加速康復(fù)外科理念在脊柱外科的應(yīng)用

李震 黃永輝 孫繼芾 孫海濤

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是由丹麥外科醫(yī)師 Kehlet[1]于1997年首次提出的概念，又被稱作為快速康復(fù)外科。ERAS是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采取系統(tǒng)的圍手術(shù)期特殊的優(yōu)化處理措施，以減少患者圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激為基本原則，從而加快患者術(shù)后的康復(fù)[2,3]。發(fā)展至今，ERAS理念已經(jīng)在普通外科、泌尿外科、胸外科、婦產(chǎn)科、骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)等多學(xué)科迅速開展并得到廣泛應(yīng)用。目前，ERAS理念在脊柱外科的研究及應(yīng)用尚且有限，但現(xiàn)有的研究均表明ERAS理念可有效加速脊柱外科患者術(shù)后康復(fù)[4]，因此如何將ERAS理念成熟的應(yīng)用到脊柱外科，讓更多的脊柱外科患者受益是脊柱外科目前所面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。本文綜合迄今為止國(guó)內(nèi)外學(xué)者就ERAS理念在脊柱外科的研究及應(yīng)用進(jìn)展，簡(jiǎn)要闡述ERAS理念的基本內(nèi)容以及其在脊柱外科中的研究及應(yīng)用現(xiàn)狀，旨在加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)脊柱外科ERAS理念的認(rèn)知，促進(jìn)ERAS理念未來(lái)在脊柱外科更成熟的發(fā)展。

1 ERAS理念的主要內(nèi)容

ERAS的概念是丹麥外科醫(yī)師Kehlet[1]于1997年首次提出，并于2007年由黎介壽[5]引進(jìn)我國(guó)。發(fā)展至今，ERAS理念已經(jīng)在普通外科、泌尿外科、胸外科、婦產(chǎn)科、骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)等多學(xué)科迅速開展并得到廣泛應(yīng)用。

ERAS理念下的圍手術(shù)期管理區(qū)別傳統(tǒng)圍手手術(shù)期管理在于其通過(guò)外科、護(hù)理、麻醉、影像、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、管理等多學(xué)科共同參與，共同形成圍手術(shù)期系統(tǒng)的優(yōu)化處理措施，以降低患者圍手術(shù)期生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)以為基本原則，幫助患者術(shù)后的加速康復(fù)。

外科手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)激是指由圍手術(shù)期心理刺激、營(yíng)養(yǎng)不良、麻醉、手術(shù)、疼痛、體液紊亂、制動(dòng)等多種因素作為應(yīng)激原引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，引起內(nèi)分泌功能及免疫功能紊亂，進(jìn)而引起機(jī)體組織器官損傷，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者住院時(shí)間，其關(guān)鍵的生理變化是能源物質(zhì)代謝以及炎性反應(yīng)的紊亂引起的胰島素抵抗急劇發(fā)展[6]。因此ERAS理念從圍手術(shù)期應(yīng)激原入手，主要通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前教育及營(yíng)養(yǎng)支持、麻醉管理、多模式疼痛管理、液體管理、康復(fù)鍛煉等，降低患者圍手術(shù)期應(yīng)激，減少內(nèi)分泌功能及免疫功能紊亂，有效調(diào)節(jié)患者圍手術(shù)期胰島素抵抗，從而實(shí)現(xiàn)改善患者術(shù)后功能恢復(fù)、減少患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及住院時(shí)間、加速術(shù)后康復(fù)的目的[7]。

2 ERAS在骨科手術(shù)的主要應(yīng)用

目前ERAS理念在骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)得到迅速地發(fā)展，研究表明ERAS在髖關(guān)節(jié)置換及膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中起到明顯作用，主要包括平均住院時(shí)間的縮短，術(shù)后并發(fā)癥及再入院率的降低[8,9]。Aasvang等[10]表明:對(duì)于所有髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者均可通過(guò)實(shí)施ERAS途徑從而實(shí)現(xiàn)住院時(shí)間的減少，血栓栓塞以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。并且該結(jié)論在 Malviya等[11]研究中得到證實(shí)，該團(tuán)隊(duì)通過(guò)將應(yīng)用ERAS途徑的1 500例患者與3 000例傳統(tǒng)圍手術(shù)期措施處理的髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換患者對(duì)比，發(fā)現(xiàn)ERAS組住院時(shí)間中位數(shù)由傳統(tǒng)組的6 d縮短至3 d，同時(shí)病死率明顯下降及輸血要求顯著降低，更有研究表明ERAS對(duì)老年患者積極作用更為明顯[12]。2014年Starks等[13]研究表明，通過(guò)對(duì)比傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理，ERAS組85歲以上患者住院時(shí)間明顯縮短。在一系列的循證醫(yī)學(xué)的支持下，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，ERAS在我國(guó)關(guān)節(jié)外科的應(yīng)用取得巨大的進(jìn)步。2016年就關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后的加速康復(fù)的問(wèn)題，在成都舉辦專家會(huì)議[14]，取得巨大收獲，并于2017年出版了《現(xiàn)代關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)與圍術(shù)期管理》以供臨床醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、理療師等參考，并規(guī)范化管理，極大的加快貫徹ERAS理念在關(guān)節(jié)外科應(yīng)用的腳步，并促進(jìn)關(guān)節(jié)外科患者術(shù)后的加速康復(fù)。

3 ERAS在脊柱外科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用

脊柱外科主要疾病包括脊柱的創(chuàng)傷、感染、退行性改變、腫瘤、畸形等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)治療可有效地緩解患者癥狀，減輕患者痛苦，提高患者就診的滿意度，是脊柱外科最為常見的且最高效的治療手段之一。脊柱外科手術(shù)具有手術(shù)方式復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大等特點(diǎn)，因此在傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理措施下，脊柱外科患者術(shù)后并發(fā)癥較多、住院時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后功能恢復(fù)困難，醫(yī)療資源利用效率低下，嚴(yán)重的影響患者就診滿意度。如果能將ERAS理念引入并貫徹到脊柱外科，并在醫(yī)護(hù)人員協(xié)作之下形成循證醫(yī)學(xué)所支持的系統(tǒng)、有效、統(tǒng)一、科學(xué)的管理措施，必然會(huì)大大的提高脊柱外科患者術(shù)后康復(fù)速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者就診滿意度以及患者術(shù)后的生活質(zhì)量，并使得醫(yī)療資源得到更加高效的應(yīng)用。目前ERAS 理念在脊柱外科發(fā)展尚且處于起步階段，以下筆者將簡(jiǎn)要闡述目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者就ERAS理念在脊柱外科的研究成果。

Mathieson等[15]將85名脊柱外科患者分成ERAS組(n=44)和對(duì)照組(n=41)，圍手術(shù)期對(duì)前者施以多模式鎮(zhèn)痛處理(包括對(duì)乙酰氨基酚、 非甾體抗炎藥、抗焦慮藥、地塞米松、氯胺酮、硬膜外疼痛治療)，結(jié)果示ERAS組患者術(shù)后阿片類藥物用量明顯降低，同時(shí)術(shù)后惡心，鎮(zhèn)靜，頭暈程度明顯改善，F(xiàn)leege等[16]學(xué)者，在對(duì)脊柱手術(shù)患者引入ERAS途徑(包括術(shù)前宣教、術(shù)前評(píng)估和管理、康復(fù)鍛煉等)發(fā)現(xiàn)平均住院率縮短4.7 d。Fleege等[4]通過(guò)對(duì)相關(guān)脊柱手術(shù)患者回顧性分析表明，術(shù)前麻醉、術(shù)中患者的體位，患者體溫維持，顯著改變患者術(shù)中失學(xué)及輸血，輔以多模式的鎮(zhèn)痛處理，均影響患者的平均住院時(shí)間，術(shù)后功能恢復(fù)，以及患者的滿意程度。張婧[17]將120名腰椎患者隨機(jī)分為ERAS組(n=60)和對(duì)照組(n=60)，其中ERAS組施以包括術(shù)前宣教、麻醉、鎮(zhèn)痛、術(shù)后康復(fù)等多個(gè)組分的處理措施，結(jié)果示ERAS組患者術(shù)后多項(xiàng)指標(biāo)(住院時(shí)間、疼痛程度、功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率)均優(yōu)于對(duì)照組。談晶等[18]將72名脊柱側(cè)凸患者隨機(jī)分成ERAS組和對(duì)照組，其中ERAS組施以包括術(shù)前評(píng)估、術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練、術(shù)中管理、術(shù)后康復(fù)多項(xiàng)護(hù)理措施，結(jié)果表明相對(duì)于傳統(tǒng)護(hù)理措施的患者ERAS組患者的術(shù)后疼痛程度及住院時(shí)間明顯降低。宋艷麗等[19-25]對(duì)ERAS組采取不同的圍手手術(shù)期管理措施，結(jié)果均可表明在ERAS管理措施下患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、患者住院時(shí)間及術(shù)后的功能恢復(fù)時(shí)間均有不同程度的降低，減少了患者阿片類藥物的服用，同時(shí)提高了患者的就診滿意程度，改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。以上的研究結(jié)果均可表明ERAS理念對(duì)改善脊柱外科患者術(shù)后康復(fù)具有明顯應(yīng)用價(jià)值。2017年在《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》發(fā)表《中國(guó)脊柱手術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[3]以供脊柱外科醫(yī)護(hù)人員臨床參考，大大地加快了ERAS在我國(guó)脊柱的外科應(yīng)用腳步。值得一提的是，就目前我國(guó)的ERAS管理措施在脊柱外科的研究成果，仍需大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)完善，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)我國(guó)脊柱外科ERAS管理措施的本土化、規(guī)范化、數(shù)據(jù)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化?；谖覈?guó)脊柱外科ERAS的發(fā)展現(xiàn)狀及專家共識(shí)，筆者以下將簡(jiǎn)要闡述現(xiàn)階段脊柱外科ERAS管理措施的主要內(nèi)容及相應(yīng)應(yīng)當(dāng)重視的主要問(wèn)題。

3.1 術(shù)前宣教 術(shù)前宣教是加速康復(fù)外科的重要組成部分，通過(guò)向患者進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)前宣教，可有效的改善患者術(shù)后康復(fù)。脊柱外科ERAS術(shù)前宣教內(nèi)容和主要包括：(1)通過(guò)向患者介紹所患疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制及對(duì)應(yīng)的診療經(jīng)過(guò)，以提高患者在診療過(guò)程中依從性。(2)通過(guò)向患者介紹所患疾病所引起的疼痛、畸形、功能障礙及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生可能及相應(yīng)處理措施，從而緩解患者焦慮、緊張甚至是恐懼心理，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。(3)通過(guò)宣教使患者正確掌握并及時(shí)地開展圍手術(shù)期的功能鍛煉，加強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)耐受及加速術(shù)后康復(fù)[26]。

根據(jù)患者心理生理狀態(tài)，實(shí)施個(gè)體化的術(shù)前談話，是脊柱外科ERAS的術(shù)前宣教有效性的重要保證。目前，鑒于骨科關(guān)節(jié)外科ERAS相對(duì)成熟的應(yīng)用及發(fā)展，術(shù)前宣教的方式及內(nèi)容，很大程度上可供脊柱外科參考，但仍然存在典型差異，尤其是脊柱外科患者疼痛的類型、手術(shù)固定方式、術(shù)后腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后功能恢復(fù)及康復(fù)鍛煉的差異。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持 患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可顯著影響患者的術(shù)后康復(fù)[27]，同時(shí)疾病本身及手術(shù)方式對(duì)患者自身的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有著不同的要求。目前多學(xué)科ERAS理念下的營(yíng)養(yǎng)支持多提倡根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2002 (nutritional risk screening 2002,NRS2002)結(jié)果判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，采用不同營(yíng)養(yǎng)支持方式(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng))，對(duì)患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)支持，以提高患者手術(shù)耐受，從而加速患者術(shù)后康復(fù)。

脊柱外科手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口大、出血多、手術(shù)相對(duì)復(fù)雜、術(shù)后康復(fù)困難等特點(diǎn)，更是對(duì)患者自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有著較高要求。在現(xiàn)有各學(xué)科ERAS發(fā)展成果的基礎(chǔ)上，如何形成適用于脊柱外科的有效的評(píng)價(jià)及改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)方案及治療措施，是目前脊柱外科ERAS應(yīng)用需要解決的重要問(wèn)題之一。

3.3 麻醉管理 ERAS理念下的優(yōu)化的麻醉管理貫穿治療及康復(fù)全部階段，包括術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中個(gè)體化麻醉方法、精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)，以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等，可有效的降低患者圍手術(shù)期生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激,實(shí)現(xiàn)改善患者術(shù)后功能恢復(fù)、減少患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及住院時(shí)間、加速術(shù)后康復(fù)，是ERAS管理措施重要的組成部分。鑒于脊柱外科手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、手術(shù)相對(duì)復(fù)雜的特點(diǎn)，ERAS理念下圍手術(shù)期麻醉管理更應(yīng)突破傳統(tǒng)的圍手術(shù)期麻醉管理模式及內(nèi)容，如傳統(tǒng)的禁食禁飲時(shí)間多引起患者術(shù)前的不適，增加患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，現(xiàn)多采用通過(guò)飲用特定的碳水化合物以改善患者術(shù)前不適，降低患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[28,29]。此外由于脊柱外科手術(shù)多采用全身麻醉進(jìn)行，且多在俯臥位進(jìn)行，對(duì)術(shù)中有效的氣道管理、麻醉深度的監(jiān)測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估提出更高的要求。因此ERAS理念下麻醉管理要求臨床醫(yī)師更應(yīng)密切結(jié)合麻醉醫(yī)師建議對(duì)脊柱外科患者進(jìn)行全面評(píng)估，優(yōu)化患者術(shù)前麻醉評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)而更好將ERAS理念應(yīng)用于脊柱外科。

3.4 超前多模式疼痛管理 脊柱外科手術(shù)后疼痛的特殊性在于神經(jīng)根性疼痛，其程度相對(duì)其他手術(shù)相比更嚴(yán)重，更難恢復(fù)。是臨床上最難處理的疼痛類型之一。

目前多個(gè)學(xué)科ERAS主流的鎮(zhèn)痛理念為超前多模式鎮(zhèn)痛，是目前ERAS途徑重要組成部分[30]。超前主要在于在疼痛發(fā)生之前，通過(guò)增加患者中樞疼痛閾，及減少患者術(shù)后炎性反應(yīng)，從而減輕患者術(shù)后疼痛。主要藥物包括非甾體抗炎藥、抗驚厥藥等。多模式特點(diǎn)在于采用包括常規(guī)的口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射，以及目前所提倡的靜脈患者自控鎮(zhèn)痛等多種方式，給予患者應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，通過(guò)藥物作用協(xié)同疊加作用，在最低的血藥濃度下發(fā)揮最大的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，并減少藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)。

超前多模式鎮(zhèn)痛的理念已經(jīng)在多個(gè)學(xué)科ERAS管理措施中達(dá)成共識(shí)。在該理念指導(dǎo)下所形成現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛方案是否普適于脊柱外科患者，尤其是面對(duì)解決脊柱外科患者神經(jīng)痛的問(wèn)題時(shí)，鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)、方式、用藥等具體措施尚需更多的研究證實(shí)。

3.5 手術(shù)方式選擇 外科手術(shù)作為核心的治療手段對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有著舉足輕重的作用。無(wú)論是手術(shù)方案的選擇、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)細(xì)節(jié)的規(guī)范化、個(gè)體化，以及手術(shù)技巧的應(yīng)用對(duì)外科醫(yī)生有著極高的要求。

近年來(lái)微創(chuàng)治療作為新興的手術(shù)方式及治療理念在外科取得迅速發(fā)展，是當(dāng)今外科手術(shù)的新潮流。目前脊柱外科微創(chuàng)治療更是可以通過(guò)可擴(kuò)張通道、顯微鏡、脊柱內(nèi)鏡、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航、機(jī)器人輔助等多種方式進(jìn)行。并且大量的研究已證實(shí)以上多種方式的脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、組織損傷小、出血少、住院時(shí)間短、康復(fù)快等特點(diǎn)，近期療效明確[31-34]。就ERAS理念下脊柱外科的微創(chuàng)手術(shù)，由于缺乏足夠樣本，在改善脊柱外科患者遠(yuǎn)期預(yù)后尚存在爭(zhēng)議，Machado等[35]學(xué)者就微創(chuàng)手術(shù)腰椎患者預(yù)后方面通過(guò)對(duì)腰椎狹窄手術(shù)有效性進(jìn)行系統(tǒng)回顧以及meta分析后，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)在改善脊柱外科患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面未見明顯差。此外具體到脊柱外科不同類型疾病所采用的不同微創(chuàng)術(shù)式，以及其相應(yīng)的近遠(yuǎn)期療效尚需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)去證實(shí)。

3.6 圍手術(shù)期液體管理 有效的圍手術(shù)期液體管理對(duì)外科患者術(shù)后的康復(fù)有著重要的影響。主要包括圍手術(shù)期及圍手術(shù)期血液管理。

目前針對(duì)圍手術(shù)期輸液管理方案存在較大爭(zhēng)議。尤其是脊柱外科手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多、時(shí)間長(zhǎng)，勢(shì)必引起患者圍手術(shù)期較大的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。針對(duì)該問(wèn)題孟浩等[36]通過(guò)回顧相關(guān)研究，并于2017年發(fā)表文章表明脊柱外科患者圍手術(shù)期液體管理可采用目標(biāo)導(dǎo)治療(goal-directed therapy)的方式加速脊柱外科患者術(shù)后的康復(fù)，并得到廣泛認(rèn)可。GDT是以反映循環(huán)前負(fù)荷狀態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如每搏輸出量變異(stroke volume variation,SVV)，脈壓變異(pulse pressure variation,PPV)等、以反映組織氧合和組織灌注指標(biāo)如中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)和混合靜脈血氧飽和度(oxygen saturation of mixed venose blood,SvO2)、以反映組織缺氧的高度敏感的代謝產(chǎn)物如乳酸等為導(dǎo)向，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的變化進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)及有效判斷，從而對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的補(bǔ)液治療。

脊柱外科手術(shù)術(shù)中失血較多可導(dǎo)致患者休克、免疫反應(yīng)、感染，甚至引起嚴(yán)重的輸血相關(guān)的并發(fā)癥，引起患者圍手術(shù)期應(yīng)激，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。因此有效的圍手術(shù)期血液管理是脊柱外科加速康復(fù)重要保證。ERAS 理念下血液管理，主要包括：(1)根據(jù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期貧血狀態(tài)及病因，糾正治療患者貧血狀態(tài)。(2)術(shù)中采用正確的體位、合理的止血方式(如使用雙極電凝等)及降壓手段(如控制性降壓)配合有效的止血藥物(如安環(huán)甲酸[37])，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)中出血的最小化。

3.7 管道管理 脊柱外科患者術(shù)后一般留置引流管及導(dǎo)尿管從而解決緩解患者術(shù)區(qū)腫脹及尿潴留的問(wèn)題。現(xiàn)有研究表明術(shù)后留置管道，對(duì)于患者術(shù)后感染及預(yù)后均無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，相反管道的放置往往也伴隨著患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也影響患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉，阻礙了患者術(shù)后加速康復(fù)[38]。目前針對(duì)脊柱外科患者術(shù)后管道的管理措施尚處于依賴臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)處理的階段，缺乏研究證實(shí)，尚未達(dá)成共識(shí)。需要更多有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)形成統(tǒng)一有效的管理方案。

3.8 康復(fù)鍛煉 康復(fù)鍛煉是脊柱外科治療的重要組成部分?，F(xiàn)有研究表明，術(shù)前、術(shù)后及時(shí)有效的功能鍛煉可顯著改善脊柱外科患者術(shù)后功能康復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及患者住院時(shí)間[38,39]。目前ERAS理念下脊柱外科康復(fù)鍛煉，主張?jiān)凇疤岣呋颊咦孕拧?、“盡早離床”、 “安全而不加重疼痛”、“主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主被動(dòng)為輔”、“適應(yīng)性起步逐漸增量”的原則下，結(jié)合患者自身情況，進(jìn)行個(gè)體化術(shù)前“預(yù)康復(fù)”和術(shù)后“分階段康復(fù)”，從而實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后早期康復(fù)。包括術(shù)前的適應(yīng)性訓(xùn)練、術(shù)后穩(wěn)定性及功能性的訓(xùn)練[3]。

目前就脊柱外科康復(fù)具體的鍛煉評(píng)價(jià)方案及管理措施，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如何根據(jù)脊柱外科疾病特點(diǎn)及患者自身情況，形成客觀評(píng)估脊柱外科患者術(shù)前的功能儲(chǔ)備及術(shù)后功能狀態(tài)，有效制定科學(xué)的康復(fù)鍛煉方案(時(shí)間、方式、強(qiáng)度)的統(tǒng)一圍手術(shù)期管理策略，是目前脊柱外科實(shí)現(xiàn)術(shù)后加速康復(fù)的重要保證。

4 機(jī)遇和挑戰(zhàn)

ERAS理念下的圍手術(shù)期管理，應(yīng)當(dāng)是在科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下，由統(tǒng)一的管理措施、個(gè)體化的評(píng)估指標(biāo)、系統(tǒng)化的治療方案組成，在外科、護(hù)理、麻醉、影像、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、管理等多學(xué)科多單位的參與下協(xié)同合作，不斷的改革突破傳統(tǒng)的治療理念，不斷的優(yōu)化管理模式及處理措施，做到科學(xué)、系統(tǒng)、統(tǒng)一、個(gè)體，勢(shì)必造福更多的患者，對(duì)改善患者術(shù)后康復(fù)，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置有著深遠(yuǎn)的意義。目前我國(guó)脊柱外科ERAS的發(fā)展尚有以下阻力：(1)雖然有關(guān)脊柱外科ERAS指南已經(jīng)達(dá)成，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚有限，且較大部分是國(guó)外的研究成果，因此對(duì)我國(guó)脊柱外科ERAS的實(shí)施的適用性相對(duì)不足。尤其是在如今的醫(yī)患環(huán)境下，較多醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS理念的貫徹不夠深入，在臨床的應(yīng)用中始終處于相對(duì)保守態(tài)度。(2)受傳統(tǒng)醫(yī)療理念的影響，大部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)ERAS理念的理解尚且不夠深刻，僅僅將ERAS停留在規(guī)范醫(yī)療行為的層面，往往忽略了規(guī)范管理的重要性，以及多學(xué)科之間的相互配合的必要性。因此常出現(xiàn)各單位往往單獨(dú)進(jìn)行的ERAS管理的情況，不符合ERAS的基本內(nèi)涵，也不利于脊柱外科ERAS的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。(3)目前臨床治療手段尚且存在經(jīng)驗(yàn)治療的情況，甚至將之列為科內(nèi)的ERAS管理措施。ERAS是必須建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之上科學(xué)的治療手段，而并非傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)治療，因此在實(shí)現(xiàn)ERAS的推廣的過(guò)程中必須要由大量的研究數(shù)據(jù)支持，因此各單位在開展ERAS的過(guò)程中也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相關(guān)研究的任務(wù)。