孫玉信運用三仁湯經驗舉隅

殷志禹，王 冠，楊可斌，孫玉信

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008)

孫玉信教授是河南省名中醫(yī)，善于治療各種內科疑難雜病。臨證時擅長運用經方化裁，同時重視時方的妙用。三仁湯是孫玉信教授臨床常用方劑之一。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將孫玉信教授運用三仁湯的經驗介紹如下，以饗讀者。

1 方證分析

三仁湯出自《溫病條辨·上焦》第四十三條：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之。”[1]原方由苦杏仁、滑石、白通草、白豆蔻、淡竹葉、厚樸、生薏苡仁、半夏組成，具有清熱利濕、宣暢氣機之功。此方乃清·吳鞠通創(chuàng)立，用于治療濕溫病，方中苦杏仁苦溫，以開水之上源，宣利上焦肺氣，調暢全身氣機；白豆蔻芳香，行氣寬中，化中焦?jié)駵?，水濕得化，則脾氣得?。簧曹尤矢实?，滲濕健脾，疏利下焦，此三味苦辛淡滲，能宣通三焦氣機，破滯利濕，故為主藥。輔以淡竹葉、通草甘寒淡滲，分消濕熱；半夏、厚樸辛開苦降，以行氣除滿，化濕和胃，更助理氣除濕之力；滑石甘淡性寒，可清熱滲濕利竅。諸藥合用，可宣上、暢中、滲下，使三焦通利，共奏清熱利濕、宣暢氣機之功。

2 病案舉例

2.1 外感發(fā)熱案 患者，女，52歲，2018年3月12日來診。主訴：反復發(fā)熱2個月?，F(xiàn)病史：2個月前因外感出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，服藥半個月后熱退，2 d后再次發(fā)熱、咳嗽，輸液后好轉，停藥后復又發(fā)熱、咳嗽。刻診見：發(fā)熱，體溫37.1～37.3℃，有時高達38℃，伴惡寒，咽喉腫痛，耳道內癢痛，口苦稍干，全身遍布蕁麻疹，癢甚，乏力，納一般，眠可，二便調，舌淡紅，苔黃膩，脈緩有力。中醫(yī)診斷：濕溫；辨證為濕熱郁于衛(wèi)表，營衛(wèi)失調。治則：芳香辛散，宣氣化濕。給予三仁湯加減治療。處方：生薏苡仁、滑石(先煎)各30 g，苦杏仁10 g，白豆蔻(后下)、厚樸、清半夏、淡竹葉、桔梗、蟬蛻、黃芩片、檳榔各10 g，通草、甘草片各6 g。4劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。二診：患者服上方4劑后，體溫下降，在36.9～37.0℃波動，身癢、咽痛、口苦減輕，納眠可，二便調，舌淡紅，苔白，脈細。守上方加郁金10 g，繼服7劑而愈。后以小柴胡湯加味扶正祛邪以善后，處方：柴胡10 g，黃芩片10 g，清半夏10 g，太子參10 g，茯苓30 g，陳皮10 g，甘草片6 g。4劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

按語：本例患者癥見發(fā)熱惡寒、咽喉腫痛、耳道癢痛、口苦稍干、全身遍布蕁麻疹等，為一派風熱犯表、營衛(wèi)不和之象，但患者舌苔黃膩，且形體肥胖，必有濕邪。薛生白言：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱?！被颊咝误w肥胖，復受外邪，“外邪入里，里濕為合”，濕邪郁而化熱，故外感后反復低熱，遷延不愈，形成濕溫。濕溫初起，邪遏衛(wèi)氣，外蒸肌腠而見發(fā)熱、惡寒、身發(fā)癢疹；口苦稍干，咽喉腫痛，耳道癢痛，此乃濕熱壅于上焦；濕濁易阻遏氣機，故見身困乏力；舌苔黃膩、脈緩亦是濕熱壅遏之象。熱中有濕，不能單純清熱；濕中有熱，又不可片面燥濕，故方用三仁湯清化表里濕邪，即“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”；加用黃芩、檳榔有合用達原飲之意，以開達膜原，辟穢化濁，祛邪外出；加用蟬蛻、桔梗以疏散風熱，宣肺利咽。二診雖熱勢、身癢減輕，但余熱未盡，疹出可得知熱已入血分，故加郁金清熱涼血。諸藥合用，使?jié)耢顭岢?，濕熱消于內，營衛(wèi)復和于外，故諸癥愈。在濕祛熱清后，繼以理脾固本，使脾運得健而濕無所生。

2.2 咽痛案 患者，女，10歲，2018年3月14日初診。主訴：晨起咽干咽痛6個月?？淘\見：晨起咽干咽痛，時覺咽癢，咳少量白黏痰，刷牙時干嘔，偶覺右脅下疼痛，納呆，眠差，大便黏膩，每日1～2次，舌淡紅，苔白厚，脈細。中醫(yī)診斷：喉痹；辨證為痰濕蘊結，阻于咽喉。治則：祛濕化痰，解毒利咽。給予三仁湯加減治療。處方：生薏苡仁30 g，苦杏仁、白豆蔻(后下)、厚樸、清半夏、淡竹葉、桔梗、炒萊菔子、連翹各10 g，通草、甘草片各6 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。二診：患者服上方7劑后，咽痛及右脅痛皆愈，晨起咽稍干，仍咳少量白痰，納眠可，二便調，舌質淡紅胖大，苔薄白，脈細。后以麻杏薏甘湯加味善后而愈。處方：麻黃10 g，苦杏仁10 g，生薏苡仁30 g，荊芥10 g，蟬蛻10 g，前胡10 g，白前10 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，桑白皮30 g，炒萊菔子10 g，甘草片6 g。10劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

按語：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，脾主運化功能較弱，飲食易饑易飽，饑飽不知自節(jié)，易生食滯。明·萬全《幼科發(fā)揮》云：“濕熱者，食積所生也?！北景富純喊Y見咽干咽痛、咳白黏痰、納呆時嘔、大便黏膩、苔白厚，證屬痰濕阻滯之咽痛。濕困中焦，脾胃失運，聚濕生痰。《靈樞·經脈》云：“脾足太陰之脈……入腹，屬脾，絡胃，上膈，夾咽?！盵2]痰濕循經上阻于咽，上焦津液不布，故見咽痛干癢、咯痰；濕濁困脾，則見納呆；濕濁下迫大腸，則見大便黏膩。故予祛濕化痰、疏利淡滲的三仁湯加減治療。因患兒納呆、干嘔，脾氣尚弱，且病程日久，有陰傷之象，故去性寒滑利之滑石，以防傷陰敗胃。另加連翹清熱解毒；加桔梗取仲景桔梗湯之意，以祛痰利咽；加炒萊菔子消食降氣化痰。俾痰濕得化，脾運得健，三焦通利，則咽痛自消。二診患者仍有少量痰濕阻肺，以麻杏薏甘湯加健脾胃藥物宣肺止咳、健脾祛痰，達到肺胃同治之功。

2.3 便秘案 患者，女，41歲，2017年11月7日初診。主訴：便秘4年余?？淘\見：大便干，排便不暢，1～3 d一行，時頭暈、項強，胃痞滿悶不舒，納眠可，口中和，舌淡紅，苔白厚，脈細。4年來曾在多處治療，療效不佳。中醫(yī)診斷：便秘；辨證為濕邪壅滯大腸，氣機不暢。治則：祛濕行氣，導滯通腑。給予三仁湯加減治療。處方：生薏苡仁、滑石(先煎)、葛根、木瓜各30 g，苦杏仁、白豆蔻(后下)、淡竹葉、清半夏、厚樸、炒萊菔子、檳榔各10 g，通草、甘草片各6 g。10劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。二診：服上方10劑后，患者述大便干有所緩解，2 d一行，仍覺排便困難，項強、頭暈改善明顯，納眠可，舌淡紅，苔白厚，脈細。在原方基礎上，厚樸改為15 g，加蒼術10 g，繼服15劑而愈。

按語：臨床中，濕阻便秘多與脾虛便秘相混淆，常以益氣健脾法治療，療效欠佳，甚至加重病情。孫玉信教授著眼于“濕阻”，認為濕郁氣滯、大腸傳導失司是濕阻便秘的關鍵?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸疤幩咎?，濕淫所勝……大便難?！盵3]《溫病條辨》亦嘗論及此證：“脾主地氣，屬太陰濕土，濕氣太過，反傷本臟化氣，濕久濁瘀，至于下焦，氣不惟傷，而且阻矣。氣為濕阻，二便不通?！盵1]本案患者大便質干，1～3 d一行，時頭暈、項強，胃痞滿悶，苔白厚，證屬濕阻便秘。濕邪阻滯大腸，日久郁熱，燥化不行，故便秘而不暢；濕邪阻滯上焦，則頭暈、項強；濕郁中焦，氣滯不通，故胃痞滿悶不舒；苔白膩、脈細均為濕阻之象。故用三仁湯宣暢氣機、祛濕導滯，加炒萊菔子、檳榔行氣除脹通便；木瓜、葛根祛濕痹，舒筋活絡，通利經絡。二診時主癥未變，患者仍覺排便困難，苔白厚，故加大厚樸用量，加蒼術以增強行滯祛濕之力，方證切合，氣機暢，濕邪祛，則大腸傳導正常，大便自通。

2.4 腰痛案 患者，女，42歲，2013年2月27日初診。主訴：腰部涼痛3個月余?？淘\見：患者于3個月前因腰椎間盤突出癥于某院行手術治療后(具體不詳)出現(xiàn)腰部涼痛，逢陰雨天氣加重，伴有憋脹，無麻木感，臀部下墜不適，身困乏力，口干不苦，納可，眠安，小便黃，大便干，排便費力，每日1次，需口服三黃片通便。月經周期可，經期淋漓不盡，持續(xù)半個月左右，量少色暗，帶下可。舌質淡紅，苔黃膩，脈滯有力。中醫(yī)診斷：腰痛；辨證屬濕熱壅遏，筋脈不通。治則：清熱利濕，舒筋止痛。給予三仁湯加減治療。處方：生薏苡仁、赤芍各30 g，木瓜20 g，萆薢15 g，苦杏仁、白豆蔻(后下)、厚樸、清半夏、淡竹葉、桃仁各10 g，通草、甘草片各6 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。二診：服上方7劑后，患者述腰痛明顯減輕，乏力身困，月經仍量少，納眠可，二便調。舌質淡紅，苔白，脈細。繼以六味地黃湯加味善后而愈，處方：熟地黃20 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，山藥30 g，澤瀉10 g，茯苓30 g，當歸15 g，懷牛膝20 g，川續(xù)斷片15 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。囑患者避風寒，勿過度勞累及劇烈運動。

按語：臨床治療腰痛多從腎虛、血瘀論治。孫玉信教授認為，濕邪阻滯亦可導致腰痛發(fā)生。《素問·生氣通天論》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿?！盵3]《丹溪心法》云：“濕熱腰疼者，遇天陰或久坐而發(fā)者是也。”[4]本例患者腰部涼痛，逢陰雨天氣疼痛加重，身困乏力，口干便秘，小便黃，兼舌苔黃膩，證屬濕熱腰痛?；颊咭驖裥袄в谘?，陰雨天濕氣較重，內外相引，故逢其時則涼痛加重；濕熱之邪彌漫三焦，可見口干、身困乏力、小便黃、大便干、苔黃膩等癥；濕熱擾及沖任，壅滯氣血，故見月經不調。方選三仁湯加減以清熱祛濕，加入桃仁、赤芍以活血化瘀；萆薢分清泌濁，利下焦膀胱，引濕邪外出，《神農本草經》謂萆薢“主腰背痛強，骨節(jié)風寒濕，周痹”；木瓜化濕，舒筋活絡。方證切合，使?jié)駸岢箷?，氣血和，腰痛除。二診患者腰痛減輕，苔膩已退，但月經量少，舌質偏淡，故從肝腎虧虛論治，用六味地黃湯加當歸、懷牛膝等滋陰血、補肝腎、強筋骨以固本。

3 小結

孫玉信教授在臨床上運用三仁湯，一是不局限于濕溫病，充分挖掘本方的內涵，拓展其臨床應用范圍，除用于治療上述疾病外，亦用于治療咳嗽、反酸、黃疸、眩暈、盜汗、遺精等濕濁阻滯之證，多獲良效。二是不拘泥于濕熱壅滯三焦，有時但見其中二焦同病，即可運用本方加減治療。根據(jù)濕邪在上、中、下三焦偏重的不同，靈活加減用藥。如病邪偏于上焦可加淡豆豉、桔梗、黃芩、紫蘇子、佩蘭、藿香、荷葉等清輕之品，以合“治上焦如羽，非輕不舉”之旨；脾胃居中州，為氣血運行之中樞，病邪偏于中焦脾胃者，當循“治中焦如衡，非平不安”之原則，可加淡滲、輕利之品以調之，如陳皮、茯苓、蒼術、神曲、梔子等，使樞機得運，氣機條達；病邪偏于下焦者，當遵“治下焦如權，非重不沉”的原則，選取澤瀉、豬苓、白茅根、赤小豆、懷牛膝等通利之品，使?jié)裥暗靡韵纶?。三是根?jù)病邪的深淺、病情的輕重、表里寒熱虛實的不同，靈活加減用藥。濕溫初期，衛(wèi)分癥狀明顯者，可加藿香、香薷解表化濕；若寒熱往來者，可加青蒿、草果和解化濕；三仨湯多用于濕重于熱之證，若熱象亦重，舌紅、苔黃膩者，可加連翹、黃芩、蒲公英等清熱解毒。對于外感發(fā)熱者，根據(jù)不同病機常合用銀翹散、小柴胡湯、柴胡達原飲、升降散等治療。