海外中西醫(yī)合作經(jīng)營(yíng)的問題和對(duì)策

梁秋語 張其成

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)型合作模式是以滿足市場(chǎng)需求、提高企業(yè)效益為目標(biāo)而開展的合作[1]，因此，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)型海外中西醫(yī)合作模式即海外中西醫(yī)之間開展的以滿足市場(chǎng)需求、提高企業(yè)效益為目標(biāo)的合作，包括海外中西醫(yī)在經(jīng)營(yíng)性診療和培訓(xùn)中的合作，它們是海外中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的重要組成部分，為中醫(yī)藥的海外發(fā)展的提供經(jīng)濟(jì)和社會(huì)基礎(chǔ)。

1 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)型海外中西醫(yī)合作模式發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 海外中西醫(yī)合作診療

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2019最新發(fā)布的傳統(tǒng)和替代醫(yī)學(xué)報(bào)告[2]統(tǒng)計(jì)，目前針灸為所有傳統(tǒng)和替代醫(yī)學(xué)療法中最受歡迎的類別，正式承認(rèn)使用針灸的國(guó)家有113個(gè)；而中醫(yī)藥(Traditional Chinese Medicine)排在針灸、草藥(herbal medicines)、本地傳統(tǒng)醫(yī)藥(indigenous TM)、和順勢(shì)療法(Homeopathy)之后，位列第5，有100個(gè)國(guó)家承認(rèn)正在使用中醫(yī)藥；在行政法規(guī)層面，已經(jīng)有30個(gè)國(guó)家對(duì)針灸進(jìn)行立法管理，18個(gè)國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥進(jìn)行立法管理。

由于海外中醫(yī)師(針灸師)的身份絕大多數(shù)是在醫(yī)療系統(tǒng)中占輔助性地位，因此，私人診所也是目前海外中醫(yī)藥(包括中醫(yī)針灸)最主要的實(shí)踐場(chǎng)所；在條件相對(duì)寬松的國(guó)家，如美國(guó)，一些綜合性西醫(yī)院開設(shè)了中醫(yī)研究院、中醫(yī)門診或結(jié)合醫(yī)學(xué)門診，為患者提供中醫(yī)診治；相當(dāng)少的國(guó)家允許設(shè)立中醫(yī)醫(yī)院，西醫(yī)在其醫(yī)療服務(wù)中起到輔助診斷作用，如德國(guó)[3]。

由于中醫(yī)在海外的社會(huì)接受度較好，許多具有西醫(yī)醫(yī)生也加入到中醫(yī)師和針灸師的職業(yè)隊(duì)伍中來。據(jù)歐洲最大的中醫(yī)藥專業(yè)組織歐洲中醫(yī)學(xué)會(huì)(European Traditional Chinese Medicine Association, ETCMA)統(tǒng)計(jì)，以色列的中醫(yī)從業(yè)者中約有20%是西醫(yī)醫(yī)生。在法國(guó)、意大利、羅馬尼亞、捷克、希臘、奧地利等國(guó)家，針灸或中醫(yī)藥治療僅能由擁有學(xué)歷認(rèn)證的西醫(yī)醫(yī)生進(jìn)行，但推拿、按摩、氣功等基本不受限制；在法國(guó)針灸僅能由西醫(yī)醫(yī)師操作，而中藥使用不受限制；奧地利的西醫(yī)醫(yī)生不需要中醫(yī)教育證明就可以實(shí)施中醫(yī)藥療法，但僅有部分針灸治療和中藥治療能夠獲得保險(xiǎn)覆蓋[4]。

此外，海外中西醫(yī)合作診療最常見的模式是西醫(yī)向中醫(yī)轉(zhuǎn)介患者。據(jù)全球民意統(tǒng)計(jì)門戶statista2016年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，德國(guó)民眾使用替代醫(yī)學(xué)的原因，最主要的是醫(yī)生和朋友的推薦(均為36%)，其次是醫(yī)療中心提供相應(yīng)的服務(wù)(9%)、藥劑師推薦(8%)和保險(xiǎn)覆蓋(8%)[5]。

1.2 海外經(jīng)營(yíng)性中醫(yī)培訓(xùn)

隨著中醫(yī)藥在海外的蓬勃發(fā)展，對(duì)中醫(yī)培訓(xùn)的需求也水漲船高。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，海外目前受過專業(yè)培訓(xùn)的中醫(yī)藥人員約有50多萬，90%以上都是通過各國(guó)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)余中醫(yī)學(xué)校培訓(xùn)或畢業(yè)，其中25%是西醫(yī)醫(yī)生，45%是理療師、自然療法治療師、護(hù)士等；25%沒有醫(yī)學(xué)背景[6]。由于中醫(yī)藥在海外法律和社會(huì)地位的不同，中醫(yī)教育培訓(xùn)在不同的國(guó)家的教育層次也不一樣。在澳大利亞、泰國(guó)等對(duì)中醫(yī)藥已經(jīng)進(jìn)行了全面立法管理的國(guó)家基本屬于公立學(xué)校教育，在法國(guó)、意大利等僅能由西醫(yī)醫(yī)生操作中醫(yī)實(shí)踐等國(guó)家，中醫(yī)教育培訓(xùn)在公立大學(xué)和私立學(xué)校均有開展，而經(jīng)營(yíng)性海外中醫(yī)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)在尚未立法限制針灸或其他中醫(yī)藥實(shí)踐的國(guó)家最為多見。

關(guān)于海外經(jīng)營(yíng)性中醫(yī)培訓(xùn)的課程設(shè)置，多數(shù)都安排有生物醫(yī)學(xué)的課程，包括解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)、心理學(xué)和其他醫(yī)學(xué)常識(shí)；也有的不設(shè)置生物醫(yī)學(xué)課程，但僅針對(duì)有醫(yī)學(xué)背景的學(xué)員開課，且選聘中西醫(yī)都懂的講師來教；有的則是中西醫(yī)合伙開立，不設(shè)置西醫(yī)課程，但培訓(xùn)中西醫(yī)結(jié)合的治療技術(shù)。

經(jīng)營(yíng)性海外中醫(yī)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)也分業(yè)余和專業(yè)兩種。在加拿大、英國(guó)、愛爾蘭、芬蘭、荷蘭等國(guó)家，尚未有立法限制針灸或其他中醫(yī)藥實(shí)踐，但由于中醫(yī)行業(yè)已經(jīng)形成一定規(guī)模，自然出現(xiàn)行業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行自我規(guī)制，對(duì)中醫(yī)培訓(xùn)的課時(shí)內(nèi)容、數(shù)量及臨床實(shí)踐的比例均有規(guī)定。這些國(guó)家的中醫(yī)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)多為業(yè)余私立學(xué)校，學(xué)生畢業(yè)后拿到的是私?；蛐袠I(yè)協(xié)會(huì)認(rèn)證的培訓(xùn)文憑，極少數(shù)能夠提供學(xué)位教育。一些由華人開設(shè)的中醫(yī)培訓(xùn)學(xué)校會(huì)與中國(guó)大陸的中醫(yī)院校進(jìn)行合作，開展學(xué)歷學(xué)位教育。美國(guó)的經(jīng)營(yíng)性中醫(yī)培訓(xùn)雖然也屬于私立，但專業(yè)層次較高。在美國(guó)，由于針灸的接受程度較深，從事中醫(yī)藥行業(yè)的入門級(jí)學(xué)歷是針灸和東方醫(yī)學(xué)碩士，因此美國(guó)的中醫(yī)教育統(tǒng)一受針灸和東方醫(yī)學(xué)認(rèn)可委員會(huì)(Accreditation Commission for Acupuncture and Oriental Medicine, ACAOM)監(jiān)管，該委員會(huì)是美國(guó)教育部認(rèn)可的唯一一家獲得美國(guó)針灸和東方醫(yī)學(xué)學(xué)校和課程認(rèn)證的組織。

2 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)型海外中西醫(yī)合作模式存在的問題

2.1 海外中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量分散

美國(guó)國(guó)家針灸及東方醫(yī)學(xué)認(rèn)證委員會(huì)(NACCOM)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)多數(shù)中醫(yī)師或針灸師在獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的私人診所(58.2%)工作，還有25.6%在中醫(yī)連鎖門診工作，另外有9.4%在西醫(yī)院工作，3.7%在大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)工作，3.0%在社區(qū)針灸機(jī)構(gòu)工作[7]。即使是在澳大利亞這樣對(duì)中醫(yī)已經(jīng)全面立法的國(guó)家，也沒有中醫(yī)院，即使是最好的西醫(yī)醫(yī)院，不管是公立[8]還是私立[9]，均沒有中醫(yī)科。因此，海外中醫(yī)醫(yī)療機(jī)以私人診所為主，力量分散、生存狀態(tài)零散、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不一、產(chǎn)業(yè)集聚度低，難以形成合力。

2.2 多數(shù)海外中西醫(yī)診療合作層次較淺

由于中醫(yī)在海外的地位最多只能被主流醫(yī)學(xué)視為一種補(bǔ)充或替代醫(yī)學(xué)，中西醫(yī)合作診療主要是西醫(yī)師向中醫(yī)師轉(zhuǎn)介患者的的模式，相互之間并未形成有效的互動(dòng)機(jī)制，且海外中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量分散，使得海外中醫(yī)難以與主流醫(yī)學(xué)形成長(zhǎng)期、規(guī)模性的合作。

2.3 中醫(yī)藥認(rèn)同度低、可及性和市場(chǎng)份額受限

針灸在許多國(guó)家已經(jīng)被認(rèn)同為醫(yī)療手段，而相比之下中醫(yī)藥還未得到民眾及主流醫(yī)學(xué)廣泛的認(rèn)可，據(jù)全球民意統(tǒng)計(jì)門戶statista統(tǒng)計(jì)，1/4的德國(guó)人曾經(jīng)使用針灸，11%使用過氣功/太極，10%使用過中醫(yī)藥[10]；4%的人經(jīng)常使用針灸治療[11]，2%的人經(jīng)常使用中醫(yī)藥[12]。在許多國(guó)家和地區(qū)，中藥僅能作為食品補(bǔ)充劑進(jìn)行進(jìn)口，且有諸多來自法律法規(guī)和動(dòng)物保護(hù)等組織的限制，中藥藥品質(zhì)量也是其中一個(gè)問題。由于中醫(yī)藥的可及性受限，在中西醫(yī)合作診療的范圍也有待拓寬。

2.4 海外經(jīng)營(yíng)性中醫(yī)培訓(xùn)培養(yǎng)層次較低

首先，海外經(jīng)營(yíng)性中醫(yī)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)多屬私立性質(zhì)，為擴(kuò)大招生范圍，在法律或行業(yè)協(xié)會(huì)不設(shè)限制的情況下，只需中學(xué)畢業(yè)就能報(bào)名學(xué)習(xí)[13]，因此門檻較低；其次，經(jīng)營(yíng)性中醫(yī)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以提供中醫(yī)臨床技能培訓(xùn)服務(wù)為主要業(yè)務(wù)[14]，所培訓(xùn)的內(nèi)容大多根據(jù)當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)的需求而設(shè)，西醫(yī)理論課程教學(xué)常以遠(yuǎn)程教育的方式進(jìn)行，只有在臨床實(shí)踐的環(huán)節(jié)帶教老師才有可能融通講解中西醫(yī)理論[15]；有的甚至不講理論，只是中西醫(yī)學(xué)技術(shù)的打包教學(xué)，西醫(yī)知識(shí)的教學(xué)質(zhì)量參差不齊。因此，海外經(jīng)營(yíng)性中醫(yī)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)層次培養(yǎng)層次不高。

2.5 海外經(jīng)營(yíng)性中醫(yī)培訓(xùn)存在“去文化”傾向

目前中醫(yī)在海外被分為針灸和中醫(yī)藥兩個(gè)部分，在有的國(guó)家如英國(guó)、美國(guó)，中醫(yī)藥甚至還被歸于針灸之下。在英國(guó)，其監(jiān)管中醫(yī)培訓(xùn)的行業(yè)協(xié)會(huì)為英國(guó)針灸專業(yè)評(píng)審委員會(huì)[16]，號(hào)稱要確保通過認(rèn)證的機(jī)構(gòu)課程具有“中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐的全面基礎(chǔ)，以及西方醫(yī)學(xué)的研究和實(shí)踐，以提供對(duì)傳統(tǒng)東方和現(xiàn)代西方醫(yī)療保健方法的綜合理解”，而從該委員會(huì)認(rèn)可的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)課程設(shè)置中可以發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)所占比重較高，除了中醫(yī)理論作為針灸的基礎(chǔ)理論之外，神經(jīng)解剖學(xué)也是針灸的基礎(chǔ)課程之一[17]。服務(wù)加上中醫(yī)培訓(xùn)重技術(shù)、輕文化的事實(shí)，海外中醫(yī)培訓(xùn)存在“去文化”的傾向。

這些現(xiàn)象的背后，實(shí)際上是中醫(yī)藥在海外的合法性問題。從上世紀(jì)70年代起，美國(guó)最高法院就將西醫(yī)定義為醫(yī)學(xué)權(quán)威，從法律上規(guī)定西醫(yī)不屬于交易，因此西醫(yī)可以免受反壟斷法的約束，并有權(quán)對(duì)其它形式的醫(yī)療進(jìn)行監(jiān)督和管理。然而，疾病譜發(fā)生了改變，西醫(yī)在某些病癥上的治療效果不佳，治療費(fèi)用的日益高昂，人們轉(zhuǎn)而尋求其它的治療方式，使得包括中醫(yī)藥在內(nèi)的補(bǔ)充和替代醫(yī)療(Complementary and Alternative Medicine, CAM)市場(chǎng)從80年代以后迅速增長(zhǎng)。種種事實(shí)使西醫(yī)的權(quán)威地位日益受到挑戰(zhàn)，而患者的壓力下，西醫(yī)又不得不去了解這些補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)。于是便催生了針對(duì)CAM的生物醫(yī)學(xué)研究，以使西醫(yī)獲得CAM安全性和有效性證據(jù)，并在培訓(xùn)規(guī)范中增加這些西醫(yī)知識(shí)的比重，以逐步涵化這些醫(yī)學(xué)形式。也就是說，海外中醫(yī)培訓(xùn)正在經(jīng)歷“去中醫(yī)化”，這直接導(dǎo)致海外中醫(yī)藥形象的矮化，不利于中醫(yī)藥的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

3 對(duì)策

3.1 引導(dǎo)海外中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)

針對(duì)海外中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)力量分散的問題，應(yīng)在海外連鎖中醫(yī)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)狀況及模式的調(diào)研之基礎(chǔ)上，引導(dǎo)海外中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)，以增強(qiáng)海外中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，并提升海外中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)學(xué)研協(xié)同能力。與此同時(shí)，這也將實(shí)現(xiàn)海內(nèi)外優(yōu)質(zhì)資源的整合，集合海外中醫(yī)藥行業(yè)力量，促進(jìn)海外中醫(yī)醫(yī)療和教育藥市場(chǎng)的規(guī)范化商業(yè)管理和運(yùn)營(yíng)，提高整個(gè)中醫(yī)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理水平，進(jìn)從而一步提升中醫(yī)在海外的整體形象，同時(shí)也有利于海外中醫(yī)與西醫(yī)的交流和進(jìn)一步深入合作。

3.2 開展人類學(xué)研究尋找深入合作的切入點(diǎn)

多數(shù)海外中西醫(yī)診療合作層次較淺不單是一個(gè)醫(yī)療模式的問題，它涉及當(dāng)?shù)孛癖娦睦?、醫(yī)療政策、社會(huì)文化等多個(gè)方面，因此可在此問題上引進(jìn)醫(yī)學(xué)人類學(xué)研究者，在細(xì)致的田野調(diào)查當(dāng)中，深入掌握當(dāng)?shù)孛癖娦睦?、醫(yī)療政策、社會(huì)文化等實(shí)際狀況，尋找中西醫(yī)診療深入合作的切入點(diǎn)。中醫(yī)在美國(guó)獲得主流醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和認(rèn)同，也與美國(guó)醫(yī)學(xué)人類學(xué)研究的推動(dòng)有關(guān)。

3.3 對(duì)接標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)控質(zhì)量，鼓勵(lì)拓寬產(chǎn)品渠道

針對(duì)中醫(yī)藥可及性和市場(chǎng)份額受限的問題，應(yīng)借鑒印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和順勢(shì)療法的發(fā)展，在嚴(yán)格監(jiān)控中藥質(zhì)量的前提下，鼓勵(lì)中藥企業(yè)積極開發(fā)保健品，拓寬產(chǎn)品渠道，重視非醫(yī)療保健領(lǐng)域，與主流醫(yī)學(xué)密切配合，以進(jìn)一步擴(kuò)大市場(chǎng)份額。印度的傳統(tǒng)藥物的經(jīng)驗(yàn)證明，對(duì)接國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)控產(chǎn)品質(zhì)量是獲得海外市場(chǎng)份額的必要條件。另外，由于藥食同源，我國(guó)保健食品已經(jīng)有相當(dāng)多較為成熟的產(chǎn)品，而中醫(yī)藥在保健食品、飲品、個(gè)人衛(wèi)生用品等方面還有非常廣闊的開發(fā)空間。在遵守當(dāng)?shù)胤傻那疤嵯拢诒ＷC質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，這些中成藥和中醫(yī)藥保健用品可以出口海外供中醫(yī)師和外國(guó)消費(fèi)者使用，而不一定要馬上以藥品身份進(jìn)入海外市場(chǎng)，這樣還可以解決部分新藥注冊(cè)的時(shí)限問題，又可以擴(kuò)大中醫(yī)藥的海外市場(chǎng)，還能夠以更平和的方式進(jìn)入國(guó)外消費(fèi)者的健康生活，進(jìn)而融入海外社會(huì)。

3.4 制定中醫(yī)培訓(xùn)制度和標(biāo)準(zhǔn)流程，逐步豐富海外中醫(yī)培訓(xùn)層次

針對(duì)海外經(jīng)營(yíng)性中醫(yī)培訓(xùn)培養(yǎng)層次不高的問題，可借鑒美式整脊的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，通過制定中醫(yī)培訓(xùn)制度和標(biāo)準(zhǔn)流程，促進(jìn)中醫(yī)藥培訓(xùn)行業(yè)發(fā)展。此外，為推廣這一制度和流程，并加強(qiáng)中醫(yī)培訓(xùn)行業(yè)協(xié)會(huì)之間，以及同主流醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)和開辦中醫(yī)藥培訓(xùn)的高等院校之間的交流，可對(duì)海外私立中醫(yī)學(xué)校進(jìn)行評(píng)比和頒獎(jiǎng)，建立多方合作的平臺(tái)，共同推進(jìn)海外中醫(yī)培訓(xùn)制度的完善和標(biāo)準(zhǔn)化流程的形成，進(jìn)而促進(jìn)海外經(jīng)營(yíng)性中醫(yī)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)得到行業(yè)和政府的認(rèn)可和認(rèn)證，逐步壯大自身實(shí)力，擴(kuò)大和加深與西醫(yī)教育培訓(xùn)的合作范圍，進(jìn)而逐步豐富海外中醫(yī)培訓(xùn)層次，使海外經(jīng)營(yíng)性培訓(xùn)機(jī)構(gòu)走向有特色、上規(guī)模的海外私立中醫(yī)藥大學(xué)。

3.5 注重發(fā)掘海外中醫(yī)培訓(xùn)中的創(chuàng)新模式，體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)涵和價(jià)值

海外經(jīng)營(yíng)性中醫(yī)培訓(xùn)存在“去文化”傾向不單是一個(gè)局部問題，它受到主流醫(yī)學(xué)文化的影響，又與中醫(yī)藥在異質(zhì)文化中的生存狀態(tài)有關(guān)，具體則落實(shí)到中西醫(yī)合作培訓(xùn)的模式。韓國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重視與西醫(yī)的合作，在其有限的文化資源和科技資源條件下，韓醫(yī)創(chuàng)新服務(wù)經(jīng)營(yíng)模式，以患者為中心，精心設(shè)計(jì)具有韓醫(yī)學(xué)文化內(nèi)涵的特色服務(wù)，不僅提高了韓醫(yī)服務(wù)的附加價(jià)值，還傳播了韓醫(yī)文化。因此，應(yīng)注重發(fā)掘海外中醫(yī)培訓(xùn)中創(chuàng)新的中醫(yī)西合作模式，特別是關(guān)于中醫(yī)藥觀念和現(xiàn)代醫(yī)藥概念的相互轉(zhuǎn)化的內(nèi)容，應(yīng)對(duì)這些在培訓(xùn)課程中體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)涵和價(jià)值的課程、師資和學(xué)校進(jìn)行宣傳推廣，促進(jìn)中醫(yī)藥文化的傳播和認(rèn)同。