開窗式甲活瓣手術(shù)治療甲下良性腫瘤的臨床效果

王斌，許丹丹，瞿偉

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院 皮膚科，河南 開封 475000)

甲腫瘤種類繁多、發(fā)病率低[1-2]，而甲下良性腫瘤的發(fā)病率更低，其中血管瘤最為常見[2-4]，可發(fā)生于身體各部位，常見于手指端。由于甲局部組織解剖和生理特征，甲腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與身體其他部位腫瘤有所不同。根據(jù)發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)多樣，可發(fā)生于甲皺襞、甲側(cè)襞、甲板、甲母質(zhì)、甲床等部位，臨床表現(xiàn)可有不同程度的甲板肥厚，甲板上抬，甲分離，甲彎曲度改變，甲板表面可平整、粗糙，亦可有部分缺損及缺失，可出現(xiàn)甲下出血，亦可有不同程度的疼痛。目前治療手段較多，如激光、手術(shù)等，其中以拔甲術(shù)應(yīng)用最為廣泛。但其缺點(diǎn)也十分明顯，主要是疼痛，嵌甲，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，護(hù)理困難，術(shù)后局部明顯炎癥反應(yīng)，滲出多，愈合時(shí)間長(zhǎng)，影響美觀以及指(趾)運(yùn)動(dòng)。甲有一定的生物功能，包括保護(hù)指(趾)端，拿捏細(xì)小物體，同時(shí)具有美觀性，在治療甲腫瘤的同時(shí)要盡量保留甲的生物功能。因此，探索提高甲腫瘤的治愈方法，減小創(chuàng)傷性，降低并發(fā)癥復(fù)發(fā)率，腫瘤徹底切除，痛苦小，美觀的新術(shù)式一直是研究的方向與熱點(diǎn)。開窗式甲活瓣手術(shù)治療可以保留正常甲床，對(duì)甲板及甲床破壞小，創(chuàng)傷性小，術(shù)后滲出少，恢復(fù)快。本研究采用開窗式甲活瓣手術(shù)治療 26例甲下良性腫瘤，探討其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究納入2010年1月至2017年12月在河南大學(xué)淮河醫(yī)院皮膚科就診，經(jīng)病理證實(shí)為甲下良性腫物的26例患者，均接受開窗式甲活瓣手術(shù)治療。其中男4例，女22例；年齡為17～57歲，平均(35.2±10.6)歲；病程為2個(gè)月～3 a，平均(1.2±0.7)a；生長(zhǎng)部位均為單部位發(fā)病，手部19例，足部7例，其中拇指甲下4例，其余四指甲下15例，足趾7例，發(fā)生于甲中部22例，甲弧影處4例；腫瘤大小為2～5.5 mm。既往治療情況：理療24例，服鎮(zhèn)痛藥18例，中藥治療5例。臨床表現(xiàn)為甲下局部觸痛，為間歇性、慢性、陣發(fā)性燒灼樣或針扎樣劇痛。7例為隱痛，但遇冷熱刺激疼痛劇烈。24例患者甲板下可見局部深淺不等青藍(lán)紫色或淡藍(lán)色斑點(diǎn)，13例指甲局部有不同程度變形隆起改變。所有患者X線片表現(xiàn)未見骨密度改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血管炎、糖尿病、肝腎衰竭及其他可導(dǎo)致肢端血供異常的疾??；(2)長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷等；(3)長(zhǎng)期使用激素；(4)感染性甲部疾??；(5)甲板已經(jīng)明顯破壞；(6)懷疑甲下惡性腫瘤。治療前充分告知治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法術(shù)前完善相關(guān)基本檢查，包括血常規(guī)、輸血前四項(xiàng)及凝血功能檢查，患指(趾)X線片，向患者介紹手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥。術(shù)前先評(píng)估腫瘤直徑范圍，后使用無菌記號(hào)筆或美蘭準(zhǔn)確標(biāo)記腫瘤部位，采用20 g·L-1利多卡因進(jìn)行指(趾)根神經(jīng)阻滯麻醉，為減少及避免術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，麻醉起效后使用橡皮條止血帶指(趾)根部環(huán)扎止血。以術(shù)前標(biāo)記點(diǎn)為中心，采用甲開窗法，術(shù)前評(píng)估腫瘤大小，做“門”型切口。術(shù)中再次評(píng)估腫物周緣范圍，在指(趾)根側(cè)留甲瓣蒂部，若瘤體靠近側(cè)緣，以同側(cè)為近端，在同側(cè)緣留甲瓣蒂部，在甲板遠(yuǎn)端與外側(cè)距腫物周緣外2 mm做切口，占甲板的1/4～1/2，必要時(shí)可切開甲根或腫瘤同側(cè)緣皮膚2～5 mm，在近側(cè)端翻開甲瓣，形成甲開窗式活瓣。

充分暴露甲床，在顯微鏡下仔細(xì)分離，縱行切開、掀起甲床，暴露紫色、灰色或膚色瘤體組織，注意術(shù)中對(duì)正常甲床組織的保護(hù)，避免切入過深刺入瘤體，沿包膜外以刀片或顯微剪仔細(xì)銳性分離瘤體及包膜，完整切除瘤體組織。術(shù)中注意操作輕柔，防止包膜破裂，瘤體去除不完整，生理鹽水沖洗傷口創(chuàng)面。將甲床復(fù)位，不必縫合，復(fù)位掀開的甲活瓣，以5-0或6-0縫線縫合固定1～2針。術(shù)畢松止血帶，凡士林紗布覆蓋，無菌紗布彈力繃帶加壓包扎，注意指端血供情況。術(shù)后瘤體送組織病理檢查。術(shù)后第3天隨訪換藥，后根據(jù)傷口愈合情況隔日或隔數(shù)日換藥，14 d拆線，拆除敷料。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后1、2周創(chuàng)面紅腫、疼痛、甲血供、滲液量以及有無感染，術(shù)后傷口愈合時(shí)間，術(shù)后3、6個(gè)月以及更長(zhǎng)時(shí)間疼痛、甲板生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)情況，術(shù)后患者對(duì)甲恢復(fù)的滿意度。

2 結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果顯示26例患者切除腫物中血管球瘤23例，纖維血管瘤3例，血管球瘤占88.46%。所有患者術(shù)后2 d指(趾)端疼痛消失，前3 d有少量滲出液，1周切口稍有紅腫，無感染發(fā)生，甲供血良好，未見指端蒼白，甲床與切口愈合良好，切口Ⅰ期愈合。術(shù)后2周切口紅腫消失，無疼痛，無滲出液，無感染發(fā)生。術(shù)后傷口愈合時(shí)間為7～15 d，患者術(shù)后獲得3～24個(gè)月電話隨訪，原瘤體部位未誘發(fā)疼痛，無復(fù)發(fā)或新發(fā)腫瘤，新生甲板光滑，無縱溝及變形。患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況滿意。

3 討論

甲下腫瘤發(fā)生率較低[1]，由于發(fā)生和發(fā)展要依托、受限于甲局部解剖和生理特點(diǎn)，形成了其特征性，以區(qū)別發(fā)生于身體其他部位的腫瘤。甲下腫瘤發(fā)病率低，種類繁多，臨床表現(xiàn)存在差異，通常診斷困難，誤診率高，表現(xiàn)有持續(xù)炎癥、出血及甲分離，需要盡快做活體組織病理檢查，以明確診斷。本文涉及到的患者臨床上有青紫色斑點(diǎn)，部分局部隆起，且有疼痛或壓痛，考慮甲下血管球瘤。嚴(yán)重時(shí)疼痛會(huì)影響運(yùn)動(dòng)，故需手術(shù)治療。目前公認(rèn)的有效治療方法是手術(shù)徹底切除腫瘤及其包膜[5-7]。以往手術(shù)將指(趾)甲拔除，但由于拔甲術(shù)后的疼痛劇烈，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；甲床裸露不易愈合，新甲不規(guī)則生長(zhǎng)；拔甲后由于局部炎癥較明顯，甲生長(zhǎng)速度慢；甲床缺失導(dǎo)致部分指 (趾)骨外露，感染發(fā)生率高；拔甲后甲板對(duì)甲床的壓力缺失，可能會(huì)形成遠(yuǎn)端嵌甲[7-10]。拔甲術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端嵌甲，疼痛明顯，反復(fù)感染，甲修復(fù)不良，最終仍需手術(shù)解除。開窗式甲活瓣手術(shù)切除甲下腫瘤可減少甚至避免上述并發(fā)癥。

本研究采用開窗式甲活瓣手術(shù)切除甲下腫瘤，術(shù)野暴露良好，同時(shí)應(yīng)用顯微技術(shù)能完整切除腫瘤與包膜，減少復(fù)發(fā)。術(shù)中甲床復(fù)位，甲活瓣原位縫合，既能減少創(chuàng)面暴露，減少感染概率，又能保護(hù)甲床，促進(jìn)甲床快速愈合，并能引導(dǎo)新甲良好地生長(zhǎng)。術(shù)中創(chuàng)面小、暴露小、滲出液少、創(chuàng)面干燥均可降低感染發(fā)生率。本研究病例均未發(fā)生感染，說明開窗式甲活瓣手術(shù)能降低感染率。同時(shí)由于術(shù)中甲板復(fù)位，保護(hù)了創(chuàng)面，避免了創(chuàng)面與輔料的直接接觸及輔料與切口的粘連。本研究中患者術(shù)后2 d疼痛均消失，與術(shù)中對(duì)甲床以及甲下皮破壞小，恢復(fù)快有關(guān)，同時(shí)術(shù)中減少了輔料對(duì)切口的摩擦，亦可以減輕疼痛。術(shù)后病理結(jié)果顯示88.5%為血管球瘤，11.5%為纖維血管瘤，且患者均有疼痛和壓痛，其中24例患者甲板下可見青紫色斑點(diǎn)，13例指甲局部稍有隆起改變，提示臨床上疼痛甲下腫瘤不僅僅是血管球瘤，應(yīng)考慮其他疾病的可能。本研究?jī)H對(duì)良性甲下腫瘤且甲床沒有明顯損害的患者采用開窗式甲活瓣手術(shù)切除，與文獻(xiàn)上報(bào)道的甲下腫物手術(shù)的方式不同。韓立民等[11]采用顯微鏡下手術(shù)切除聯(lián)合液氮冷凍治療甲下血管球瘤，療效良好。Asmar等[12]報(bào)道24例甲下血管球瘤患者經(jīng)“鯊魚嘴”皮瓣切除腫瘤術(shù)后恢復(fù)良好，較其他術(shù)式省時(shí)省力，術(shù)后僅有1例復(fù)發(fā)。Huang等[13]報(bào)道22例甲下血管球瘤患者接受顯微手術(shù)切除，預(yù)后良好，甲形態(tài)美觀，無腫瘤復(fù)發(fā)及甲畸形，患者滿意度高，僅有1例術(shù)后因瘢痕組織引起輕微疼痛。這主要與腫瘤的大小、部位、甲床或甲損害程度等有關(guān)[8-10]。血管球瘤手術(shù)切除后有復(fù)發(fā)病例，早期復(fù)發(fā)可能與術(shù)中未徹底切除有關(guān)，而延遲復(fù)發(fā)多考慮與周邊衛(wèi)星病灶生長(zhǎng)有關(guān)[14]。手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確進(jìn)行腫瘤定位標(biāo)記；術(shù)中應(yīng)用止血帶減少術(shù)中出血；應(yīng)用顯微鏡操作徹底切除瘤體，仔細(xì)剝除包膜，避免包膜及瘤體破裂；術(shù)中盡量減少對(duì)甲板、甲床的損傷。甲開窗可充分暴露病變甲床組織，使用顯微鏡可準(zhǔn)確分離，徹底切除腫瘤組織，最大程度減少對(duì)甲板及甲床的損傷，利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，開窗式甲活瓣手術(shù)治療甲下腫瘤效果良好，能徹底切除腫瘤，解除患者疼痛，引導(dǎo)新甲良好生長(zhǎng)，提高甲外形的美觀度。臨床上此手術(shù)方式操作容易掌握，值得應(yīng)用推廣。