X 線片檢查未見胸腔有明顯積液，拔除胸腔引流管。入院第17 天冠狀動脈造影示：左主干（LM）未見明顯異常，前降支（LAD）中段不規(guī)則，回旋支（LCX）細(xì)小，遠(yuǎn)端可見80%～90%狹窄，右冠狀動脈（RCA）遠(yuǎn)段不規(guī)則，冠狀脈呈右優(yōu)勢型?？紤]病人左心室憩室巨大，心功能不穩(wěn)定，經(jīng)心內(nèi)科和心外科集體討論后，認(rèn)為病人需手術(shù)治療，遂轉(zhuǎn)入心外科進(jìn)一步手術(shù)治療。病人入心外科后，完善術(shù)前準(zhǔn)備。CT 示：左心室側(cè)壁見一巨大瘤樣突起（8.62 cm×8.40 cm×6.58 cm），頸部（3.57 cm×4.18 cm），邊界清楚，鄰近左心室受壓；左心房增大，左、右心房、心室內(nèi)未見充盈缺損影；掃描范圍內(nèi)示心包內(nèi)可見少量心包積液，雙側(cè)胸腔可見積液。MRI 示：左室側(cè)壁異常局限性向外膨大（8.62 cm×8.40 cm×6.58 cm），考慮室壁瘤可能；左室增大（左室橫徑約107.5 mm），射血分?jǐn)?shù)減低（20.16%），每搏輸出量減?。s36.05 mL），舒張末期容積178.84 mL，收縮末期體積（142.79 mL）增大，左室心肌運(yùn)動略減弱；二尖瓣重度關(guān)閉不全，心包少量積液，雙側(cè)大量胸腔積液。2019 年7 月12 日在靜脈復(fù)合麻醉+體外循環(huán)下行“左心室憩室切除術(shù)+左心室成形術(shù)”，術(shù)中可見：LVD 頸部缺損位于左室后側(cè)壁，憩室囊壁與心包組織無明顯界限且較薄弱，4.0 cm×4.0 cm，缺損周圍為增厚的纖維結(jié)締組織，上極為二尖瓣環(huán)，下極近心尖部，透過憩室頸部可見二尖瓣瓣葉及腱索，憩室內(nèi)可見少量陳舊性血栓形成，切除左心室憩室以相應(yīng)大小的牛心包片修補(bǔ)憩室頸部缺損”。術(shù)后復(fù)查心臟雙源CT 心臟成像可見：左心室游離緣旁橢圓形低密度影，鄰近左室壁局部造影淺淡，且兩者分界清楚，系術(shù)后改變可能；心包積液。心臟彩超顯示：左室憩室術(shù)后，局部未見明顯異常，二尖瓣后葉左室面高回聲附著，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）53%。

2 診斷、治療及護(hù)理

2.1 診斷及治療 病人因氣短、胸腔積液為首發(fā)癥狀入院，經(jīng)心臟彩超等檢查發(fā)現(xiàn)巨大LVD，特點(diǎn)如下：①中年女性，農(nóng)民，育有1 子，自訴平時(shí)體健，未體檢，可從事體力勞動；②以氣短、大量胸腔積液為首發(fā)癥狀，充血性心力衰竭為突出表現(xiàn)；③有糖尿病史，無吸煙、飲酒史，體型偏瘦，經(jīng)冠狀動脈CT 血管成像（CTA）及造影證實(shí)其有冠心病，藥物治療即可；④家族無類似病史，相關(guān)檢查未見其他畸形存在，診斷為“孤立性左室巨大憩室”。外科手術(shù)后，病人癥狀改善，復(fù)查心臟CTA 及心臟彩超均證實(shí)“病人心臟結(jié)構(gòu)修復(fù)，心功能改善”。關(guān)于左心室憩室的診斷，所有無創(chuàng)技術(shù)均可用于室性憩室的診斷，超聲、CT、MRI、發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（ECT）等手段均可準(zhǔn)確診斷巨大LVD，小憩室的診斷CT、MRI 效果更好[11-16]。LVD 的主要并發(fā)癥包括血栓形成、栓塞、破裂、充血性心力衰竭、室性心律不齊和瓣膜異常[6-8,16]。憩室可發(fā)生在任一心室，可以孤立存在，也可合并其他先天性心臟病，多不需特殊治療，大型憩室影響左心室收縮功能時(shí)可行手術(shù)治療。LVD 的治療方案國內(nèi)外目前均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國外的一項(xiàng)研究結(jié)果認(rèn)為出現(xiàn)以下情況可以考慮手術(shù)矯正：①LVD 壁逐漸變薄；②右室憩室；③由于其他原因需要手術(shù)；④憩室較大或隨著時(shí)間的推移而增大；⑤心力衰竭；⑥發(fā)生并發(fā)癥；⑦收縮運(yùn)動障礙或矛盾的膨出；⑧藥物對癥治療無效等；無癥狀病例的手術(shù)治療仍存在爭議[2,17-18]。

2.2 護(hù)理 由于該病發(fā)病率較低，應(yīng)加強(qiáng)疾病教育，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時(shí)與病人及家屬溝通化驗(yàn)、檢查結(jié)果及病情變化、擬采取的治療方案等，及時(shí)監(jiān)測病人心功能及生命體征變化。胸腔置管前用通俗易懂的語言告知病人及家屬操作目的及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，安慰其保持平靜，緩解緊張，穿刺過程中密切關(guān)注病人有無胸膜反應(yīng)等，穿刺完畢告知病人注意體位，記錄引流量、引流液顏色、引流時(shí)間等，病人若出現(xiàn)乏力、氣短等，應(yīng)及時(shí)關(guān)閉引流并持續(xù)氧療，監(jiān)測生命體征。向病人及家屬介紹手術(shù)方法及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測術(shù)前生命體征。積極做好相關(guān)準(zhǔn)備，且因該病人冠心病診斷明確，手術(shù)過程易導(dǎo)致急性心肌缺血甚至壞死，且急性心包填塞是行手術(shù)憩室手術(shù)最常見的并發(fā)癥[8]，術(shù)前應(yīng)制定相關(guān)緊急處理措施，準(zhǔn)備床旁超聲機(jī)及心包穿刺包，術(shù)中密切監(jiān)測病人生命體征，建立有效的靜脈通路，病人術(shù)中給予濃縮紅細(xì)胞4 U，血漿400 mL，血小板1 U，術(shù)后密切監(jiān)測生命體征、通過有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測病人血容量變化及心功能，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡，在行該手術(shù)后及時(shí)放置胸腔引流管不僅能及時(shí)將積血、積液及時(shí)排出體外，亦能盡快促進(jìn)肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能，同時(shí)由于手術(shù)過程易出現(xiàn)凝血和抗凝血失衡，誘發(fā)胸腔積血，因此放置引流管是一種監(jiān)測有無出血的重要方法[19]，每隔1 h 記錄1 次引流量及顏色變化，同時(shí)應(yīng)反復(fù)擠壓引流管防止管腔堵塞，該病人在持續(xù)引流第10 天后拔除引流管。另外，墜積性肺炎是長期臥床的外科手術(shù)病人預(yù)后不良的重要因素[20-21]，該病人在術(shù)后給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)清除氣道分泌物，待病人病情平穩(wěn)后撤除呼吸機(jī)，拔除氣管插管。開胸手術(shù)病人的疼痛極為劇烈，會導(dǎo)致病人呼吸抑制，減少胸廓運(yùn)動，加重肺部并發(fā)癥，因此術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行Prince-Henry評分，評估疼痛程度并記錄[22]，及時(shí)給予有效的止痛措施，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。隨著病人病情的好轉(zhuǎn)，飲食逐漸開始恢復(fù)，囑家屬給予病人高蛋白、高維生素、低鈉飲食。

3 小結(jié)

對于以氣短、胸腔積液為首發(fā)癥狀入院的病人，除了考慮常見的心肺疾病外，心室憩室也是重要病因，其診斷主要依靠心臟彩超、CT、MRI 檢查，根據(jù)憩室的大小及形態(tài)選擇不同的診斷方法，在診斷明確的同時(shí)，選擇合理的治療方案是關(guān)鍵，而手術(shù)也是重要方法之一，同時(shí)在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后從心理、生命體征、疼痛控制、氣道、引流、營養(yǎng)等方面協(xié)同做好護(hù)理工作，可以進(jìn)一步縮短治療時(shí)間，改善病人預(yù)后。