氨溴索注射液致小兒嚴(yán)重過敏反應(yīng)1例

王松 肖志勤 葉榮明

鹽酸氨溴索是一種常見的祛痰藥,用于急慢性呼吸道疾病、支氣管分泌異常等的治療,其療效十分肯定,藥物不良反應(yīng)少,患者通常能很好耐受,過敏反應(yīng)極少出現(xiàn),主要為皮疹,極少報(bào)告出現(xiàn)嚴(yán)重的急性過敏性反應(yīng),在國(guó)內(nèi)外臨床上應(yīng)用廣泛。藥物過敏反應(yīng)是一類非常復(fù)雜的藥物反應(yīng),臨床表現(xiàn)因人不同,因藥也不同,與已知藥物的性質(zhì)及劑量無關(guān),一般具有較典型的過敏性癥狀或體征,有的輕微的皮疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大,有的血細(xì)胞減少、肝腎功能損害,嚴(yán)重的出現(xiàn)過敏性休克,由于其發(fā)病急,病情進(jìn)展快,若不及時(shí)處理,可對(duì)患兒造成生命危險(xiǎn)。本文報(bào)告1例氨溴索致小兒的嚴(yán)重過敏反應(yīng),通過本科醫(yī)護(hù)人員的搶救,患兒安全的度過危險(xiǎn)期,警示臨床人員需重視氨溴索的過敏反應(yīng)。

1 病例資料

患兒,男,1歲。因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱 3 d”來本院就診。既往無過敏性疾病史,否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院前給予口服阿莫西林克拉維酸鉀顆粒、復(fù)方福爾可定口服液、布洛芬等,未見任何不良反應(yīng),治療效果欠佳。入院查體：體溫38.3℃,脈搏135次/min,呼吸 31 次 /min,血壓 84/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體重 11 kg。急性熱病容,精神尚可,無發(fā)紺,面色尚紅潤(rùn),未見鼻扇及吸氣性三凹征,全身未見皮疹,咽部充血,雙肺呼吸音對(duì)稱、粗,雙肺可聞及散在中量痰鳴音,心音有力,心律整齊,心率135次/min,心前區(qū)未聞及雜音,腹部平軟,肝右肋下 1 cm 可捫及,腸鳴音 5 次 /min,四肢端溫暖,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×109/L,中性粒細(xì)胞百分比為34%,嗜酸粒細(xì)胞百分比為2%,淋巴細(xì)胞百分比為57%,血紅蛋白120 g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.5×1012/L,血小板計(jì)數(shù) 280×109/L,C反應(yīng)蛋白24 mg/L。胸片：雙肺紋理增多、模糊,肺門陰影增濃。大小便正常。入院診斷：急性支氣管炎。

第1天,給予靜脈滴注生理鹽水 100 ml+注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.1 g,5%葡萄糖注射液100 ml+炎琥寧注射液80 mg和5%葡萄糖注射液50 ml+氨溴索注射液7.5 mg治療,無異常反應(yīng)。阿莫西林克拉維酸鉀皮試陰性。每天第1組輸注阿莫西林克拉維酸鉀,氨溴索、炎琥寧輸注前均用鹽水沖管。

第2天,繼續(xù)第1天靜脈滴注治療方案,患兒在輸注氨溴索注射液(成都百裕制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20153028,規(guī)格 ：1 ml∶7.5 mg)10 min 時(shí)頭面部、后背部、左肩部均出現(xiàn)皮膚色風(fēng)團(tuán),伴瘙癢,考慮為蕁麻疹等藥物不良反應(yīng)。未停藥,給予鹽酸西替利嗪2.5 ml口服和葡萄糖酸鈣注射液10 ml靜脈滴注、爐甘石洗劑 1 ml外用治療,觀察 1 h 后皮疹消退。

第3天,在靜脈滴注氨溴索注射液組溶液5 min時(shí),頭面部出現(xiàn)米粒大小水皰樣皮疹,隨即煩躁不安,面色蒼白,意識(shí)模糊,四肢肌張力差,四肢末端涼,無發(fā)熱、寒戰(zhàn),呼吸 50 次 /min,心率 148 次 /min,血壓 65/44 mm Hg,血氧飽和度 80%,伴氣促,脈搏減弱,四肢發(fā)紺,皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)＞3 s。考慮存在氨溴索引起的藥物過敏性休克,立即停輸氨溴索,予患兒平臥,給予更換輸液管道,吸痰、吸氧、保暖,行心電監(jiān)護(hù),并給予1∶1000腎上腺素0.3 mg靜脈推注、地塞米松5 mg靜脈推注,生理鹽水補(bǔ)液。5 min 后,患兒意識(shí)不清,口唇發(fā)紺,四肢濕冷,呼吸 58 次 /min,心率 163 次 /min,血壓 56/42 mm Hg,血氧飽和度 80%,再次予以靜脈推注地塞米松3 mg,并建立靜脈雙通道滴注1.4%碳酸氫鈉50 ml及生理鹽水20 ml+多巴胺注射液5 mg靜脈泵入治療。30 min 后,患兒情緒穩(wěn)定,神志清楚,面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn),四肢肌張力正常,肢端轉(zhuǎn)暖,心率 130 次 /min,心音有力,呼吸 32 次 /min,血壓 83/61 mm Hg,血氧飽和度97%,休克基本糾正,繼續(xù)1/3張液體維持輸液治療,檢查血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞0.9×109/L,高于正常值,提示出現(xiàn)過敏反應(yīng),血糖、肝腎功能、心肌酶譜及血電解質(zhì)、腹部彩超均正常。

第4、5天,除停用氨溴索注射液,余重復(fù)原治療方案,均無異常反應(yīng)。

住院第6天,患兒病情穩(wěn)定后出院,隨訪2周未見異常情況。

2 討論

本例患兒住院過程中藥護(hù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行藥物的配制,氨溴索2歲以下兒童用法用量2 次 /d,7.5 mg/次,用藥劑量合理,慢速靜脈輸注,保證了藥品質(zhì)量和安全性,靜脈滴注藥物之間無配伍禁忌,也可排除藥物的毒性反應(yīng),無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐,排除輸液的發(fā)熱反應(yīng)?；純杭韧鶡o藥物食物過敏史,無過敏性疾病史,在住院前口服藥物及本次住院過程中靜脈滴注其他藥物均無異常反應(yīng),兩次使用氨溴索均出現(xiàn)過敏樣反應(yīng),后停用氨溴索,靜脈滴注其它藥物無相似的過敏癥狀,故高度懷疑氨溴索導(dǎo)致的過敏反應(yīng),由于個(gè)人體質(zhì)的不同,很多藥物都有可能導(dǎo)致過敏,氨溴索過敏反應(yīng)極少出現(xiàn),皮疹偶有碰到,但過敏性休克極其罕見,有報(bào)道氨溴索靜脈滴注致速發(fā)型過敏反應(yīng)［1］和過敏性休克死亡［2］,本例過敏反應(yīng)符合氨溴索的這種藥物不良反應(yīng)類型。

氨溴索注射液是國(guó)家基本藥物,氨溴索為粘液溶解劑,能刺激呼吸道黏膜腺體分泌,并可分解粘痰中酸性糖蛋白纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),使粘液痰易咳出,用于伴有過多粘液分泌物的急慢性呼吸道疾病,尤其對(duì)急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺氣腫有效,可避免肺的并發(fā)癥。目前國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)收到有關(guān)鹽酸氨溴索注射劑藥品不良反應(yīng)增多,2019年藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)第49期報(bào)道,鹽酸氨溴索注射劑存在一定的安全隱患,嚴(yán)重過敏反應(yīng)病例較多,臨床存在不合理使用現(xiàn)象,且在兒童病例中更為突出,故兒科醫(yī)師要警惕氨溴索注射液的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。氨溴索導(dǎo)致過敏的確切機(jī)制其藥品說明書無說明,原因可能為患兒屬過敏體質(zhì),或氨溴索與體內(nèi)蛋白結(jié)合成為過敏原,再次應(yīng)用后發(fā)生過敏反應(yīng)［3］。且未曾獲得該藥致過敏原因的明確報(bào)道,其具體原因有待進(jìn)一步研究,引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)可能是氨溴索藥物原型,也可能是其降解或代謝產(chǎn)物,亦可能是藥物中的賦形劑及雜質(zhì),望有關(guān)專家、廣大同行從生物化學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)上進(jìn)行深入研究,綜合評(píng)價(jià)效益及風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)采取有效措施,最大程度減少同類藥品不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生,兒科醫(yī)師使用氨溴索時(shí)應(yīng)充分了解可能產(chǎn)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,生產(chǎn)廠家應(yīng)加大藥品提純力度,提高藥品質(zhì)量,加強(qiáng)藥品上市后不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),完善藥品說明書相關(guān)安全性信息,共同保障兒童的用藥安全。

本例患兒的過敏癥狀出現(xiàn)逐漸加重,輸液第1天無異常反應(yīng),第2天為較輕的過敏反應(yīng),第3天為過敏性休克臨床表現(xiàn),其具體原因及機(jī)制尚不十分清楚,可能和抗體分泌的規(guī)律有關(guān),早期過敏反應(yīng)輕是因?yàn)楫a(chǎn)生抗體少,機(jī)體尚未致敏,隨著連續(xù)使用氨溴索后,特異記憶細(xì)胞產(chǎn)生,抗體數(shù)量逐漸累積至產(chǎn)生大量抗體,短時(shí)間內(nèi)通過異常免疫機(jī)制引起的全身強(qiáng)烈反應(yīng),從而發(fā)生組織損傷和生理功能紊亂。本例提醒臨床醫(yī)生藥物過敏不一定是馬上發(fā)生,很多時(shí)候都有“潛伏期”,也就是用藥一段時(shí)間后才出現(xiàn),如果不知道是藥物過敏引起的,繼續(xù)用藥,會(huì)加重藥物過敏現(xiàn)象。

在兒科臨床工作中,一旦發(fā)現(xiàn)患兒有氨溴索注射液過敏反應(yīng),若為一般過敏反應(yīng),應(yīng)立即停用,情況好轉(zhuǎn)者可密切觀察并將藥物記入病歷首頁,或建立患兒藥物禁忌卡片；若患兒有心悸、胸悶、呼吸困難、寒戰(zhàn)、面色蒼白、皮疹、發(fā)熱等,應(yīng)就地?fù)尵?必要時(shí)行心肺復(fù)蘇；出現(xiàn)休克者,應(yīng)按危急重癥進(jìn)行搶救,及時(shí)皮下注射腎上腺素和選用起效迅速的糖皮質(zhì)激素是搶救的關(guān)鍵。過敏性休克主要累及循環(huán)系統(tǒng),其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng),所有患者均有循環(huán)系統(tǒng)損害［4］。休克時(shí)外周血管擴(kuò)張、有效循環(huán)血量急驟減少,對(duì)一般心功能良好者,應(yīng)快速補(bǔ)液,補(bǔ)充血容量有利于各重要臟器的灌注,減少臟器功能的受損。若發(fā)生呼吸心搏驟停,立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。

本病例提示,為減少鹽酸氨溴索注射劑不良反應(yīng)的發(fā)生,臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：①詳細(xì)閱讀說明書,對(duì)藥物的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌癥要有充分的了解,尤其注意兒童用藥的相關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格按藥物的用法用量給藥; ②患兒的過敏史,包括藥物過敏史、食物過敏史、過敏性疾病等,對(duì)用藥有很大的指導(dǎo)意義,需引起醫(yī)師的重視,用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問; ③尤其是對(duì)過敏體質(zhì)或高敏狀態(tài)等特殊人群,應(yīng)盡量先考慮口服用藥；④首次用藥30 min內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)對(duì)癥處理,確?；純河盟幇踩?即使以前使用過氨溴索,后面再用也可能會(huì)發(fā)生過敏,用藥后仍需監(jiān)護(hù); ⑤本例表明一旦發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),在基層醫(yī)院予以及時(shí)有效的搶救措施,也能取得滿意的效果；⑥不良反應(yīng)發(fā)生后,除急救外,還應(yīng)對(duì)患方進(jìn)行安慰,告知不良反應(yīng)信息,一般不會(huì)遺留后遺癥,消除患方的心理顧慮,將不良反應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷上并告知家屬,以避免再次應(yīng)用該類藥物而引起用藥不良反應(yīng)［5］；⑦封存未輸注完液體,送檢,監(jiān)測(cè)同批次藥品使用；⑧對(duì)氨溴索過敏者禁用。