血管性癡呆的中西醫(yī)研究進展*

王佳彬，沈曉明，黃艷麗

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是指因為自身存在的腦血管疾病引發(fā)腦組織受損并出現(xiàn)以癡呆為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，常見引發(fā)血管性癡呆疾病有出血性腦血管病、缺血性腦血管病、急性和慢性缺氧性腦血管疾病[1]。血管性癡呆患者均有中風(fēng)病史，主要臨床表現(xiàn)為癡呆、精神錯亂、認(rèn)知功能障礙、失語、記憶減退、失用等。VD患者中老年人居多，隨著社會老齡化的加劇，VD的發(fā)病率逐年升高，我國60歲以上人群中患病率超過0.9%[2]。有研究[3]表明：VD是目前唯一可防治的癡呆性疾病，盡早干預(yù)有很大希望能夠使病情具有可逆性。隨著VD發(fā)病率的逐漸升高，人們對VD的關(guān)注日益增加，近年來不論是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)都對血管性癡呆加大了研究力度，人們對VD的認(rèn)識也取得巨大的進展。筆者對近年來中醫(yī)及西醫(yī)對VD的研究進展進行綜述，以期為VD的中西醫(yī)治療提供參考。

1 病因病機與發(fā)病機制

1.1 中醫(yī)學(xué)病因病機

VD在中醫(yī)學(xué)被稱為“癡呆”“呆病”。自古以來，中醫(yī)學(xué)對VD的病因病機就沒有一致定論，歷代醫(yī)家對VD的病因病機持有不同見解。周流暢等[4]總結(jié)古代醫(yī)家及現(xiàn)代學(xué)者思想學(xué)說認(rèn)為：VD的病因病機主要為髓海不足、脾腎兩虛、痰濁蒙竅、瘀血內(nèi)阻，常用治法為補益脾腎、活血化瘀、化痰通竅。鄧敏貞等[5]認(rèn)為：髓海不足證、脾腎兩虛證、痰濁蒙竅證、瘀血內(nèi)阻證是導(dǎo)致腦血管癡呆發(fā)生的4種類型，因此在治療時應(yīng)辨證論治才能更好地提高治療效果。閔冬雨等[6]認(rèn)為：VD病機以脾為樞，關(guān)鍵在于脾虛導(dǎo)致氣血虧虛、精髓失充，進而出現(xiàn)腦失濡養(yǎng)、心神失養(yǎng)、津停痰生、津虧瘀阻等一系列病理改變。郭清等[7]、向軍軍等[8]認(rèn)為：腎精不足是VD發(fā)病的主要病因病機。劉敬霞認(rèn)為腎虛血瘀、脾虛痰阻是血管性癡呆的主要病機，治療從補腎活血、健脾化痰入手，可有效改善患者癥狀，防止病情進一步發(fā)展[9]。茍堯等[10]認(rèn)為：VD的病機關(guān)鍵是陽虛血瘀。馬青等[11]認(rèn)為：腎虛、痰濁、瘀血是本病病機的高度概括。

1.2 西醫(yī)學(xué)發(fā)病機制

VD的西醫(yī)發(fā)病機制尚未完全明確，主要有以下幾個方面。①膽堿能傳導(dǎo)通路損傷。有研究[12]表明：膽堿能系統(tǒng)與大腦記憶的形成和儲存有著極為密切的聯(lián)系，乙酰膽堿介導(dǎo)的神經(jīng)通路及生化方式組成了記憶的構(gòu)成。有研究[13-14]認(rèn)為：運用膽堿酯酶抑制劑治療VD的作用機制可能是由于膽堿能神經(jīng)元功能增強而引起皮質(zhì)腦血流量的增加；若膽堿能通路發(fā)生損傷，可導(dǎo)致與此通路相關(guān)的學(xué)習(xí)、認(rèn)知功能障礙從而導(dǎo)致VD記憶功能障礙。②突觸的改變。記憶及學(xué)習(xí)功能的生理學(xué)基礎(chǔ)是突觸及突觸之間的傳遞，而發(fā)生于腦血管病后腦組織的缺血缺氧性損害能誘發(fā)相關(guān)部位的突觸改變，這很可能是導(dǎo)致血管性癡呆患者學(xué)習(xí)、記憶功能障礙的一個重要原因[15]。③載脂蛋白Eε4、對氧磷酶1、固醇反應(yīng)元件結(jié)合蛋白1、脂蛋白受體相關(guān)蛋白是與膽固醇密切相關(guān)的基因，可通過不同位點作用于血漿膽固醇及低密度脂蛋白，加速動脈硬化的形成，從而促進血管性癡呆的發(fā)生[16]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、內(nèi)皮型一氧化氮合酶、纖維蛋白原等是與血管相關(guān)的基因，該類基因多直接作用于血管壁，調(diào)控血壓或增加血栓形成的風(fēng)險，從而促進VD的發(fā)生[17]。④張鑫等[18]研究認(rèn)為：血管性癡呆的程度隨著頸動脈中層厚度(IMT)的增厚而加重。⑤降鈣素、內(nèi)皮素-1有縮血管及神經(jīng)細(xì)胞毒性作用，可加重腦缺血，還可能對腦神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞造成直接損害，故其也是構(gòu)成VD的分子機制之一[19]。⑥癡呆患者的腦中存在活化的小膠質(zhì)細(xì)胞、炎性介質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、補體因子等一系列炎性因子，其多數(shù)升高是在出現(xiàn)癡呆臨床癥狀之前，這說明炎癥反應(yīng)在VD的發(fā)病機制中同樣起著重要作用[20]。

2 血管性癡呆的相關(guān)危險因素

容易引起血管性癡呆的最直接因素是高血壓和糖尿病，與其相關(guān)的其他危險因素有心臟病、抑郁癥、高血脂、高同型半胱氨酸、尿酸和膽紅素、生活習(xí)慣及吸煙等。此外，患者的年齡和受教育程度也與VD的發(fā)病有關(guān)。

3 血管性癡呆的中西醫(yī)治療

3.1 中醫(yī)辨證論治

目前，VD的中醫(yī)辨證分型尚未形成一致定論。筆者在查閱大量相關(guān)文獻后認(rèn)為：現(xiàn)階段被大多數(shù)醫(yī)者認(rèn)可的VD中醫(yī)證型為髓海不足、脾腎兩虛、痰濁蒙竅、瘀血內(nèi)阻。①髓海不足證?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為：髓海不足型VD治法為補腎益髓、填精養(yǎng)神，方選七福飲加減。有醫(yī)者自擬補腎活血健腦湯治療髓海不足型VD，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)其可改善腦代謝并使智力提高[21]。②脾腎兩虛證。李虹[22]對VD患者的臨床用藥進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脾腎兩虛證VD患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用益腎健脾湯能夠提高患者的臨床療效, 改善癥狀，并且減少不良反應(yīng)。③痰濁蒙竅證。劉華[23]通過調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)洗心湯在改善VD痰濁蒙竅證型老年患者的中醫(yī)證候及認(rèn)知功能方面具有顯著療效。④瘀血內(nèi)阻證。唐農(nóng)等[24]采用溫陽化瘀法治療瘀血內(nèi)阻型VD，自創(chuàng)五臟溫陽化瘀湯，臨床觀察結(jié)果顯示五臟溫陽化瘀湯治療組的療效明顯優(yōu)于常規(guī)西藥吡拉西坦膠囊對照組。

3.2 針灸治療

謝西梅等[25]按照隨機對照原則將納入統(tǒng)計的VD患者隨機分為頭針治療組、常規(guī)對照組，頭針治療組在對照組內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用頭針治療，頭針組選穴百會、神庭、風(fēng)池、額中線、顳前線、顳后線等，結(jié)果表明運用頭針治療VD療效優(yōu)于常規(guī)對照組，對于改善VD患者認(rèn)知功能有明顯療效。李雪巖等[26]對血管性癡呆患者分別運用頭項針刺和普通針刺治療，并進行對比研究，結(jié)果表明頭項針刺治療療效比普通針刺更好。邢松麗[27]在頭針治療基礎(chǔ)上加用耳穴貼壓治療，耳穴取腦干、腎、神門、枕雙側(cè)穴區(qū)的陽性反應(yīng)點，結(jié)果顯示VD患者認(rèn)知行為功能有明顯的改善。馬莉等[28]通過研究認(rèn)為：電針額區(qū)能夠有效改善VD大鼠的記憶能力，提高其學(xué)習(xí)能力。覃蔚嵐[29]臨床研究結(jié)果顯示：藥線灸聯(lián)合電針療法對于改善VD患者的記憶力、注意力效果明顯比單純電針治療更好，表明藥線灸能有效減少神經(jīng)細(xì)胞壞死，有效抑制海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡，保護神經(jīng)。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

胡松[30]認(rèn)為：對于血管性癡呆患者，采用丁苯酞聯(lián)用利舒康膠囊治療效果更好，可以有效減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生，鞏固療效。劉永前[31]通過臨床研究認(rèn)為：丁基苯酞聯(lián)合補腎益智湯可以有效改善老年VD患者微循環(huán)，減輕自由基損傷，從而改善VD患者中醫(yī)證候、認(rèn)知功能和行為能力，療效顯著。馬瑞等[32]研究發(fā)現(xiàn)：健腦通絡(luò)口服液聯(lián)合尼莫地平治療VD的療效較為顯著。胡松[33]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：采用尼莫地平片聯(lián)合舒血寧注射液治療VD患者具有良好的效果。尤曉涵等[34]研究發(fā)現(xiàn)：清開靈注射液聯(lián)合奧拉西坦治療VD具有較好的臨床療效，能夠明顯改善患者認(rèn)知功能，增加腦灌注，減輕炎性及氧化應(yīng)激損傷。李元林[35]研究發(fā)現(xiàn)：給予腦梗死后血管性癡呆患者疏血通聯(lián)合奧拉西坦治療效果較好，能夠有效改善VD患者的認(rèn)知功能，增強患者生存生活能力。茆阿文等[36]通過臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)：通督調(diào)神針法結(jié)合風(fēng)府穴注射胞磷膽堿鈉注射液治療VD療效確切，且無明顯不良反應(yīng)。韋堅[37]認(rèn)為：系統(tǒng)性的康復(fù)訓(xùn)練對VD患者有一定的改善作用，且結(jié)合頭穴叢刺能夠進一步提高臨床療效。沈瑩等[38]研究發(fā)現(xiàn)：逍遙丸聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療VD伴發(fā)抑郁臨床療效顯著，具有重要的臨床研究意義。羅小兵[39]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合尼莫地平對VD患者的臨床療效明顯，安全可靠，值得臨床推廣。

4 小 結(jié)

近年來，中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)對于血管性癡呆的研究均取得較大進展，在臨床治療上提出許多有效的治療方法，給該病的治療帶來了更多可使用的方法，使更多的血管性癡呆患者受益。然而，目前為止，對于這一疾病，無論是中醫(yī)學(xué)的病因病機還是西醫(yī)學(xué)的發(fā)病機制均無一致定論，以致于對這一疾病的治療尚未有一致認(rèn)可的治療手段，仍需要廣大醫(yī)者進一步進行更多的實驗與研究。筆者認(rèn)為：未來對于血管性癡呆的治療必定是中西醫(yī)結(jié)合治療，因中醫(yī)治療與西醫(yī)治療均有各自的優(yōu)勢又有各自的不足，只有不斷探索中西醫(yī)的結(jié)合才能達到最理想的療效。