趙昌林主任醫(yī)師從肝論治晚期乳腺癌經(jīng)驗*

朱文俊，史玉聰

(暨南大學中醫(yī)學院 ，廣東 廣州 510632)

2018年，世界范圍內(nèi)大約有210萬名新診斷的乳腺癌患者，約占女性癌癥患者的1/4。在大多數(shù)國家中乳腺癌是最常見的惡性腫瘤，并且在癌癥死亡率中占據(jù)重要位置[1]。在晚期乳腺癌的治療過程中，中醫(yī)藥具有重要作用，可改善癥狀，延長生存時間，對乳腺癌放療、化療及內(nèi)分泌治療所產(chǎn)生的各種毒副作用均有治療作用。趙昌林是廣東藥科大學主任中醫(yī)師、醫(yī)學博士，長期從事中醫(yī)藥預防癌癥的基礎研究和臨床工作，提出毒是肝癌發(fā)病的中心環(huán)節(jié)、肝主疏泄是調(diào)控人體免疫功能的核心等理論，具有豐富的臨床經(jīng)驗。趙昌林主任醫(yī)師認為中醫(yī)藥治療晚期乳腺癌，從肝論治是獲得較好療效的關鍵。筆者跟師學習，將趙昌林主任醫(yī)師從肝論治晚期乳腺癌的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肝的升降出入運動失常導致乳腺癌病情進展

在中國，女性乳腺癌的發(fā)病率由2000年的31.90/10萬上升至2014年的63.30/10萬，發(fā)病率呈上升趨勢；發(fā)病年齡由2000年的54.4歲增長至2014年的57.0歲[2]。目前，上海市乳腺癌患者診斷時分期為Ⅰ期者約35%，Ⅱ期者約50%，Ⅲ和Ⅳ期約15%。Luminal A型占50%～55%，Luminal B型占10%～15%，三陰型乳腺癌占15%～20%[3]。因內(nèi)分泌藥物治療、靶向藥物治療等的快速發(fā)展，乳腺癌患者的生存期也顯著延長。晚期乳腺癌患者常出現(xiàn)多臟器轉(zhuǎn)移，嚴重影響著患者的生存質(zhì)量和生存時間。

元代醫(yī)家朱震亨提出“肝主疏泄”，《格致余論·陽有余陰不足論》提到“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，指肝具有疏通、暢達全身氣機，進而調(diào)暢精血津液的運行輸布、脾胃之氣的升降和情志活動等作用，肝主疏泄的中心環(huán)節(jié)是調(diào)暢氣機。肝經(jīng)循行經(jīng)過人體的乳房等部位。肝氣疏通、暢達全身氣機，使臟腑經(jīng)絡之氣運行暢通無阻，升降出入運動協(xié)調(diào)平衡，從而維持全身臟腑、經(jīng)絡、形體、官竅等功能活動的有序進行，也維持乳腺的正常功能。若肝之疏泄功能異常，氣的升降出入失衡，則會影響脾氣升清、胃氣降濁。《血證論·臟腑病機論》言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免?！逼⑽钢畾膺\行不暢則導致痰飲水濕積聚于人體，久則導致氣血瘀滯，也會引發(fā)乳腺癌。

氣能行津，氣行則津布。肝氣疏泄，氣機條達，氣正常運行，則津液得以輸布全身。《濟生方·痰飲論治》曰：“人之氣貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患?！比舾螝庥艚Y(jié)，氣的升降出入異常，疏泄失職，氣滯則津停，痰飲水濕等病理產(chǎn)物停聚在體內(nèi)，久而成積，從而引起乳腺癌。

肝主氣之升降出入，而氣機調(diào)暢、氣血調(diào)和是情志活動正常的重要條件?！鹅`樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃局。”肝氣疏泄，調(diào)暢氣機，能和調(diào)氣血，也能夠調(diào)節(jié)人的情志活動。肝氣疏泄正常，氣的升降出入有序，氣機調(diào)暢，氣血調(diào)和，則人心情開朗，心境平和。若肝氣郁結(jié)或者亢逆，疏泄失職或太過，則情志活動異常，可見患者悶悶不樂、情志抑郁或性情急躁、亢奮易怒。情志活動異常，氣血運行受阻，導致人體氣滯血瘀，容易誘發(fā)乳腺癌。乳腺癌患者在知曉自身病情的情況下會產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，不良情志刺激將進一步加重肝郁的程度，促使乳腺癌進一步惡化[4]。

趙昌林主任醫(yī)師認為：肝氣郁結(jié)，疏泄失職，可導致血行不暢，停滯為瘀，阻滯于乳腺。氣能行津，氣行則津布。若肝氣郁結(jié)，氣的升降出入異常，疏泄失職，氣滯則津停，痰飲水濕等病理產(chǎn)物停聚在乳腺。氣滯、血瘀和痰濕三者聚集于乳腺，從而導致乳腺癌的進展，病情加重。

2 肝郁脾虛是乳腺癌進展的重要機制

研究認為：肝氣郁結(jié)日久，肝郁乘脾，脾氣虧虛，運化無力而脾虛濕困，無形之氣郁與有形之痰濕相結(jié)則形成痰核，發(fā)為乳腺癌[5]。肝與脾在疏泄和運化方面相互為用，藏血和統(tǒng)血相互協(xié)調(diào)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，協(xié)調(diào)脾胃升降，并能夠疏利膽汁排于腸道中，從而促進脾胃運化的生理功能。脾胃健運，飲食物中的水谷精微充足，氣血生化有源，肝得以濡養(yǎng)而肝氣條達，維持正常的疏泄功能。肝失疏泄，氣機郁滯，肝失條達，橫乘脾土，導致脾失健運。肝氣橫逆犯脾，脾氣虛弱，不能運化水谷，從而加重晚期乳腺癌病情。

朱丹溪云：“乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬。”乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，肝脈絡胸脅，宜疏泄條達；乳房屬足陽明胃經(jīng)，脾胃互為表里[6]?！锻饪普凇と榘b論》曰：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，經(jīng)絡痞澀，聚結(jié)成核……名曰乳巖?！备斡魵鉁酥破⑴K的運化功能，影響脾胃升清降濁，水濕不化，聚而成痰，氣滯痰濁膠結(jié)于乳房，經(jīng)絡痞澀，逐漸導致乳腺癌的形成[7]。氣郁日久，久而化火，脾失健運痰濁內(nèi)生，痰熱搏結(jié)經(jīng)絡，形成痰熱火毒，以致火毒血塊，停于乳中，故晚期乳腺癌可見乳腺紅腫熱痛，甚至流膿出血。鑒于此，趙昌林主任醫(yī)師認為肝郁脾虛是晚期乳腺癌的重要發(fā)病機制。

3 疏肝行氣健脾在晚期乳腺癌治療中具有重要作用

在晚期乳腺癌治療過程中，化療藥物會出現(xiàn)嚴重毒副作用，影響患者的生活質(zhì)量[8]。對于雌激素和孕激素受體陽性的晚期患者，芳香化酶抑制劑需要長期口服以控制病情進展，在治療過程中，患者會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、乏力、面部潮紅等癥狀。在乳腺癌的綜合治療中，內(nèi)分泌治療因原發(fā)耐藥與繼發(fā)耐藥而使其有效性受到限制[9]。

花寶金認為乳腺癌的發(fā)生關鍵為虛、郁、痰、毒、瘀，氣機失調(diào)是乳腺癌的重要病機，因而以條達肝氣和解肝氣之郁結(jié)等治療為主[10]。西醫(yī)學治療晚期乳腺癌會出現(xiàn)各種毒副作用，如內(nèi)分泌治療會出現(xiàn)心煩易怒、夜寐不寧、眩暈耳鳴、脈弦數(shù)等肝郁癥狀[11]。陸明認為中西醫(yī)結(jié)合的綜合性治療模式可以運用于晚期乳腺癌的整個治療過程，辨證論治可有效提高晚期乳腺癌患者的存活率，減輕放、化療等帶來的毒副反應[12]。孫紅等[13]運用疏肝涼血法治療三苯氧胺所致潮熱癥狀，結(jié)果顯示能顯著改善癥狀，且有助睡眠。趙昌林主任醫(yī)師認為：晚期乳腺癌是由虛致實、因?qū)嵏摗⑻搶崐A雜的復雜過程，疏肝行氣健脾可貫穿整個治療過程。通過治療可改善患者生存質(zhì)量、延長生存時間。其性質(zhì)為本虛標實，正氣虧虛為本，氣郁、血瘀、痰凝、邪毒內(nèi)蘊為標。

4 逍遙散可作為治療晚期乳腺癌的基本方劑

逍遙散源于《太平惠民和劑局方》，“治血虛勞倦，五心煩熱……，又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和……”[14]該方為肝郁血虛、脾失健運之證而設。方中柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養(yǎng)血補肝，三藥配合，補肝體而助肝用為主；配伍入脾之茯苓、白術為輔，以達補中理脾之用；加入少許薄荷、生姜為佐，助疏散條達；炙甘草為使，助健脾并調(diào)和諸藥。逍遙散氣血兼顧，肝脾并治，立法全面。閆昱江等[15]用逍遙散加味治療乳腺癌術后伴抑郁癥，療效顯著，能明顯改善HAMD評分，緩解化療后的骨髓抑制。徐詠梅等[16]觀察表明，丹梔逍遙散加減可改善乳腺癌患者因內(nèi)分泌治療所導致的副作用。鄧麗玲等[17]研究認為，丹梔逍遙散可降低多囊卵巢高雄激素血癥大鼠血清瘦素和雄激素水平值。逍遙散在抗抑郁、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和激素水平等方面具有作用，可緩解乳腺癌內(nèi)分泌治療后的毒副作用[18]。

趙昌林主任醫(yī)師運用逍遙散作為治療晚期乳腺癌的基本方劑，取得了較好療效。逍遙散由四逆散合當歸芍藥散而成，具有疏肝解郁、健脾和營的作用，脾胃不和、肝郁脾虛均可化裁應用，在婦科、內(nèi)科等疾病的治療中運用廣泛。趙昌林主任醫(yī)師臨床使用逍遙散常配伍紅豆杉、半枝蓮、石上柏、白花蛇舌草等抗腫瘤；配伍桃仁、壁虎等增強疏肝理氣作用；配伍女貞子、旱蓮草等治療合并肝陰虛證；配伍山藥、白扁豆等治療氣虛證。

5 病案舉例

患者，女，51歲，2016年10月12日就診。主訴：乳腺癌3年余，化療18個療程，骨肝肺轉(zhuǎn)移6個月。癥見：患者精神差，面色蒼白，全身疼痛，乏力，舌質(zhì)淡白，無苔，脈細澀。實驗室檢查結(jié)果示：白細胞 3.5×109/L，血紅蛋白 85 g/L，血小板15×109/L。患者已經(jīng)進行18個周期的一線、二線和三線方案化療，乳腺癌持續(xù)進展，出現(xiàn)骨髓浸潤，目前已經(jīng)是疾病的終末期。診斷：乳腺浸潤性導管癌，骨肝肺轉(zhuǎn)移IV期。中醫(yī)診斷：乳巖，證屬肝郁脾虛，乳絡瘀阻。趙昌林主任醫(yī)師認為該患者是由虛致實，因?qū)嵏摚搶崐A雜的病理過程。正氣虧虛為本，癥見面色蒼白，乏力；氣郁、血瘀、邪毒內(nèi)蘊為標，癥見疼痛，脈細澀。方選逍遙散加減。處方：茯苓15 g，柴胡30 g，當歸30 g，白芍30 g，白術20 g，薄荷10 g，桂枝10 g，半邊蓮30 g，紅豆杉3 g，半枝蓮30 g，石上柏20 g，白花蛇舌草60 g，桃仁10 g，壁虎10 g，炙甘草10 g。15劑，1 d 1劑，水煎服。早、晚飯后服用，每次200 mL。方中逍遙散疏肝健脾，半邊蓮、紅豆杉、半枝蓮、石上柏、白花蛇舌草抗癌，桃仁、壁虎行氣。2016年11月10日二診：精神好，面色紅潤，疼痛基本緩解，乏力減輕，舌質(zhì)淡白，少苔，脈細澀。實驗室檢查結(jié)果示：白細胞 5.5×109/L，血紅蛋白 98 g/L，血小板65×109/L。癥狀有所改善，血小板上升，繼續(xù)給以逍遙散加減。處方：炙甘草12 g，白扁豆30 g，茯苓15 g，柴胡30 g，半邊蓮30 g，當歸30 g，桂枝10 g，白芍30 g，桃仁10 g，紅豆杉3 g，壁虎10 g，白術20 g，白花蛇舌草60 g，半邊蓮30 g，石上柏20 g，薄荷10 g。15劑，1 d 1劑，水煎服。早、晚飯后服用，每次200 mL。前方中加入白扁豆以健脾益氣。經(jīng)過中藥治療，患者疼痛緩解，血小板和血紅蛋白恢復至正常。目前患者生存時間已經(jīng)超過7年，仍間斷服用逍遙散加減方。

按 本例晚期乳腺癌患者，肝肺骨多發(fā)轉(zhuǎn)移，已經(jīng)是癌癥的終末期，并且已經(jīng)進行了18個周期的化療，西醫(yī)學以姑息治療為主，主要是控制疼痛。中醫(yī)學認為，患者目前的核心病機為肝郁脾虛，肝郁則見疼痛，脈澀；脾虛則精神差，面色蒼白，乏力，舌脈也符合肝郁脾虛的表現(xiàn)。治療時選用逍遙散以疏肝健脾?；颊叻阶C符合，故取得顯著療效，疼痛很快緩解，血小板和血紅蛋白恢復至正常?；颊唛L時間生存，目前仍在隨訪中。

6 小 結(jié)

綜上所述，趙昌林主任醫(yī)師認為晚期乳腺癌的進展與肝氣的升降出入作用失常密切相關，而肝郁脾虛是晚期乳腺癌的主要病機，因此治療晚期乳腺癌需從肝論治，重視肝的作用。逍遙散疏肝行氣、健脾補血，在治療晚期乳腺癌中具有重要作用，可以延長生存期，提高生活質(zhì)量。