嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎一例

鄧敏敏，李崇文，張潔

1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510000；2.暨南大學(xué)研究生院，廣東 廣州 510000；3.暨南大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510000

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis，EGE)是一種罕見(jiàn)的胃腸道疾病，最早在1937年由KAJISER等提出，主要特點(diǎn)是胃腸道中出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤(rùn)的現(xiàn)象[1]。EGE 在臨床上不常見(jiàn)，且癥狀與其他胃腸道疾病存在很多相似之處，許多非專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，因此EGE的誤診率及漏診率相對(duì)較高。現(xiàn)報(bào)道本院診治的1 例EGE，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，15 歲，因“腹痛、腹脹半個(gè)月余，加重2 d”于2019 年7 月28 日入院。半個(gè)月余前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，呈陣發(fā)性，進(jìn)食后加重，無(wú)發(fā)熱、畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等不適，未食用海鮮等易過(guò)敏食物，多次在外院予抗感染、改善腸道菌群等治療后癥狀未見(jiàn)改善。2 d前上述癥狀加重，伴返酸、噯氣，有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次/d，解黃色水樣便6～7次/d，便后腹痛稍緩解，無(wú)便血、黑便，無(wú)黏液膿血便、蛋花樣便，無(wú)發(fā)熱。遂至暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診，查外周血常規(guī)：白細(xì)胞19.94×109/L、嗜中性粒細(xì)胞百分比35.50%、淋巴細(xì)胞百分比16.20%、嗜酸性粒細(xì)胞百分比44.90%。為進(jìn)一步診治擬“腹痛查因”收入我院全科醫(yī)學(xué)科。自起病來(lái)，患者精神、飲食、睡眠欠佳，小便正常，大便如上所訴，近期體質(zhì)量未見(jiàn)明顯改變。入院查體：體溫(T) 37.1 ℃，脈搏(P) 100 次/min，呼吸(R)18次/min，血壓(BP)141/97 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清，精神差，查體合作，口唇無(wú)發(fā)紺，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心肺查體未見(jiàn)異常，腹平，未聞及腹部血管雜音，腸鳴音3～5次/min，全腹未觸及腫塊，臍周輕壓痛，左中上腹明顯，無(wú)反跳痛。腹部叩診呈鼓音，水坑征(+)，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫。

入院輔助檢查—血生化：直接膽紅素11.49 μmol/L、白蛋白33 g/L、乳酸脫氫酶294 U/L、肌酸激酶同工酶25 U/L、降鈣素原0.655 ng/mL；腫瘤五項(xiàng)：CA-125 277.9 U/mL；風(fēng)濕組套，抗核抗體(+)、滴度(1：100)，抗Jo-1，弱陽(yáng)性；尿常規(guī)，膽紅素(1+)；糞便常規(guī)+OB：潛血(+)；甲功、病毒全套、ESR、免疫球蛋白+補(bǔ)體，未見(jiàn)明顯異常。彩超腹水提示腹水。腹水常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比79.4%、嗜堿性粒細(xì)胞百分比4.7%、嗜中性粒細(xì)胞百分比2.5%、淋巴細(xì)胞百分比8.3%，李凡他實(shí)驗(yàn)：弱陽(yáng)性、單核細(xì)胞22%、多核細(xì)胞78%、紅細(xì)胞9 000×106/L，白細(xì)胞495×106/L；腹水生化：腺苷脫氨酶8 U/L、乳酸脫氫酶218 U/L；腹水細(xì)胞學(xué)：涂片3張，鏡下見(jiàn)淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞；腹水結(jié)核菌涂片(-)；心電圖、胸片、肝膽脾胰彩超未見(jiàn)明顯異常。入院后予抑酸護(hù)胃、抗感染、調(diào)節(jié)腸道菌群、止瀉、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，2019年7月30日行腹腔穿刺術(shù)檢查腹水及引流腹水治療，癥狀未見(jiàn)改善，仍有腹痛、腹瀉，伴返酸、噯氣、惡心、嘔吐等反復(fù)發(fā)作。2019 年8 月1 日胃腸鏡病理活檢，胃鏡示：(1)嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎？(胃竇小粒黏膜活檢處嗜酸性粒細(xì)胞約7個(gè)/HPF，球部活檢處嗜酸性粒細(xì)胞約60 個(gè)/HPF)；(2)胃竇隆起改變。腸鏡示：(1)結(jié)腸息肉；(2)結(jié)腸局部炎癥(嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎？降結(jié)腸黏膜活檢處見(jiàn)多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并嗜酸性小膿腫形成)。結(jié)合患者病史及相關(guān)輔助檢查，考慮診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎(黏膜型)，立即予“醋酸潑尼松片30 mg，口服，1次/d”，后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2 d后復(fù)查腹部彩超未見(jiàn)積液，遂拔除腹腔引流管，口服激素7 d后癥狀、復(fù)查各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，將激素減量為25 mg口服，1次/d，后患者及家屬要求辦理出院，囑出院后1周激素減量為20 mg，1 次/d，口服7 d，避免進(jìn)食海鮮類(lèi)食物。后復(fù)查檢查結(jié)果無(wú)異常且無(wú)特殊不適，以激素10 mg，1次/d，低劑量維持治療2周避免復(fù)發(fā)，后隨訪至今未復(fù)發(fā)。

2 討論

EGE在臨床上較為少見(jiàn)，該疾病的主要特點(diǎn)是胃腸道中出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤(rùn)的現(xiàn)象，胃和小腸為最常見(jiàn)發(fā)病部位[1]。到目前為止該病發(fā)病機(jī)制和病因尚未完全闡明，根據(jù)各項(xiàng)臨床研究及流行病學(xué)資料顯示，主要病因可能涉及到對(duì)過(guò)敏原的超敏反應(yīng)，如有哮喘、鼻炎、藥物或食物等過(guò)敏病史[2]。此外，其誘因可能包括遺傳因素、環(huán)境因素及藥物[3]。EGE 癥狀與其他胃腸道疾病非常相似，現(xiàn)階段該疾病在臨床上不常見(jiàn)，許多非專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，因此EGE的誤診率及漏診率相對(duì)較高。實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查和內(nèi)窺鏡檢查可為EGE提供重要的診斷依據(jù)，但目前診斷的標(biāo)準(zhǔn)主要還是胃和十二指腸標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查，以獲得嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的證據(jù)。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)表明EGE的診斷需要滿(mǎn)足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：(1)可疑的胃腸道臨床表現(xiàn)；(2)胃腸道中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的組織學(xué)證據(jù)(成人嗜酸性粒細(xì)胞＞20 個(gè)/HPF[4]，兒童嗜酸性粒細(xì)胞＞10 個(gè)/HPF[5])；(3)排除其他嗜酸性粒細(xì)胞增多的繼發(fā)性原因。

臨床上EGE還需與其他疾病相鑒別：(1)特發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多綜合征，該病病因不明，外周血嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)高度增生，常有發(fā)熱、盜汗、持續(xù)咳嗽、胸痛、皮膚瘙癢等癥狀，伴多器官損傷。血常規(guī)、骨髓活檢或胃腸鏡病理活檢可相鑒別。(2)腸道寄生蟲(chóng)感染，腸道寄生蟲(chóng)感染可造成各種非特異性消化道癥狀，伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。糞便中找到蟲(chóng)卵或蟲(chóng)體等寄生蟲(chóng)即可鑒別。(3)嗜酸性肉芽腫，病變通常累及胃、大小腸，可見(jiàn)局限性包塊，不引起外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，病理改變表現(xiàn)為嗜酸性肉芽腫，?；煸诮Y(jié)締組織中。(4)腸結(jié)核：結(jié)腸鏡檢查、抗結(jié)核抗體測(cè)定及混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素測(cè)定(T-Spot)可明確診斷。

EGE患者的臨床表現(xiàn)似乎不盡相同，其主要原因在于嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的胃腸壁部位及程度的差異。KLEIN等[6]按嗜酸性粒細(xì)胞在胃腸壁浸潤(rùn)的不同程度將疾病分為三個(gè)類(lèi)型：黏膜型、肌層型和漿膜型。CHANG 等[7]對(duì)美國(guó)Mayo Clinic 在1987—2007年內(nèi)收治的59 例EGE 患者病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示黏膜型、肌層型和漿膜型分別占88.1%、5.1%和6.8%。近期國(guó)內(nèi)對(duì)西京消化病醫(yī)院在2008—2018年內(nèi)診治的24例EGE病例進(jìn)行了回顧性研究分析，結(jié)果顯示黏膜型、肌層型和漿膜型分別占79.2%、8.3%、12.5%[8]。據(jù)各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析黏膜型EGE是最常見(jiàn)的類(lèi)型，有惡心嘔吐、消化不良、吸收不良、腹脹、腹水、胃腸道出血、蛋白質(zhì)丟失和營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn)。肌層型EGE可能會(huì)導(dǎo)致腸壁增厚、腸梗阻、阻塞性盲腸腫塊、腸套疊、與惡心和嘔吐相關(guān)的痙攣和腹痛。漿膜型EGE 不常見(jiàn)，可出現(xiàn)腹脹、滲出性腹水和外周血嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高[9-10]。EGE是一種胃腸道慢性炎癥，盡管大約有30%的患者病情可自行緩解，但有效的持續(xù)治療仍然十分重要，可預(yù)防疾病的再次復(fù)發(fā)。目前，EGE 的治療方案主要為非藥物(飲食)及藥物治療。飲食治療通常被認(rèn)為是藥物治療前的初始策略，特別是高度懷疑疾病與食物過(guò)敏有關(guān)時(shí)。LUCENDO等[11]對(duì)490例文獻(xiàn)進(jìn)行調(diào)查研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了飲食療法對(duì)EGE 治療的療效，發(fā)現(xiàn)接受了飲食治療后，有近75.8%的患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，并且該療效主要見(jiàn)于黏膜型EGE。由于相對(duì)缺乏精心設(shè)計(jì)和高質(zhì)量的研究，暫無(wú)明確證據(jù)支持飲食治療可誘導(dǎo)患者EGE的緩解，還需待進(jìn)一步研究。對(duì)于中重度疾病患者，皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物被認(rèn)為是目前臨床上主要治療手段，而潑尼松龍是誘導(dǎo)EGE 緩解的首選皮質(zhì)類(lèi)激素，據(jù)報(bào)道在＞90%的病例中有確切療效。推薦潑尼松龍初始劑量為30～40 mg/d口服，持續(xù)用藥1～2周后根據(jù)癥狀緩解情況逐漸減量，并低劑量(1～10 mg/d)維持治療避免復(fù)發(fā)的方案[7，12]。由于長(zhǎng)期皮質(zhì)類(lèi)固醇治療具有嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床提出了具有更好安全性的其他選擇，包括布地奈德和類(lèi)固醇保留劑，例如LT抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、抗組胺劑和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，在臨床上亦有應(yīng)用及研究[2]。相信隨著對(duì)EGE的不斷認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)，預(yù)計(jì)其患病確診率會(huì)逐漸增加，治療方案也會(huì)逐步完善。