心力衰竭患者營養(yǎng)不良感知的質性研究

洪勇，汪小華，鞠陽，黃東琴，顧蘭

心力衰竭(下稱心衰)是各種心臟病的嚴重階段，主要表現(xiàn)為下肢水腫、呼吸困難、疲乏等癥狀[1]，即使經過優(yōu)化治療，其再住院率、病死率仍較高。營養(yǎng)不良是心衰患者不良臨床結局的獨立預測因子[2]，臨床心衰患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達50%～60%[3]。蛋白-熱量營養(yǎng)不良可使心衰病情惡化加速，增加病死率[4]。其主要原因包括攝入不足、消化吸收不良、代謝消耗增加、藥物作用等[5]。心衰患者能量、蛋白質需求高于非心衰人群,但患者日常膳食中的能量、蛋白質、碳水化合物等攝入不足[6]，日常膳食攝入能量未達需求的心衰患者達64%～72%[7]，32.2%的心衰患者日常膳食蛋白質攝入低于0.8 g/(kg·d)[8]。有學者認為，排除年齡因素外，膳食攝入不足的可能原因與體循環(huán)不良導致食欲不振和吸收不佳、知識缺乏及飲食限制等有關[9]。心衰患者關注自身營養(yǎng)狀況，感知和識別營養(yǎng)不良，是促進其改善自身營養(yǎng)的前提。但目前尚未見針對心衰患者營養(yǎng)不良感知的相關研究報道。鑒此，本研究從膳食攝入角度對心衰患者進行深度訪談，探索其對營養(yǎng)不良的感知，為實施針對性護理干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采取目的抽樣法，抽取2019年3～7月在蘇州大學附屬第一人民醫(yī)院心血管內科住院的心衰患者為研究對象。納入標準：年齡>18歲，確診為心衰；營養(yǎng)不良，血清白蛋白≤35 g/L[10]；通過3 d飲食回顧，經營養(yǎng)計算器算得每天能量及蛋白質攝入均低于居民膳食推薦攝入量(能量9 405 kJ/d，蛋白質65 g/d)[11]；有良好的理解及語言表達能力；對本研究知情同意,愿意表達自身營養(yǎng)不良的感知及原因。本研究通過蘇州大學倫理委員會審查，訪談過程遵循知情同意的原則，承諾談話內容保密，以數(shù)字代替受訪者稱謂。樣本量以信息飽和、不再出現(xiàn)新的主題為準，共訪談患者16例。男10例，女6例；年齡48～86歲，平均71.2歲；原發(fā)?。焊哐獕盒孕呐K病6例，擴張性心肌病3例，缺血性心肌病6例，肥厚型心肌病1例；心功能(紐約心功能分級)：Ⅱ級2例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例；相關生活習慣：抽煙1例，喝酒2例；民族：回族2例，漢族14例；受教育程度：文盲6例，小學2例，初中2例，高中2例，大專及本科4例；婚姻及居住：在婚12例，離婚1例，喪偶3例；獨居4例，與子女同住2例，與配偶同住10例。營養(yǎng)相關指標：血清白蛋白23.6～ 34.0 g/L，平均31.1 g/L；能量攝入:4 125.7～8 531.4 kJ/d，平均5 911.8 kJ/d；蛋白質攝入30.8～62.3 g/d，平均46.4 g/d。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用面對面的半結構式訪談收集資料。根據(jù)研究目的及查閱文獻擬定訪談提綱：您知道您有營養(yǎng)不良么？您認為您的日常膳食合理嗎？若不合理，具體表現(xiàn)在哪些方面？根據(jù)您提供的飲食信息，我們計算了您日常攝入的能量、蛋白質，結果發(fā)現(xiàn)總量不足，您知道這個結果對您的疾病有什么影響嗎？您認為什么原因導致您出現(xiàn)了能量、蛋白質的攝入不足？如果我們給您比較詳細的建議來改善營養(yǎng)，您執(zhí)行起來有困難么？具體存在哪些困難呢？訪談開始都以“您覺得您營養(yǎng)狀況如何，是否有營養(yǎng)不良？”開始。

訪談前1 d與患者約定訪談時間，在病房進行訪談，訪談時保證環(huán)境安靜、不受打擾;向患者解釋研究目的及意義;征求患者同意記錄訪談內容;訪談過程中認真傾聽、如實記錄。訪談時間控制在30～40 min。每例患者訪談結束整理資料。當資料達到飽和，不再出現(xiàn)新主題時截止。

1.2.2資料分析方法 采用內容分析法分析資料。完成訪談后整理出初步主題框架，然后逐句尋找、提煉、編碼與本研究有關的表述，與主題框架比較與歸類，根據(jù)實際情況修改完善主題。

2 結果

2.1忽視對自身營養(yǎng)狀況感知 16例心衰患者中12例對自身營養(yǎng)不良沒有感知，他們表示平常主要是關注心衰狀況，能控制癥狀就感覺較好了，沒考慮到自身營養(yǎng)問題；其中2例認為自身營養(yǎng)狀況比同年齡人更好。N4：“不覺得有營養(yǎng)不良，沒什么感覺，我比正常人營養(yǎng)要好，主要就是心臟不行了(皺眉)?！盢3:“我沒有營養(yǎng)不良，我營養(yǎng)好得很，比一般人都好。”

2.2病理生理原因局限進食

2.2.1心衰導致食欲不振等癥狀局限進食 大部分患者認為心衰疾病本身及所引起的乏力、水腫導致食欲下降，日常膳食攝入減少。心衰患者常常存在體循環(huán)淤血，腹內壓增加，腸道蠕動減慢，吸收障礙，以及肺循環(huán)淤血，導致腹脹、胸悶、呼吸困難等，這些癥狀可使患者食欲不振、攝入減少[12]。N2：“不想吃東西，肚子脹脹的，不是家里人要求的話想不起來吃東西，吃飯也就是吃一點就夠了，看到肉不想吃?！盢6：“以前吃的一般，出院剛回家前一段時間吃的下，漸漸地吃的越來越少，完全吃不下就來住院了?！毙乃セ颊叱Ｒ姷钠７?、虛弱亦影響進食。N4：“醫(yī)生說我的心臟只有1/3有用了，所以老是沒有力氣，需要躺著，吃飯不多?！盢12：“生病之后就沒什么力氣，一般躺著，吃點稀飯餛飩，沒有辦法(手抖、喘息)?！?/p>

2.2.2并存疾病影響患者進食 并存痛風或糖尿病的心衰患者認為并存疾病需要限制部分飲食導致攝入能量及蛋白質不足。N7：“我不是不想吃肉，是被痛風折磨的沒有辦法，經常去門診看痛風，沒有什么效果，只能天天蔬菜和米飯，昨天嘴饞吃了肉，今天又不舒服。”N9：“補充蛋白質攝入本來是可以做到的，但是我有痛風，很多東西不敢吃，牛奶我從來也不喝。”心衰伴糖尿病的患者需要控制飲食總量的攝入。N11：“我有糖尿病不敢多吃，想吃也不能吃，長期下來習慣吃的少。”另有2例伴乳糖不耐受的患者主訴不能喝牛奶，一喝就拉肚子。N4：“我從來喝牛奶都不行，一喝就拉肚子?！?/p>

2.2.3牙齒缺如影響進食 本研究中4例患者主訴因為牙齒缺如不方便進食。N1：“我裝了假牙咬起來費力，漸漸地就不想吃了，肉、蝦什么的更是不能吃了。”N5：“年紀大了，牙口不好了，吃不動了，只能吃一些面啊，稀飯什么的，菜就吃燒的很爛的蔬菜和一點點魚，沒有辦法(搖頭擺手)?！?/p>

2.3對合理營養(yǎng)與心衰預后關系認知不足 營養(yǎng)素攝入不足與心衰患者認知正確與否息息相關。本研究中所有患者日常飲食供能均不足，11例表示他們不知道其相關關系?；颊邔侠頎I養(yǎng)及與心衰預后關系認知明顯不足，甚至固執(zhí)地堅持自己的看法。N3：“我們干體力活的就需要多吃肥肉和米飯，干活有力氣，想吃什么就是缺什么；這些吃的東西應該沒什么關系。”N15：“大夫說大魚大肉不好，所以平時就吃蔬菜，喝蔬菜汁、吃三七粉養(yǎng)生；后來大家說我瘦了，我覺得應該是營養(yǎng)不良，就炒菜多放油，還特地買了豬油吃，魚蝦什么的都油炸著吃?！盢9：“我覺得葷菜對心臟不好，生病了之后就一直沒吃。”N4：“醫(yī)生說我之前冠心病加上心梗，建議我吃的清淡一點，所以回家后就不吃葷菜，蛋白低什么的我們也不懂，醫(yī)生是讓我們吃安素(一種蛋白粉)。”N4：“不知道這個(合理營養(yǎng)與預后)有什么關聯(lián)。”

2.4不知道如何改善營養(yǎng) 本研究中4例患者表示對于如何改善營養(yǎng)表示疑惑。雖然美國和歐洲發(fā)布了心衰的膳食營養(yǎng)素推薦量，但我國暫時還沒有明確其對中國人群是否適應，故國內沒有明確的營養(yǎng)素攝入量推薦。N7：“我也知道要加強營養(yǎng)，不知道該吃一些什么，肉也不吃，家常菜就那些。”N9：“我知道我營養(yǎng)不良啊，不知道怎么辦啊，照以前一樣吃還是體重下降啊?！盢6(家屬)：“他就是不吃啊，一直就這樣，不知道做啥給他吃?！?/p>

2.5生活習慣改變及治療因素影響進食

2.5.1生活習慣改變 本研究中2例患者表示戒酒后進食減少。N11：“現(xiàn)在戒酒半年了，吃的就少了，吃一兩米飯，一點蔬菜，有時候一塊肉就好了；之前喝酒，邊喝邊吃，吃很久吃得多。”N15:“不喝酒了，吃不香?！?例患者認為患了心衰不敢堅持之前的鍛煉，影響進食。N13：“之前我是跑短跑的，年紀大了就走路，每天至少1萬步；現(xiàn)在心臟不好了就不敢多走路，在家歇的多，所以吃不了多少，肉吃了更消化不了，就吃點蔬菜?！?/p>

2.5.2藥物及其他因素 藥物治療是影響心衰患者進食的因素之一，血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類、利尿劑、倍他樂克及地高辛會使部分患者產生厭食、口干癥狀[13]。本研究中2例患者認為服用治療心衰的藥物影響進食。N16：“我有房顫，需要吃華法林，醫(yī)生叮囑一些綠葉蔬菜不能吃，但我吃蔬菜習慣了，不吃蔬菜的話，米飯啊葷菜什么的吃不進?！盢14：“有一種藥我吃了倒胃口，所以吃的不好?！?例患者透露限制攝入量是因為醫(yī)生的建議。N7：“醫(yī)生讓我減重，所以戒葷腥；醫(yī)生讓我限制飲水，所以我就少吃東西，吃得多了喝水就多了?！?/p>

2.6家庭支持不足 家庭經濟困難局限了營養(yǎng)素的攝入。N14：“家里5代同堂，我們沒有工作，做過幾次手術了，沒有錢買菜，就吃家里種的蔬菜?！盢13：“以前家里人口多，習慣素食，吃葷菜不行?！盢15：“愛人去世的早，自己一個人住，吃飯就是應付，基本都是炒一個蔬菜中午和晚上吃。”此外，疾病造成的不適及對家庭造成的負擔，使患者出現(xiàn)焦慮抑郁心理，后者常常影響進食，甚至拒絕進食。N10：“家里都被我拖垮了，想去死，吃什么飯啊(搖頭、嘆息)?！?/p>

3 討論

3.1患者對合理膳食認知不足 心衰患者忽視自身營養(yǎng)狀況，對日常飲食問題認知不足，導致熱量及蛋白質攝入不足，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，導致預后不良[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)心衰患者并未意識到自己已經出現(xiàn)營養(yǎng)不良，對日常飲食攝入不足未引起重視，也不知曉營養(yǎng)不良會影響疾病的預后。因此，需要讓患者在接受心衰治療的同時重視自身營養(yǎng)狀況，及時進行營養(yǎng)不良篩查，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題，從日常飲食方面著手積極應對以改善其預后。

3.2病理生理改變是影響患者食欲的重要原因 心衰患者心臟功能不全，導致腸道水腫，吸收能力降低，同時活動減少，即使未進食也有飽脹感，甚至惡心厭食；日常膳食能量及蛋白質攝入不足進一步導致營養(yǎng)不良[14]，包括骨骼肌萎縮、骨質疏松等，而極度疲乏，進一步影響患者活動，形成惡性循環(huán)。因此，首先要讓患者了解營養(yǎng)不良對機體產生的負面影響，知曉食欲變差的原因；其次，應指導患者通過相應辦法改善食欲，如制作食物，在限鹽基礎上改用相應的調味品如中草藥、醋及蔥等，以促進食欲[15]；必要時使用胃動力藥促進胃排空，增加饑餓感[16]；第三，鼓勵患者適當運動，有研究證實，適當?shù)倪\動有利于心衰患者改善心功能和生活質量[17];相關指南建議心衰患者在心衰治療的同時聯(lián)合運動和營養(yǎng)[18]，適當?shù)倪\動可促進通過循序漸進的日常運動來增加肌力、挽救心臟功能、延緩骨質疏松，改善疲乏和虛弱。

心衰是心臟疾病的嚴重階段，患者常并存各種疾病，包括痛風、糖尿病、腎功能不全等，也是重要影響因素。如痛風要限制富含嘌呤的食物；糖尿病要限制高熱量食物；腎功能不全是高血壓、心衰的并發(fā)疾病，要限制蛋白質的攝入。這些都影響了患者的營養(yǎng)供給。對此，應指導患者根據(jù)疾病及代謝特點調整食譜，實行個體化營養(yǎng)支持，或添加營養(yǎng)素，或采用中藥膳食[19]，以改善營養(yǎng)，減輕臟器負擔。對于老年牙齒缺如導致咀嚼障礙的患者，可建議其咨詢口腔科，亦可改變烹飪方式，如切碎煮透，方便進食，保證充分的營養(yǎng)攝入。

3.3加強飲食相關知識教育 認知是信念和行為的基礎，只有患者清楚地了解營養(yǎng)對疾病轉歸的重要性，以及掌握正確攝取食物的方法，醫(yī)護人員的告知及社會呈現(xiàn)出的有益知識，患者才會接受，改變不當行為。本次訪談對象大多為老年人，文化程度偏低，飲食受習慣習俗影響深，使飲食認識出現(xiàn)各種誤區(qū)，如認為營養(yǎng)不良就需要補充油脂，吃肉就會導致冠心病，心衰了只吃蔬菜，干體力活就要多吃肥肉和米飯，戒酒影響食欲等。對此，醫(yī)護人員首先要對心衰患者進行飲食問題評估，根據(jù)評估結果給予科學的建議和切實指導，使患者知其然也知其所以然，積極主動地投入到健康飲食攝入活動中。

另外，治療心衰的藥物如ACEI類、利尿劑、倍他樂克及地高辛等可導致厭食、口渴癥狀?？山ㄗh患者及時報告醫(yī)生，協(xié)商換藥；服用華法林的患者，需少食綠葉蔬菜，這也一定程度影響了患者食欲及進食量，指導患者選用其他種類纖維素和補充維生素，做菜除遵循少放鹽外，多清蒸少紅燒的方式來減少餐外飲水量。

4 小結

本研究通過對16例營養(yǎng)不良心衰患者深度訪談，提煉出忽視營養(yǎng)不良感知，病理生理因素影響進食，合理營養(yǎng)與心衰的關系認知不足，生活習慣改變及治療因素影響進食，不知道如何改善營養(yǎng)，家庭支持不足6個主題。醫(yī)護人員需評估患者營養(yǎng)不良程度，了解其影響因素，實施針對性教育和指導，糾正患者的認知誤區(qū);共病患者可聯(lián)合其他?？萍盃I養(yǎng)科制定飲食計劃;同時調動家屬幫助患者改善食欲，改善營養(yǎng)不良狀況，延緩心衰進展。