近10年針刺手法量學研究進展*

李孟漢，魯 海，杜元灝，鄭 娜，孟智宏△

(1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381； 2.天津中醫(yī)藥大學,天津 301617； 3.天津環(huán)湖醫(yī)院,天津 300350)

針刺是通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴而達到治療疾病的目的[1]，針刺刺激是針刺取得療效的前提，而針刺手法量學主要研究針刺刺激量，即根據(jù)病情確定相應(yīng)的手法及足夠的刺激量，以獲取對疾病治療和轉(zhuǎn)歸的最佳療效[2]。針刺刺激量[3]與療效關(guān)系密切，其研究越來越受到重視。石學敏院士首先提出針刺手法量學的概念[4]，他提出的科學、明確的量學標準及量效關(guān)系，通過將針刺力的大小、施術(shù)時間等進行量化，改變了歷代針刺忽視計量的狀態(tài)[5]，從而使針刺療法更具規(guī)范性、可重復(fù)性和可操作性[6],便利了針灸科學研究和在臨床探索出最優(yōu)的針刺量[7]。為此，筆者試對近10年來針刺手法量學相關(guān)文獻加以歸納，以期為進一步深入開展針刺量學與實驗研究提供思路。

1 文獻檢索概況

1.1 文獻檢索方法

1.1.1 文獻來源 中文數(shù)據(jù)庫為中國期刊全文(CNKI)、萬方 (WANFANG)和維普數(shù)據(jù)庫(VIP)；外文數(shù)據(jù)庫為 PubMed。

1.1.2 檢索策略 采用主題詞檢索，以“針刺”“針灸”“手針”“量學”“量效關(guān)系”等為檢索詞，用布爾邏輯運算符連接，對中文數(shù)據(jù)庫進行檢索。如主題詞(針刺or針灸or手針)and主題詞(量學or量效關(guān)系)；以“acupuncture”“manipulation quantity”“quantity-effect relationship of acupuncture”等為檢索詞檢索英文數(shù)據(jù)庫，對各數(shù)據(jù)庫自2010年1月1日—2019年10月31日發(fā)表的針刺量學的相關(guān)文獻進行檢索。并從針刺量學的內(nèi)涵、針刺量學臨床研究中的應(yīng)用、針刺量學在實驗研究中的應(yīng)用、總結(jié)與展望4個方面進行闡述分析，以深入揭示針刺量學研究規(guī)律，為今后研究提供幫助。

1.2 文獻篩選標準

1.2.1 納入標準 ①針刺量學的理論探討文獻；②針刺量學的臨床研究文獻；③針刺量學的實驗研究文獻。

1.2.2 排除標準 ①排除單用電針、溫針灸等非手法針刺操作；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③個案、驗案報道類；④只收錄題錄信息的文獻。

1.3 檢索結(jié)果

初步檢索共獲得中文文獻104篇，英文文獻6篇。最后由研究者閱讀文獻標題、摘要和全文，依照納入和排除標準對文獻進行篩選，最終共獲得40篇文獻，其中中文文獻36篇，英文文獻4篇?，F(xiàn)將其具體研究進展總結(jié)如下。

2 針刺手法量學定義及內(nèi)涵

針刺手法量學包括手法操作的頻率、幅度和時間，石學敏院士首先提出針刺手法量學的概念，針刺手法量學就是研究和確定針刺最佳治療劑量的學問，針刺作用力方向、大小、施術(shù)時間及兩次針刺間隔時間為針刺手法量學的四大要素[8]。

針刺手法量學研究集中在國內(nèi)，國外研究較少。

在中風病研究上，石學敏院士明確提出“醒腦開竅”針刺法，有著特定的針刺手法量學標準，其主要穴位包括人中、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴位，手法量學有特定要求，如人中向鼻中隔水溝向鼻中隔方向斜刺5 mm，雀啄手法至眼球濕潤或流淚為度等[9]。

在高血壓病研究上，石學敏院士提出“活血散風、疏肝健脾”針刺法，有具體施術(shù)及手法量學要求，如人迎穴：患者去枕平臥位，頭稍仰，充分暴露頸部，以手捫及頸動脈搏動處，避開動脈，垂直進針，緩緩刺入1.0～1.2寸，可見針體隨動脈搏動而擺動，行以小幅度(<90)、高頻率(120～160 r/min)捻轉(zhuǎn)補法，施術(shù)1 min，留30 min；其他合谷、太沖、曲池、足三里穴位同樣有嚴格的針刺深度和角度的規(guī)定[10]。

石學敏院士定義了針刺補瀉手法量學，即作用力的方向：向心者為補，離心者為瀉；作用力的大?。盒》?、高頻率，其限度為1/2轉(zhuǎn)，頻率為120 r/min以上為補，大幅度、低頻率，其限度為一轉(zhuǎn)以上，頻率在50～60 r/min為瀉；持續(xù)時間的最佳參數(shù)為單穴操作1～3 min。提插手法以患肢抽到3次為度。使針刺補瀉更具有規(guī)范性、可重復(fù)性和可操作性[3]。

3 針刺手法量學臨床研究

在針刺手法量學臨床研究方面，學者通過自身前后對照、不同針刺刺激強度、留針時間、針刺頻率以及針刺前后功能核磁變化研究不同手法量學的臨床療效間差異，基本表明刺激強度越強、留針時間越長針刺效果越好。

3.1 自身對照

利小華等[11]應(yīng)用石院士“活血散風、調(diào)和肝脾”針刺降壓法觀察治療原發(fā)性高血壓病的療效，將原發(fā)性高血壓病患者于早上特定時段進行針刺治療。結(jié)果治療后及隨訪的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的平均血壓、夜間血壓節(jié)律變化等參數(shù)均優(yōu)于治療前(P<0.05)。表明“活血散風、調(diào)和肝脾”針刺療法能平穩(wěn)調(diào)控血壓。馮雅娟等[5]研究石學敏院士的手法量學方法對中風后患者異常增高的肌張力及運動功能的影響，治療組采用石學敏手法量學結(jié)合拮抗肌電針法，對照組采用常規(guī)針刺手法配合電針法。結(jié)果表明石學敏手法量學結(jié)合拮抗肌電針法能顯著改善腦卒中后的高肌張力狀態(tài)。

3.2 刺激強度

在研究不同刺激強度方面的研究較多，總體表明強刺激療效優(yōu)于輕刺激。田鴻芳[12]采用單盲RCT試驗設(shè)計，探討不同針刺刺激量對治療肝郁化火型原發(fā)性失眠的影響，將66例患者隨機分為強、弱刺激組。強刺激組以透刺、深刺、行捻轉(zhuǎn)瀉法(角度360°，頻率120～160 r/min，單穴行針10 s，1次/10 min)；弱刺激組以淺刺，不行手法為主，均留針時間30 min。PSQI等量表結(jié)果顯示，強刺激組治療第1、2、3、4周末及隨訪第8、12周末療效均優(yōu)于弱刺激組,表明針刺強刺激較弱刺激對肝郁化火型原發(fā)性失眠效果更佳。李學軍等[13]將功能性消化不良患者隨機分為弱刺激組、中刺激組和強刺激組，將提插幅度分為0.5、1.0、1.5寸3個水平，捻轉(zhuǎn)幅度分為45°、180°和360°，頻率為60 r/min、90 r/min和160 r/min，分別在足三里、中脘、內(nèi)關(guān)3穴進行不同針刺強度、為期4周的治療，結(jié)果表明中等刺激強度治療能顯著改善不同證型功能性消化不良臨床癥狀，并能提高血清胃動素的水平，促進胃排空。任建雷等[14]比較不同刺激量針刺對中樞性面癱的影響，將腦卒中后中樞性面癱患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用強刺激治療(入針后、入針后15 min及出針時行捻轉(zhuǎn)手法10 s)，對照組采用常規(guī)輕刺激，不行手法治療，均留針30 min。結(jié)果兩組治療后House-Brackmann量表(H-B)功能值等評分的變化與同組治療前比較均有差異，且強刺激組療效優(yōu)于對照組,表明強刺激針刺治療中樞性面癱療效更佳。Lin等[15]觀察針灸刺激量對大腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的影響，將58名健康志愿者被隨機分為4組，分別接受單針針刺或經(jīng)皮電神經(jīng)刺激(TENS)作為對照組，或通過三針針刺進行增強針刺或加強手法操作刺激，通過使用視覺模擬量表評估與治療相關(guān)的感覺。研究表明通過功能性磁共振成像(fMRI)觀察，增加針刺操作刺激強度可加強針灸的中樞效應(yīng)。

3.3 針刺時間

在研究留針和行針時間方面，研究表明長時間留針和行針臨床療效更佳。何偉等[16]觀察比較不同針刺時間治療頸性眩暈的療效差異，將頸性眩暈患者隨機分為30 min組、45 min組和60 min組，3組取穴均以風池、百會、太陽和印堂為主穴，結(jié)果針刺留針60 min組能取得比較理想的療效，提示長時間留針效果優(yōu)于短時間留針。林娜等[17]觀察不同行針時間對腦梗死恢復(fù)期患者肢體活動度的影響，將212例腦梗死恢復(fù)期患者隨機分為長時間行針組和短時間行針組，長時間行針組得氣后行針30 s，短時間行針組得氣后不行針，兩組取穴相同，結(jié)果連續(xù)治療4周后長時間行針組腦卒中殘損評價量表(SIAS)、Bathel指數(shù)(BI)評定優(yōu)于短時間行針組。提示長時間行針在腦梗死恢復(fù)期患者神經(jīng)功能和日常生活活動能力改善方面更優(yōu)。

3.4 針刺頻率

在針刺頻率上，有1項陰性研究。曾遙[18]研究不同針刺頻次治療單純性肥胖患者的臨床療效，將單純性肥胖及超重志愿者93例，采用區(qū)組隨機化將其分為4組，分別施以每周1、2、3和4次的不同針刺頻次針灸治療。治療4周后，各主要指標組間療效差異無統(tǒng)計學意義，需進行后續(xù)研究。

3.5 其他參數(shù)

此外，一些學者還通過研究經(jīng)脈循行等內(nèi)容探討最佳針刺參數(shù)。田光等[19-20]將腦梗死所致中樞性面癱患者依據(jù)針刺行針時間和針刺方向構(gòu)成的不同刺激量隨機分為4個合谷量學組和對照組，合谷組治療方案為不同刺激量針刺合谷穴，研究提示合谷穴對缺血性腦卒中后中樞性面癱患者有確切臨床療效，且存在最優(yōu)量學參數(shù)。

4 針刺手法量學的實驗研究

針刺手法量學實驗研究多集中在針刺對大腦中動脈阻塞模型(MCAO)Wistar大鼠腦梗死率和神經(jīng)功能缺損的研究上，主要由天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院團隊完成，結(jié)果總體提示針刺提插及捻轉(zhuǎn)手法的頻率和時間存在最優(yōu)搭配方案。

在提插手法上，李凌鑫等[21]參照Zea-Longa線拴法復(fù)制Wistar大鼠MCAO模型，按正交設(shè)計分9組并分別施以頻率60 r/min、180 r/min和120 r/min，時間180 s、60 s和5 s不同組合的雀啄提插法針刺干預(yù)，結(jié)果針刺頻率與時間的最優(yōu)搭配是180 r/min、5 s；針刺頻率和時間存在最優(yōu)搭配方案。

Zhang YN等[22]研究應(yīng)用電針儀模擬提插手法針刺MCAO大鼠內(nèi)關(guān)穴對腦血流及腦梗死面積百分比的影響，提插頻率及時間分別為提插頻率為1 Hz、持續(xù)時間為180 s；2 Hz、持續(xù)時間為5 s；3 Hz、持續(xù)時間為60 s。結(jié)果對腦血流、神經(jīng)功能的恢復(fù)及腦梗死面積百分比方面模擬提插組均優(yōu)于模型組，且提插頻率為3 Hz、持續(xù)時間為60 s效果最佳。Zhang C等[23]研究也得到類似結(jié)論。

在捻轉(zhuǎn)手法上，韓科等[24]應(yīng)用上述模型大鼠按正交設(shè)計分9組，并分別施以頻率1 r/s、2 r/s和3 r/s，時間5 s、60 s和180 s不同組合下的針刺干預(yù)內(nèi)關(guān)穴，結(jié)果表明針刺內(nèi)關(guān)穴的最優(yōu)搭配方案為頻率3 r/s、針刺時間60 s。

在留針時間上，楊沙等[25]采取大腦中動脈缺血模型(MCAO)，隨機分為正常組、假手術(shù)組、模型組、非針刺組以及內(nèi)關(guān)短時間組(5 s)、中時間組(60 s)和長時間組(180 s)共7組。觀察大鼠動物神經(jīng)功能情況、缺血局部微循環(huán)血流量，結(jié)果表明內(nèi)關(guān)組在效應(yīng)指標的改善上優(yōu)于模型組、非針刺組，且以中長時間較優(yōu)。

5 小結(jié)

針刺手法的實施是針灸治療的關(guān)鍵步驟。歷代醫(yī)家已經(jīng)對針刺手法進行了樸素的定量分析，其中大多數(shù)基于主觀經(jīng)驗，缺乏成熟和統(tǒng)一的客觀定量標準。 “針刺手法量學”理論的出現(xiàn)彌補了這一不足。眾多研究發(fā)現(xiàn)不同針刺手法量學在效應(yīng)指標上確實存在差異，通過以上研究結(jié)合其他文獻，針刺療效上，在一定范圍內(nèi)高強度刺激優(yōu)于低強度刺激[26-29]，高頻率刺激的效果優(yōu)于低頻率刺激，長時間刺激優(yōu)于短時間刺激，即強量學參數(shù)效應(yīng)優(yōu)于弱量學參數(shù)。正如《靈樞·九針十二原》論述:“刺之而氣不至，無問其數(shù)”，針刺未得氣未達到一定刺激量，仍需繼續(xù)行針以催氣或留針以候氣。針刺手法是針刺治療疾病的重要因素，沒有“量”就沒有“效”[30]，足夠量的針刺刺激是臨床取效的關(guān)鍵[31]，但針刺量效作用規(guī)律仍不明確[32]。針刺手法量學的研究是針刺規(guī)范化、現(xiàn)代化的必由之路，設(shè)計出更加科學嚴謹?shù)难芯糠桨?，確定影響針刺療效的量學參數(shù)最佳值。

當前研究普遍缺乏對刺激量的定義的標準，比如多大的刺激量屬于強刺激，而多大的刺激量屬于輕刺激，在各項研究之間難以進行橫向比較和分析，在今后應(yīng)當進一步規(guī)范針刺的刺激參數(shù)。而且由于刺激參數(shù)的確定及其操作往往具有明顯的主觀性和客觀性，從而影響了實驗的可信度和準確性，使研究結(jié)論更加混亂，未能形成統(tǒng)一的見解。 因此今后無論是在動物實驗還是臨床試驗中，都應(yīng)嚴格控制定性和定量標準。

當前針刺手法量學的臨床研究大多是針對某一具體病癥、穴位的量效關(guān)系，實驗研究甚至是針對某一單一穴位的研究，因此筆者認為針刺手法的量效作用關(guān)系尚不具備普遍性。在今后的研究中，應(yīng)該對一些具體病證的治療開展針刺手法量學作用規(guī)律的深入研究，這樣有利于揭示基于某一病證的針刺手法量學規(guī)律，從而提高針刺療效使針刺療法更具規(guī)范性、可重復(fù)性、可操作性。

高質(zhì)量研究的文章不足，尤其是隨機對照試驗數(shù)量少[33]，這與針灸的臨床研究難度較高、在盲法的實施上存在困難相關(guān)。因為針灸操作的特殊性，尤其在針刺手法量學研究方面，很難做到對操作者實施盲法，但仍然可在盲法實施上有待于進一步改善，比如對于實施者，針刺手法量學操作的頻率、幅度、角度和手法等盡量最大限度做到統(tǒng)一,以便提高操作的重復(fù)性。今后可以提高臨床研究者對臨床試驗方法學掌握，產(chǎn)生更多設(shè)計嚴謹、方法科學的高質(zhì)量隨機對照試驗。

此外，針刺是一種刺激手段，屬于創(chuàng)傷性或傷害性刺激[34]，刺激強度越大造成的損傷也越大。筆者前期研究表明，在有神經(jīng)干及其分支的穴位上，行針手法過重、時間過長或反復(fù)提插探尋可能會造成周圍神經(jīng)的損傷，而捻轉(zhuǎn)手法造成神經(jīng)組織的損傷大于提插手法[35]，針刺手法量學需要有安全性邊界，因此應(yīng)當尋求既能保證刺激強度，又能盡量減少神經(jīng)損傷的針刺手法量學參數(shù)，指導(dǎo)針灸臨床，在產(chǎn)生針感、保證療效的前提下減少針刺不良反應(yīng)、提高針刺安全性，這也是今后研究方向。

正如石學敏院士所指出，針刺手法量學是一項浩瀚而艱難的工程，需要眾多學者，甚至幾代學者共同努力才能完成，針刺手法量學標準化是針灸治療學走向劑量化、規(guī)范化、標準化及科學化的必經(jīng)之路[36]，必將促進針灸的發(fā)展。