術(shù)中自體血回輸應(yīng)用于圍產(chǎn)科的研究進展

楊貴亭 綜述 馬 利 審校

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,南寧 530021)

產(chǎn)科出血,即圍生期出血,是指在孕期、分娩中或產(chǎn)褥期的出血。盡管近些年由于剖宮產(chǎn)技術(shù)與應(yīng)對產(chǎn)科出血處理的進步,使產(chǎn)科出血發(fā)生率有所下降,但是產(chǎn)科出血仍然是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。因此,仍有較高比例產(chǎn)婦需要輸血治療,尤其是胎盤植入等高危產(chǎn)科患者。傳統(tǒng)應(yīng)對出血風(fēng)險的異體輸血存在輸血導(dǎo)致的傳染病,如肝炎、艾滋病以及免疫風(fēng)險等[2]。術(shù)中自體血回輸(intraoperative cell salvage,IOCS)是通過收集自體失血,通過洗滌、過濾等步驟回輸入患者體內(nèi),可以避免異體輸血引起的風(fēng)險。2016年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合產(chǎn)科麻醉與圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)會共同發(fā)布的產(chǎn)科麻醉實踐指南更新明確指出:對于難治性出血患者,當(dāng)庫存血不足或患者拒絕輸注庫存血時,應(yīng)當(dāng)及時啟用IOCS[3]。雖然目前IOCS已根據(jù)臨床緊急情況需要應(yīng)用于產(chǎn)科手術(shù),但仍有一些潛在風(fēng)險需要重視。本文就IOCS在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用以及潛在問題進行文獻總結(jié)。

1 IOCS技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科的概述

IOCS是指術(shù)中使用血液回收裝置,將患者的術(shù)中失血進行回收,經(jīng)過抗凝、洗滌、過濾等處理后,再回輸入患者循環(huán)內(nèi)。其優(yōu)點在于能夠及時提供與患者血液完全相容的常溫同型血液,即刻為難治性大出血患者提供循環(huán)所需,縮短患者出血性休克時間,極大提高搶救成功率。同時,IOCS還避免了異體輸血導(dǎo)致的免疫反應(yīng)與輸血相關(guān)的傳染性疾病,也在一定程度上緩解了庫存血的緊張。此外,IOCS血液質(zhì)量優(yōu)于庫存血液,紅細胞存活率、形態(tài)學(xué)改變、2,3-二磷酸甘油酸活性和鉀離子等指標(biāo)更加接近生理狀態(tài),更加適合維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[4]。由于產(chǎn)科IOCS有其特殊的局限性,如回收血液中有羊水和胎兒血液污染等,因此，目前絕大多數(shù)采用雙吸引管裝置,其中一個吸引管吸引羊水以及胎糞等有害物質(zhì),另一個吸引管連接血液回收機吸引術(shù)野失血;再經(jīng)過血液洗滌、沉淀、離心和抗凝后,使用白細胞濾器(leukocyte depletion filters,LDF)清除絕大部分細菌和胎兒上皮等組織,即可回輸入患者循環(huán)。IOCS的使用極大緩解產(chǎn)科手術(shù)大出血時用血緊張,縮短患者失血休克時間[5]。Sullivan等[6]報道1170例回輸自體血的產(chǎn)婦，均未觀察到臨床不良事件的發(fā)生,且減少異體輸血的發(fā)生。盡管IOCS應(yīng)用于產(chǎn)科手術(shù)已經(jīng)顯示一定優(yōu)勢,但仍有一些潛在問題需要引起麻醉醫(yī)師的注意。

2 IOCS應(yīng)用于產(chǎn)科手術(shù)的潛在問題

2.1 羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE)

AFE是由于羊水進入母體循環(huán)引起呼吸循環(huán)衰竭和凝血功能障礙等病理改變的產(chǎn)科特有綜合征,是產(chǎn)科最致命的并發(fā)癥之一。目前認為AFE是母體對于進入循環(huán)內(nèi)的胎兒物質(zhì)發(fā)生的過敏反應(yīng),對AFE發(fā)病機制較為普遍認可的觀點是羊水(包括胎兒組織)進入母體循環(huán),導(dǎo)致敏感母體發(fā)生補體激活、炎癥級聯(lián)反應(yīng),從而引起一系列嚴(yán)重的病理生理變化和與過敏性休克相似的臨床表現(xiàn)[7]。最近有學(xué)者對母體循環(huán)中出現(xiàn)羊水診斷AFE提出質(zhì)疑,并在正常產(chǎn)婦肺循環(huán)中常規(guī)檢測出胎兒鱗狀上皮細胞。因此,在圍生期母體循環(huán)中出現(xiàn)鱗狀上皮細胞也不一定就是AFE[8]。對于AFE的診斷,檢測出胎兒物質(zhì)非常重要。IOCS應(yīng)用于圍產(chǎn)科，理論上有發(fā)生AFE的風(fēng)險,但圍產(chǎn)科應(yīng)用IOCS后鮮有AFE的報道[9]。Grace等[10]報道1例疑似AFE,患者經(jīng)陰道分娩后迅速發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC),共收集945 ml自體血,在自體血回輸前,患者發(fā)生嚴(yán)重低血壓并迅速建立氣管插管,后診斷為AFE,經(jīng)體外膜肺氧合(extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO)支持治療4 d,19 d后出院。雖然IOCS是在一些癥狀出現(xiàn)之后,但是仍然無法排除AFE的可能。因此,臨床醫(yī)師仍應(yīng)該時刻警惕AFE發(fā)生的可能性,一旦發(fā)生盡早氣管插管是搶救成功的關(guān)鍵[11]。Oei等[12]報道1例IOCS后心跳驟停的產(chǎn)婦,起初將產(chǎn)婦的死亡原因直接歸因于AFE,產(chǎn)婦在未使用LDF回輸自體血后,突發(fā)心跳驟停,雖然Oei等之后發(fā)表文章表達之前觀點錯誤,但是產(chǎn)婦死亡是否歸因于IOCS仍未達成統(tǒng)一共識。國內(nèi)關(guān)于產(chǎn)科應(yīng)用自體血與國外研究類似，在所有使用LDF的患者中，均未觀察到AFE或相關(guān)癥狀的報道[13]。

2.2 細菌感染

目前,由于考慮到存在有細菌感染的風(fēng)險,IOCS在產(chǎn)后陰道出血中的使用為相對禁忌證。自體血收集在不同類型手術(shù)有不同的細菌含量,但是并未有報道其與感染并發(fā)癥有關(guān)。目前,腸道菌污染與系統(tǒng)性膿毒血癥并不是自體血使用的絕對禁忌證,但是外科醫(yī)生應(yīng)避免吸引收集有排泄物污染的血液,同時洗滌時應(yīng)加大生理鹽水量并加用廣譜抗生素。一項關(guān)于18例頜面部手術(shù)后應(yīng)用IOCS的研究顯示,雖然所有患者回輸?shù)难褐芯屑毦?但是細菌存活期短暫,而且并不增加術(shù)后感染的風(fēng)險[14]。Kudo等[15]報道26例神經(jīng)外科手術(shù)回輸自體血中,10例細菌檢測為陽性,自體血回輸細菌陽性率達到38.5%,但是術(shù)后第1天所有患者血培養(yǎng)均呈陰性。

Waters等[16]報道剖宮產(chǎn)自體血洗滌后細菌含量為1.3 cfu/ml, 且93%均為葡萄球菌屬。Teare等[17]通過測試陰道分娩后收集的血液經(jīng)洗滌后通過LDF濾過后的細菌含量,結(jié)果顯示洗滌后通過LDF雖能檢測出含有細菌,但是細菌含量僅為2 cfu/ml，與剖宮產(chǎn)自體血收集含量大致相同(P<0.001)?；剌斎肽阁w循環(huán)的細菌總量(cfu/ml×洗滌后總?cè)萘?被母體循環(huán)稀釋后濃度<1 cfu/ml,此循環(huán)內(nèi)細菌濃度與頜面部手術(shù)的自體血回輸后細菌濃度0.3～4.8 cfu/ml相似。Teare等[17]提出自體血回輸并不會導(dǎo)致有臨床意義的菌血癥,使用LDF并未有額外獲益,相反LDF濾過后增加細菌濃度,推測這可能是部分血紅蛋白被濾過時被滯留于LDF引起的假象,濾過前血紅蛋白濃度為15.4 g/dl, 濾過后減低至11.2 g/dl。實際上,至今仍無報道顯示回輸仍含有細菌的自體血會增加感染發(fā)生率,說明IOCS在感染方面較為安全。但是我們?nèi)匀粦?yīng)該認識到目前的證據(jù)均出自非對照觀察性研究,因此,在產(chǎn)科IOCS技術(shù)有待于通過更多大樣本隨機對照研究進一步證實其用于產(chǎn)科的安全性。

此外,Waters等[18]研究結(jié)果顯示,LDF有助于過濾掉洗滌后自體血中半數(shù)以上的細菌,可能的作用機制包括以下方面：細菌在濾過前被白細胞吞噬、LDF啟動并增強補體活化介導(dǎo)的抑菌反應(yīng)、濾器吸附的白細胞黏附細菌和過濾介質(zhì)直接去除細菌等。綜上,目前產(chǎn)科使用IOCS過程中,推薦較其他手術(shù)增加1次洗滌步驟,并使用LDF。此外,加用廣譜抗生素能最大程度減少感染的發(fā)生。

2.3 凝血功能障礙

目前,尚未有文獻報道產(chǎn)科IOCS相關(guān)嚴(yán)重凝血功能障礙并發(fā)癥的發(fā)生。但是自體血經(jīng)過洗滌以及濾過過程難免會造成血漿蛋白的減少或缺失。此外,理論上IOCS中肝素殘留也可能導(dǎo)致凝血功能障礙,尤其是對于大出血或是術(shù)前有凝血功能異常的產(chǎn)婦。Teare等[17]研究結(jié)果顯示,自體血經(jīng)洗滌后,肝素含量顯著減少(P<0.01),且50例自體血中只有4例檢測出肝素陽性,其中3例血液均取自離心罐,平均肝素含量為0.14 IU/ml,總量最多為16 IU,這些肝素回輸至循環(huán)內(nèi)并不會引起有臨床意義的癥狀。

Rebarber等[19]報道1例回輸45 U大量自體血后出現(xiàn)肝素毒性的表現(xiàn),醫(yī)生判斷為肝素相關(guān)凝血障礙,雖未測定肝素水平,但是經(jīng)過足量魚精蛋白注射后,凝血功能障礙的癥狀即刻得到控制并好轉(zhuǎn)。Huang等[20]觀察IOCS對225例手術(shù)前后凝血功能變化的影響,自體血回輸組(n=116)凝血酶原時間在自體血回輸后比回輸前降低3.7%(P=0.002),活化部分凝血活酶時間在自體血回輸后比回輸前增加4.6%(P<0.001)；對照組(n=109)活化部分凝血活酶時間在自體血回輸后比回輸前增加2.4%(P=0.045)。術(shù)中聯(lián)合血栓彈力圖(thrombelastogram，TEG)可以更加全面地判斷凝血和纖溶狀態(tài)，指導(dǎo)成分輸血，最大限度降低異體血的輸注量[21]。如果TEG無法進行時,應(yīng)采樣進行紅帽試管檢查[22],當(dāng)紅帽試管檢查在7 min內(nèi)不能形成血塊,即可能是凝血功能障礙,可根據(jù)經(jīng)驗輸注冷沉淀,新鮮冰凍血漿與血小板。

2.4 胎兒紅細胞污染

如果產(chǎn)婦與胎兒血型不合,由于術(shù)中回收血液中無法分離胎兒紅細胞,回收血液被胎兒血液污染理論上可能會增加產(chǎn)婦因特種異體發(fā)生免疫反應(yīng)的風(fēng)險。目前,擺在我們面前的問題:自體血被胎兒紅細胞污染的嚴(yán)重性尚不清楚;在輸注胎兒紅細胞進入母體較正常妊娠經(jīng)胎盤進入母體循環(huán)量多的情況下,有何臨床表現(xiàn)不清楚；是否存在一個胎兒血進入母體引起母體免疫的臨界值?

由于胎兒ABO抗原還未發(fā)育完善,因此,母嬰ABO血型不合臨床意義較小,Rh陰性血型產(chǎn)婦會由于胎兒Rh陽性產(chǎn)生特異性D抗體。臨床上的做法是:在自體血回輸入母體循環(huán)后,通過進行Kleihauer-Betke檢驗檢測母體內(nèi)胎兒紅細胞的濃度,據(jù)此確定抗-D免疫球蛋白的使用劑量。一般情況下,2～19 ml胎兒血液輸入母體后,需要500～2500 IU抗-D免疫球蛋白,通常使用劑量最高不超過2500 IU[23]。目前,臨床上抗-D免疫球蛋白的廣泛使用,極大減少胎兒為RhD為陽性的產(chǎn)婦形成D抗體。然而,在其他血型抗原不匹配的情況中,例如抗-K、抗-c、抗-Fy(a)以及抗-Jk(a)等抗體的形成,在再次妊娠中會出現(xiàn)胎兒貧血和黃疸的發(fā)生[24]。因此,在使用IOCS時,我們應(yīng)該關(guān)注到除D抗體之外其他抗體的形成,但是這一事實暫時未引起普遍關(guān)注。IOCS在產(chǎn)科普及應(yīng)用時,其他有臨床意義會影響到再次妊娠的抗體形成也需要納入常規(guī)考慮之中,應(yīng)該有多學(xué)科團隊來解決其潛在風(fēng)險。Sullivan等[24]研究顯示,母體循環(huán)內(nèi)胎兒細胞陽性率在產(chǎn)前為37%(37/100),在產(chǎn)后高達53%(53/100),且在使用IOCS后未發(fā)現(xiàn)母體抗體形成的增加,但是推薦應(yīng)該繼續(xù)謹(jǐn)慎監(jiān)測IOCS后產(chǎn)婦的抗體形成,以獲取使用IOCS后抗體形成率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù),從而指導(dǎo)并預(yù)防血型不合導(dǎo)致母體免疫的發(fā)生。

2.5 IOCS的成本效益

Goucher等[25]研究結(jié)果顯示,IOCS用于出血風(fēng)險較高患者有相當(dāng)?shù)某杀拘б妗４才詡溆肐OCS即手術(shù)初始只提供血液收集裝置,原因是大部分患者出血量通常無法達到洗滌要求的最小量。Milne等[26]報道自體血回收達到洗滌所需最小量為21%,其中只有13%最后實施IOCS。但是這些研究中的成本并無法真實反映其他不同醫(yī)院的情況。

在另一項研究中,IOCS的血液達到洗滌所需最小量的比例為47%[11],顯著高于Milne等[26]的研究。Waters等[18]一項關(guān)于成本效益的研究顯示,1 U異體血平均花費為200美元,相同自體血的平均花費為89.46美元。另一項研究也得出相同的結(jié)果,即在術(shù)后出血風(fēng)險較高和術(shù)中輸血可能>2 U時,IOCS有顯著的成本效益[27]。目前,關(guān)于預(yù)防性使用IOCS減少異體輸血的研究較少,需要有大樣本的多中心研究提供證實。

3 總結(jié)與展望

隨著國家二胎政策的開放與生殖技術(shù)的多胎妊娠,產(chǎn)科患者合并各種疾病和異體血的缺乏以及異體輸血的潛在風(fēng)險,都對圍產(chǎn)期孕婦用血造成巨大挑戰(zhàn)。IOCS可以較好應(yīng)對以上問題。較多的研究報道顯示,IOCS聯(lián)合LDF的使用,不僅可以對產(chǎn)婦大出血贏得搶救時間,還可以極大降低AFE和細菌感染等問題的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)采用雙管吸引系統(tǒng),1根吸引管吸引羊水等,1根吸引管吸引血液;經(jīng)抗凝、洗滌、濃縮等步驟后,使用LDF過濾后回輸。目前,我國關(guān)于圍產(chǎn)期IOCS的研究以及臨床應(yīng)用較少,尚需要進一步研究證實IOCS用于圍產(chǎn)期的安全性和有效性,從而促進IOCS在圍產(chǎn)期的應(yīng)用,為產(chǎn)科患者更好地選擇血液輸注方案。