人類學(xué)在護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用

程瑜，胡新宇

人類學(xué)是一門研究人的學(xué)問，是研究人類的起源與發(fā)展，包括人的體質(zhì)與文化變遷的一門學(xué)科，旨在從生物和文化的角度對人類進(jìn)行全面的研究[1]，人類學(xué)以具體的社會文化為研究對象，在此基礎(chǔ)上體現(xiàn)對人的關(guān)懷，也通過研究文化來理解人性。而對于護(hù)理學(xué)的學(xué)科定義，一直以來學(xué)術(shù)界都有很多討論，但是總的來說，護(hù)理學(xué)是一門獨特、獨立的科學(xué)知識體系，能夠解釋和說明人、社會、環(huán)境和健康之間的相互關(guān)系，并能指導(dǎo)和促進(jìn)護(hù)理實踐發(fā)展的科學(xué)知識體系[2]。從學(xué)科的定義可以看到，人類學(xué)與護(hù)理學(xué)有許多共同之處，如將人視為一個整體，以及人文主義關(guān)懷等。人類學(xué)與護(hù)理學(xué)從研究主題(人類學(xué)關(guān)注共享的信仰、價值及其行為，護(hù)理實踐也注重一般身體的健康與成長，包括健康教育等)、研究方法(參與觀察的方法既適用于人類學(xué)的田野調(diào)查，也適用于護(hù)士的護(hù)理實踐)、基礎(chǔ)概念(人類學(xué)和護(hù)理學(xué)都遵循整體觀的指導(dǎo))、與對象的關(guān)系(雙方都要從患者的角度看問題，強調(diào)與患者的共情)[3]4個方面極易達(dá)成合作。

基于良好的合作基礎(chǔ)，人類學(xué)和護(hù)理學(xué)的交叉學(xué)科——護(hù)理人類學(xué)也發(fā)展起來，護(hù)理人類學(xué)是自然科學(xué)與社會科學(xué)相互交叉的一門學(xué)科，是以人類學(xué)民族志研究方法調(diào)查和研究在醫(yī)療領(lǐng)域中與護(hù)理實踐相關(guān)內(nèi)容的新興學(xué)科，其研究對象是護(hù)理實踐的社會文化現(xiàn)象。在國外，人類學(xué)很早就在護(hù)理教育和實踐工作中扮演重要角色，Rogers等[4]和Watson[5]護(hù)理理論家廣泛地運用人類學(xué)知識來拓展護(hù)理理論和進(jìn)行護(hù)理實踐研究。護(hù)理學(xué)專家馬德琳·萊寧格(Madeleine Leininger)博士更是因為建立世界性的跨文化護(hù)理協(xié)會而榮獲諾貝爾獎提名。

1 人類學(xué)應(yīng)用于護(hù)理溯源

早在南丁格爾對澳洲土著實施護(hù)理時，就已經(jīng)有了跨文化護(hù)理[6]，自那時開始，護(hù)理人員就不斷對跨文化護(hù)理工作做出貢獻(xiàn)，以美國為例，20世紀(jì)初，從事公共衛(wèi)生的護(hù)理人員就在對意大利裔、俄羅斯裔等移民族群的照護(hù)中面臨著如何應(yīng)對在文化多樣性背景下由于健康觀、疾病觀和生死觀不同所帶來的問題，也發(fā)現(xiàn)了文化視角的重要性。二戰(zhàn)時期，在軍隊中服務(wù)的護(hù)理人員，面對著大量的來自不同文化的患者以及多種多樣的護(hù)理需求，所掌握的跨文化知識就顯得尤為重要，而且他們也在這個過程中了解到了不同地方的傳統(tǒng)文化和醫(yī)療知識，積累了豐富的相關(guān)知識。

同時，人類學(xué)家也直接參與到護(hù)理教育和研究之中，將人類學(xué)的文化視角帶入護(hù)理，國家護(hù)理委員會(National Nursing Council)就委托人類學(xué)家埃絲特·露西爾·布朗(Esther Lucille Brown)參與護(hù)理教育的研究，這項實踐成為了上個世紀(jì)中葉護(hù)理教育改革的先導(dǎo)。此外，在大學(xué)里，行為科學(xué)也受到重視，成為護(hù)理實踐的重要指導(dǎo)。早在1937年，全國護(hù)理聯(lián)盟(National League of Nursing)就提議護(hù)理學(xué)生在學(xué)期內(nèi)至少需要10 h來學(xué)習(xí)社會科學(xué)知識，這其中就有人類學(xué)家來教授護(hù)理實踐中的社會視角、性別視角、護(hù)士專業(yè)性的發(fā)展和護(hù)士的社會化過程等相關(guān)內(nèi)容。

康奈爾大學(xué)在羅素塞奇基金的資助和要求下，率先在大學(xué)的護(hù)理學(xué)系中開設(shè)人類學(xué)課程，邀請當(dāng)時著名的人類學(xué)家前來講課，例如瑪格麗特·米德(Margaret Mead)。1948年，在米德的指導(dǎo)下瑪格麗特·哈格爾(Margaret Hugger)對在醫(yī)院接受治療的意大利移民患者的行為、醫(yī)護(hù)人員對非洲裔美國人患者的態(tài)度以及對應(yīng)措施進(jìn)行了人類學(xué)調(diào)查研究，在這次的田野調(diào)查中，哈格爾除了對醫(yī)院臨床照護(hù)實踐進(jìn)行民族志調(diào)查以外，還關(guān)注了社會群體對護(hù)理人員的態(tài)度和看法、女性和護(hù)士的社會地位的變化過程等現(xiàn)象，從社會科學(xué)視角分析護(hù)理職業(yè)。這一調(diào)查可視為應(yīng)用人類學(xué)方法進(jìn)行護(hù)理研究的肇始。

20世紀(jì)60年代，隨著護(hù)理科學(xué)家項目的建立，許多護(hù)士獲得了醫(yī)學(xué)學(xué)位，有些還獲得了人類學(xué)博士學(xué)位。1968年，護(hù)理學(xué)和人類學(xué)協(xié)會(Council on Nursing and Anthropology，CONAA)建立，并且與醫(yī)學(xué)人類學(xué)學(xué)會(the Society for Medical Anthropo-logy)有著緊密的聯(lián)系。隨后，其他的相關(guān)機構(gòu)，例如1974年建立的跨文化護(hù)理協(xié)會(Transcultural Nur-sing Society)以及1980年在美國護(hù)士協(xié)會(American Nurses Association)下設(shè)立以文化人類學(xué)方法研究護(hù)理實踐文化多樣性的分支機構(gòu)[3]，都意味著人類學(xué)在護(hù)理中的應(yīng)用更為廣泛并且被正規(guī)化。可見，人類學(xué)在護(hù)理之中的應(yīng)用已經(jīng)有較長的歷史，從南丁格爾，到二戰(zhàn)的迅速發(fā)展，現(xiàn)在人類學(xué)已經(jīng)在護(hù)理教育和護(hù)理研究中都發(fā)揮著重要作用，也成立了一批相關(guān)機構(gòu)，更有助于人類學(xué)與護(hù)理學(xué)的合作與發(fā)展。而這其中，最具有代表的則是萊寧格與其所提出的跨文化護(hù)理理論。

萊寧格博士是世界上第一個獲得人類學(xué)博士學(xué)位的專業(yè)護(hù)士，20世紀(jì)60年代，萊寧格首先使用了“跨文化護(hù)理(Transcultural Nursing)”、“民族志護(hù)理(Ethno-Nursing)”、“交叉文化護(hù)理(Cross-Cultural Nursing)”等術(shù)語[2]。跨文化護(hù)理學(xué)是運用護(hù)理學(xué)中關(guān)愛、照顧的理念和護(hù)理程序并在此基礎(chǔ)上融合了人類學(xué)、社會學(xué)和生物學(xué)的相關(guān)知識所形成的一門獨立學(xué)科。旨在立足于服務(wù)對象的文化背景和社會文化環(huán)境，提供與其文化相一致的高水平、多體系、多層次和全方位的有效護(hù)理[7-8]。萊寧格以“日升”模式結(jié)構(gòu)圖來闡釋其理論框架，該模式包含4個層次，即世界觀和文化結(jié)構(gòu)社會層、服務(wù)對象層、健康系統(tǒng)層及護(hù)理照護(hù)決策和行動層。護(hù)理人員根據(jù)前3層對護(hù)理對象進(jìn)行評估，而護(hù)士的護(hù)理決策和行為則體現(xiàn)在第4層，目的在于強調(diào)護(hù)士要根據(jù)患者的文化價值取向和對于健康、疾病的認(rèn)識，為他們提供有效的護(hù)理服務(wù)[9]。經(jīng)歷了這4個層次后，最終和諧一致的跨文化護(hù)理得以實現(xiàn)。如1名阿拉伯裔穆斯林患者拒絕護(hù)士的服務(wù)和診治，也不吃醫(yī)院提供的食物，這讓護(hù)士非常苦惱。萊寧格經(jīng)過一系列跨文化護(hù)理的分析之后，發(fā)現(xiàn)患者不配合診治是因為當(dāng)他的右手不方便時，護(hù)士選擇在他的左手進(jìn)行治療，而他們的文化是使用左手非常冒犯；不愿意吃醫(yī)院提供的食物，是因為食物里摻雜豬肉，而豬肉是他們的食物禁忌。萊寧格發(fā)現(xiàn)其中的癥結(jié)所在之后，立即調(diào)整了針對他的護(hù)理策略，從而讓患者能夠接受護(hù)士提供的護(hù)理[10]。這種基于患者所處文化價值而提供的跨文化照護(hù)，不僅讓患者在醫(yī)院的生活更加滿意，也能讓他們恢復(fù)得更好更快。

萊寧格的跨文化護(hù)理理論不僅具有極強的應(yīng)用性，有效指導(dǎo)護(hù)理人員的護(hù)理實踐，同樣也是人類學(xué)視角應(yīng)用于護(hù)理學(xué)之中的顯著成果。1974年，她倡導(dǎo)和組建了跨文化護(hù)理協(xié)會(Transcultural Nursing Society)，為護(hù)理人類學(xué)的發(fā)展打下良好的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)，對護(hù)理人員提供了學(xué)習(xí)和實踐跨文化護(hù)理的機會[2]。

2 人類學(xué)應(yīng)用于護(hù)理學(xué)的4種視角

基于人類學(xué)與護(hù)理學(xué)良好的合作基礎(chǔ)和深遠(yuǎn)的合作歷史，雙方的合作已經(jīng)有了實踐成果，具體來說，人類學(xué)通過社會生物、跨文化、政治經(jīng)濟以及生活志4個視角進(jìn)入(應(yīng)用于)護(hù)理學(xué)。

2.1社會生物視角 疾病與文化有本質(zhì)的聯(lián)系，因為人們對于疾病成因的解釋以及對此做出的反應(yīng)都因文化而異，不能只是就疾病談?wù)摷膊?，而要將之置于人們所處的社會文化場景中加以分析[11]。生物醫(yī)學(xué)所奉行的是一套“分離法則”(Principle of Separation)，在這套原則的指引下，人的身心被分離開來，個體和集體也被分開，疾病被分成了各個部分，治療也劃分成了各個階段被不同的專家所負(fù)責(zé)，同時也將患者從他們的社會關(guān)系和文化之中抽離出來，此時人被看作是一臺毫無感情的機器[12]。而人類學(xué)的整體觀則要求我們不僅僅關(guān)注疾病的生物性，更要關(guān)注疾病的社會文化性。譬如，傳染病是微生物感染的結(jié)果，但是這又通常與貧困、營養(yǎng)不良、環(huán)境衛(wèi)生狀況差等因素有關(guān)[13]。這要求在護(hù)理過程中，除了要恢復(fù)護(hù)理對象的生理機能，也要看到重返社會生活的重要性。

2.2跨文化視角 跨文化視角幫助我們認(rèn)識到，在不同的文化背景下，人們對于疾病起因的解釋各異，據(jù)此所采取的治療手段也不同，這導(dǎo)致人們對于疾病的反應(yīng)也大不相同，甚至一種文化中行之有效的治療實踐可能在另一種文化中毫無意義[14]?？缥幕暯窃谧o(hù)理學(xué)中應(yīng)用得十分廣泛，其中萊寧格的跨文化護(hù)理理論具有極強的指導(dǎo)意義。我國是一個多民族的國家，對少數(shù)民族患者進(jìn)行護(hù)理時尤其需要跨文化視角，由于少數(shù)民族對于疾病的解釋常常與當(dāng)?shù)丨h(huán)境及宗教信仰有關(guān)，可能會與崇尚普遍性以及科學(xué)性的生物醫(yī)學(xué)相悖，因此他們對很多疾病的認(rèn)知和治療手段在生物醫(yī)學(xué)看來是不能被理解的，但是恰恰這些反而會成為護(hù)理過程中的關(guān)鍵，所以護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在充分尊重當(dāng)?shù)厝酥R的情況下努力地去嘗試?yán)斫?，以求更好地進(jìn)行跨文化護(hù)理。

2.3政治經(jīng)濟視角 主要在2個層面得以體現(xiàn)，一是幫助理解護(hù)理人員在醫(yī)學(xué)體系中的位置，二是可以用來分析患者的患病風(fēng)險和治療途徑。首先，護(hù)理人員的社會角色(職業(yè)特性)使他們處于較低的政治經(jīng)濟地位，有關(guān)疲潰感的研究揭示了護(hù)理人員所面臨的巨大職業(yè)壓力[15]，也提出了對護(hù)理人員進(jìn)行關(guān)懷的重要性。其次，患者個人的醫(yī)療健康、保健方式和醫(yī)療護(hù)理等方面都會被社會中的不平等現(xiàn)象和各個階級的力量所影響[16]，比如海地人有更高的患有艾滋病的風(fēng)險[17]，而我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)影響下的醫(yī)保制度也使農(nóng)村老年人往往面臨更大的患病風(fēng)險，缺乏有效的就醫(yī)途徑。因此，政治經(jīng)濟視角是以一種批判的態(tài)度來看待生物醫(yī)學(xué)事實，這要求護(hù)理人員既要明確自身在社會體系中所處的地位，爭取相關(guān)權(quán)益和機會，也需要在護(hù)理過程中充分考慮患者的身份特征。

2.4生活志的視角 生活志來源于人類學(xué)中的民族志概念，即通過長時間與當(dāng)?shù)厝斯蔡?，參與所有的日常生活與社會活動，在作為旁觀者的記錄基礎(chǔ)上，進(jìn)行轉(zhuǎn)述、分析和理解，最終轉(zhuǎn)述給讀者[18]。具體應(yīng)用到護(hù)理實踐中則可以采用生活志的方式，如凱博文提出的疾痛敘事方法，認(rèn)為醫(yī)生客觀專業(yè)的疾病(Di-sease)解釋模式和患者的日常零碎疾痛(Illness)解釋模式是存在距離的，因此醫(yī)生在診療過程中可以與患者進(jìn)行深入的對話，了解患者的患病經(jīng)歷和日常生活，走進(jìn)他們的患病故事，甚至可以采用微型民族志的方式，這樣醫(yī)生才能對自己習(xí)以為常的解釋模式做出反思，從而嘗試對患者進(jìn)行合理的治療[19]。同樣，在護(hù)理實踐中，也有學(xué)者提倡敘事護(hù)理模式，即護(hù)理人員通過對患者的故事傾聽、吸收，幫助患者實現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點，繼而對患者實施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實踐[20]。這便是生活志視角在護(hù)理學(xué)應(yīng)用的具體實踐。

3 人類學(xué)應(yīng)用于護(hù)理學(xué)的前景

3.1時代的需求 ①醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。目前，我國的疾病譜系已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐月圆橹鞯募膊∽V[21]，傳統(tǒng)的單因單病的生物醫(yī)學(xué)模式已向多病多因的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化，這意味著護(hù)理理念也要隨之而轉(zhuǎn)變，從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀说慕】禐橹行摹钡淖o(hù)理理念[22]。與此同時，護(hù)理實踐也產(chǎn)生了更多的要求，即不僅僅要關(guān)注患者的生理特征，同時社會、文化以及心理因素同樣需要重視，護(hù)理也不僅僅是對患者生病期間的護(hù)理，更是對生命全過程的護(hù)理，以及全人護(hù)理[23]。這不僅需要護(hù)理技能的提高，更是提出了全方位、多角度、多層次、全周期的護(hù)理需求。②大健康時代。大健康觀是系統(tǒng)的健康觀念，既包括身體健康，也包括心理、生理、社會、環(huán)境健康等，是一種全局觀念，旨在關(guān)注生命的全過程，關(guān)注人的衣食住行、生老病死[24]。在大健康模式下，個人健康在醫(yī)護(hù)人員、個人、家庭成員、社會環(huán)境等共同作用下得以實現(xiàn)。這要求護(hù)理實踐不再僅僅局限于醫(yī)院之中，還必須向家庭以及社區(qū)延伸，并且考慮患者的多種特征和生活環(huán)境。這也為護(hù)理人員提出了更高的要求，需要掌握相關(guān)的多學(xué)科知識，以便為護(hù)理對象提供更有效且有意義的護(hù)理。③全球化時代背景。全球化已經(jīng)成為當(dāng)代社會不可避免的浪潮，對于護(hù)理界而言，全球化既能將國際社會中的先進(jìn)經(jīng)驗帶入國內(nèi)，進(jìn)行有效的學(xué)習(xí)借鑒，譬如引用國外人類學(xué)應(yīng)用于護(hù)理研究和護(hù)理教育中的優(yōu)秀實踐，也能看到與國際社會存在的差距，認(rèn)識到其中的緊迫性。更重要的是，全球化時代下人口流動成為常態(tài)，尤其是北京、上海等國際化大都市之中，出現(xiàn)了許多的移民群體，既包括其他國家的，也有來自我國其他地區(qū)和民族的，不同的人群提出了不同的護(hù)理要求，這也要求護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)人類學(xué)視角，以便更好地理解和應(yīng)對彼此之間的文化差異。

3.2研究路徑

護(hù)理人類學(xué)研究應(yīng)該包括2個方面的內(nèi)容：①跨文化護(hù)理(Transcultural Nursing)及國際保健護(hù)理研究(International Health Nursing Studies)；②護(hù)理民族志研究(Ethno-Nursing，Ethno-Methodological Nursing Study)[25]。為了將人類學(xué)更好地應(yīng)用于護(hù)理學(xué)之中，我國的研究者也可以借助跨文化護(hù)理和護(hù)理民族志這兩條路徑進(jìn)入。

3.2.1跨文化護(hù)理 要求在理解患者的疾病模式的情況下進(jìn)行護(hù)理。這種跨文化的差異，既來自于患者日常零散的疾痛解釋模式和護(hù)理人員專業(yè)的疾病解釋模式的差異，也來自于患者和護(hù)理人員不同的文化背景。這種文化背景包括不同地區(qū)、經(jīng)濟地位，甚至是不同社會性別身份所帶來的差異，尤其是在我國特殊的多民族社會環(huán)境之中，不同的民族有自己的風(fēng)俗和信仰，影響著他們的疾病觀、健康觀和生死觀，在護(hù)理實踐中，如何最大地尊重他們的文化價值同時又能進(jìn)行直接有效的診療，需要護(hù)理人員帶著跨文化視角不斷地進(jìn)行調(diào)試。

3.2.2護(hù)理民族志方法 民族志作為人類學(xué)最重要的基礎(chǔ)，一方面，可以將民族志看作是一種研究方法，即進(jìn)行田野調(diào)查以及長時間的參與式觀察，這意味著護(hù)理人員通過和患者長時間的接觸，建立起相對親密的信任關(guān)系，從而幫助理解患者的日常生活和認(rèn)識世界。另一方面，可以將民族志看作是一種撰寫和表述方式，這體現(xiàn)在護(hù)理人員和患者日常的交流之中，嘗試去了解患者的認(rèn)知世界，可以記錄下來，以幫助護(hù)理人員更好地進(jìn)入患者的個人、家庭乃至于社區(qū)生活之中?？傊o(hù)理民族志的方法，指的是通過將人類學(xué)的民族志研究方法納入護(hù)理實踐之中，從微觀的層面關(guān)注患者的日常生活，探索患者的護(hù)理需求，最終幫助其解決問題。

4 小結(jié)

國際社會中人類學(xué)應(yīng)用于護(hù)理學(xué)的深厚歷史以及豐富經(jīng)驗，尤其是萊寧格跨文化護(hù)理理論的提出和應(yīng)用，為我國人類學(xué)在護(hù)理學(xué)界的應(yīng)用帶來了極好的借鑒意義。同時，社會生物、跨文化、政治經(jīng)濟以及生活志4種視角都能幫助調(diào)整護(hù)理人員的思維模式，并且指導(dǎo)相關(guān)實踐。更重要的是，隨著我國醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、健康中國以及全球化時代背景，人類學(xué)之于護(hù)理中的應(yīng)用更具有必要性，通過跨文化護(hù)理和護(hù)理民族志的路徑，可以幫助更好地理解患者的認(rèn)知模式和患病經(jīng)歷，以及疾病對個體、家庭和社會關(guān)系所帶來的影響，為患者帶來積極的引導(dǎo)，同時也能有效改善與患者之間的關(guān)系，搭建良好的溝通橋梁。