快速康復(fù)外科在重癥肌無力外科治療中的應(yīng)用

崔新征 張清勇 馬文強(qiáng) 趙衛(wèi)潔

河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種自身免疫性疾病[1-2]，其發(fā)病與胸腺組織的病理學(xué)改變有很大的聯(lián)系，胸腺組織的病理學(xué)改變主要為胸腺增生或胸腺腫瘤，胸腺增生占60%～75%[3-4]。多數(shù)患者行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)后癥狀會逐步好轉(zhuǎn)[5-7]，實(shí)踐證明，MG患者行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)后5 a，其療效可達(dá)90%[8]，因此外科手術(shù)是治療MG的首選方法[9-11]。肌無力危象(myasthenic crisis，MC)會導(dǎo)致MG患者出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者會危及生命，是圍手術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[12-13]，手術(shù)后一旦發(fā)生MC，會增加患者痛苦，必定影響其康復(fù)，為了預(yù)測和降低手術(shù)后MC的發(fā)生，更好地指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，我科張清勇提出了一種MG新的外科臨床分型和分期，經(jīng)過既往研究和臨床實(shí)踐，有效降低了術(shù)后MG的發(fā)生率[14]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了一種新的外科理念即快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念，F(xiàn)TS是通過優(yōu)化圍手術(shù)期各個環(huán)節(jié)的方法及技術(shù)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)[15]。為加快MG患者手術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后MC的發(fā)生率，本研究把 FTS理念應(yīng)用于MG患者的圍手術(shù)期管理，并結(jié)合MG新的外科臨床分型和分期，為MG的圍手術(shù)期管理提供了一種新的治療模式。

1 資料與方法

1．1一般資料146例于2015-04—2019-08采用FTS圍手術(shù)期管理方案行胸腔鏡手術(shù)治療的MG患者，男60例，女86例，年齡11～70歲，病程7 d～10 a，根據(jù)我科張清勇提出的MG新的外科臨床分型和分期[14]：Ⅰ型77例，Ⅱ型43例，Ⅲa型12例，Ⅲb型3例，Ⅳ型11例，Ⅴ型0例；發(fā)作/進(jìn)展期20例，穩(wěn)定/緩解期126例。患者根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、新斯的明試驗(yàn)、抗乙酰膽堿受體抗體檢測及肌電圖高頻和低頻重復(fù)電刺激檢查確診，口服溴吡斯的明和(或)糖皮質(zhì)激素/環(huán)孢素治療。

選取標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)齡前兒童患者不納入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前明確無潛在感染，心、肺無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。胸部CT檢查若合并有胸腺疾病者，病變無明顯外侵，直徑均≤5 cm。

1．2方法所有患者采用我科張清勇提出的MG新的外科臨床分期指導(dǎo)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)：MG病情處于穩(wěn)定/緩解期后行手術(shù)。FTS圍手術(shù)期管理方案如下。

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備

1．2．1．1 手術(shù)前有效的宣教：從患者在門診就診明確診斷后開始，向其及其家屬告知并解釋圍手術(shù)期保持良好的心理狀態(tài)、戒煙、戒酒、均衡的飲食、身體適當(dāng)鍛煉、避免勞累的重要性，告訴其手術(shù)后要早期進(jìn)食及下床適當(dāng)鍛煉的好處。手術(shù)前教會并讓患者鍛煉主動、有效咳嗽，特別是平臥位的時(shí)候。同時(shí)鍛煉肺功能。術(shù)前告知手術(shù)方式等注意事項(xiàng)。有效的宣教要貫穿整個圍手術(shù)期。

1．2．1．2 手術(shù)前禁食水：手術(shù)前6 h 禁止進(jìn)固體食物，手術(shù)前2 h禁止進(jìn)流質(zhì)食物。若患者不合并糖尿病，其術(shù)前2 h可以進(jìn)含5% 葡萄糖溶液100 mL。

1．2．1．3 藥物的使用(主要為溴吡斯的明片)：術(shù)前1 d按正常劑量及頻率服用藥物治療，手術(shù)當(dāng)天藥物按正常劑量及頻率一般服用到手術(shù)前2 h，患者術(shù)后在未完全清醒前可給予肌內(nèi)注射甲硫酸新斯的明針(1 mg，q3h)，完全清醒后，若無惡心、嘔吐等癥狀，可給予溴吡斯的明片口服治療(用法及用量與術(shù)前保持一致)。

1．2．1．4 術(shù)前MG新的外科臨床分型和臨床分期的應(yīng)用：既往研究發(fā)現(xiàn)，新的臨床分型中Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ型的患者手術(shù)后更容易發(fā)生MC[14]，因此要足夠重視此類患者，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，同時(shí)結(jié)合我科提出的MG新的臨床分期，一般讓患者病情處于穩(wěn)定/緩解期再行外科手術(shù)治療。

1．2．2 外科手術(shù)：采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)方式，術(shù)前結(jié)合胸部增強(qiáng)CT平掃檢查影像，評估胸腺(瘤)分布情況決定手術(shù)入路，若合并的胸腺瘤明顯位于前縱隔左側(cè)則選擇左側(cè)胸腔入路。一般情況下選擇右側(cè)胸腔入路。完整切除胸腺(瘤)，清除兩側(cè)膈神經(jīng)前方前縱膈脂肪組織。手術(shù)切口皮膚采用可吸收縫線皮內(nèi)縫合。于觀察孔留置胸腔引流管一根，行胸腔閉式引流。

1．2．3 術(shù)后管理

1．2．3．1 早期進(jìn)食及下床鍛煉：術(shù)后當(dāng)天患者完全清醒后即開始主動有效咳嗽、在床上四肢適當(dāng)鍛煉，若無惡心、嘔吐等不適癥狀即開始少量多次喝水及進(jìn)流質(zhì)食物。術(shù)后第1天若生命體征平穩(wěn)則可拔除導(dǎo)尿管，停止心電監(jiān)護(hù)，拍攝床邊胸部X線片，可下床在床旁活動1～3次，可進(jìn)固體食物；逐漸增加下床鍛煉的頻率。

1．2．3．2 早期拔胸管：排除活動性出血、乳糜胸等異常胸腔積液，觀察無漏氣，胸管通暢，胸腔引流液<300 mL/24 h，如胸片提示肺基本復(fù)張(<20%肺壓縮)，一般于術(shù)后24 h內(nèi)拔除胸管。

1．2．3．3 手術(shù)后控制疼痛：術(shù)后一般選用非甾體類止痛藥，減輕患者疼痛。

1．2．4 出院標(biāo)準(zhǔn)：(1) 各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，體溫恢復(fù)正常；(2) 可以固體飲食，無需液體治療；(3) 能夠自由活動，無明顯疼痛，傷口愈合佳；(4) 器官狀態(tài)佳。

2 結(jié)果

所有患者在手術(shù)前未感覺口渴、饑餓。手術(shù)均順利，均無手術(shù)中及術(shù)后死亡。所有患者術(shù)后24 h內(nèi)拔除胸腔引流管和12 h內(nèi)拔除尿，術(shù)后未發(fā)生肌無力危象、腹脹、切口感染、肺炎、肺不張、尿路感染、膈神經(jīng)損傷并發(fā)癥。術(shù)后病理：胸腺增生27例，胸腺萎縮44例，胸腺瘤75例。

3 討論

快速康復(fù)外科理念由丹麥學(xué)者KEHLET等[16]最早確切提出。為促進(jìn)MG患者手術(shù)后快速康復(fù)，我們將MG圍手術(shù)期的管理措施全部優(yōu)化，同時(shí)結(jié)合本團(tuán)隊(duì)提出的MG新的外科臨床分型和臨床分期，指導(dǎo)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，提供一種新的圍手術(shù)期管理模式。

醫(yī)生從患者M(jìn)G診斷明確后就重視避免疾病造成患者情緒的劇烈波動，告知患者詳細(xì)病情、MG的疾病特點(diǎn)、自身的治療方案及注意事項(xiàng)，在不增加患者心理負(fù)擔(dān)的情況下，選擇性的告知其預(yù)后，使其對自身疾病有正確認(rèn)識，不對疾病和手術(shù)產(chǎn)生恐懼感，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，達(dá)到促進(jìn)快速康復(fù)的目的。研究表明，良好的醫(yī)患溝通以及患者在診療過程的密切配合是FTS成功的關(guān)鍵[17-18]。

術(shù)前禁食水12 h是傳統(tǒng)的術(shù)前飲食準(zhǔn)備，但是長時(shí)間禁食水往往造成患者術(shù)前的饑餓狀態(tài)，不利于加快術(shù)后康復(fù)[19]。多國麻醉協(xié)會都明確一致的認(rèn)為手術(shù)前6 h禁固體食物，手術(shù)前2 h禁食液體，嘔吐、誤吸等并發(fā)癥在手術(shù)過程中并沒有增加。本研究中，術(shù)前禁食水時(shí)間的縮短以及患者在術(shù)前2 h口服少量濃度為5%的葡萄糖溶液使患者無口渴和饑餓的感覺，使血糖保持穩(wěn)定，減輕了對機(jī)體的刺激，減少了蛋白質(zhì)的分解[20-22]，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

MC是MG外科手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會影響到患者的快速康復(fù)。根據(jù)本團(tuán)隊(duì)既往研究，術(shù)前MG患者既為Ⅲb型Ⅳ型或Ⅴ型又處于發(fā)作/進(jìn)展期的時(shí)候，術(shù)后更容易發(fā)生MC[14]。此類患者手術(shù)前通過藥物使肌無力癥狀緩解并保持穩(wěn)定，即處于穩(wěn)定/緩解期再行外科手術(shù)治療，術(shù)后MC的發(fā)生率明顯降低，促進(jìn)了患者快速康復(fù)。本組患者手術(shù)后未發(fā)生MC。

微創(chuàng)技術(shù)是FTS理念中的一個重要組成部分，本研究采用單操作孔胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)入路切口位于腋窩旁，手術(shù)切口小，切口皮膚采用可吸收縫線皮內(nèi)縫合，手術(shù)后切口不用拆線，手術(shù)切口相對隱蔽，使患者比較能接受，更愿意早期手術(shù)治療，提高療效；并且對機(jī)體損傷小、術(shù)后疼痛輕和持續(xù)時(shí)間短，利于患者術(shù)后咳嗽排痰，促進(jìn)快速康復(fù)。

傳統(tǒng)的術(shù)后飲食管理模式是術(shù)后第1天才進(jìn)食，由流質(zhì)食物過渡到固體食物。但是在禁食情況下，胃和小腸的蠕動會變慢，影響機(jī)體功能的恢復(fù)。FTS理念要求在外科手術(shù)后當(dāng)天若患者無惡心、嘔吐等癥狀時(shí)即讓患者進(jìn)少量流質(zhì)食物，逐漸增加進(jìn)食量并過渡到固體食物，從而停用靜脈營養(yǎng)。在本研究中，當(dāng)MG患者術(shù)后完全清醒，無惡心、嘔吐癥狀時(shí)，即被要求少量多次進(jìn)流質(zhì)食物，逐漸增加進(jìn)食量，術(shù)后第1天可進(jìn)固體食物和鼓勵其早期下床活動，并無增加惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道并發(fā)癥，反而促進(jìn)了患者體能迅速恢復(fù)和達(dá)到盡早康復(fù)的目的。

研究證實(shí)，手術(shù)后早期下床鍛煉與快速康復(fù)成功明顯相關(guān)。但是患者往往因疼痛不適導(dǎo)致不愿意術(shù)后早期下床鍛煉，影響快速康復(fù)。圍手術(shù)期通過胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用、術(shù)后早期拔除胸腔引流管和尿管以及有效的止痛措施來減少手術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期下床活動，促進(jìn)血液循環(huán)，盡量避免下肢靜脈血栓的出現(xiàn)，另一方面利于患者早期主動有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢，避免痰多時(shí)，部分癥狀累及呼吸肌的MG患者連續(xù)多次咳嗽后容易導(dǎo)致呼吸肌的暫時(shí)無力，導(dǎo)致痰液不能排出，出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)而發(fā)生MC。

總之，快速康復(fù)圍手術(shù)期管理方案在外科治療MG的過程中是安全可行的，結(jié)合我科提出的MG新的外科臨床分型和臨床臨床分期指導(dǎo)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，明顯降低了術(shù)后MC的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦，促進(jìn)了患者的快速康復(fù)，為重癥肌無力的圍手術(shù)期管理提供了一種新的治療模式，值得臨床上大力推廣。