四逆散臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)介紹及理論探析

張勝男 朱立 蘇汝旺 陳玉民 齊文升

四逆散原出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！痹摲接芍烁什?、枳實(shí)、柴胡、白芍四味藥組成，病機(jī)為肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢、陽(yáng)郁于內(nèi)而厥。條文中所述各癥狀均為肝郁致氣血不暢而致。因此，被稱(chēng)為疏肝法的鼻祖之方。

1 四逆散本義，重調(diào)和氣血

四逆散出自《傷寒論》少陰病篇，條文又冠以“少陰病”三字，故歷來(lái)備受爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，“少陰”乃“少陽(yáng)”之誤，以其與傳統(tǒng)意義上的少陰病四逆湯有天淵之別，而與少陽(yáng)病小柴胡湯證倒有頗多類(lèi)似之處。此說(shuō)有理，然云“陰”“陽(yáng)”之誤卻未必。從《傷寒論》諸多條文來(lái)看，冠以某經(jīng)病，用某方治，卻與該經(jīng)病提綱證不符者頗多，如黃連阿膠湯證亦冠以“少陰病”，其有“脈微細(xì)，但欲寐”之癥乎？四逆散與四逆湯，皆冠以少陰病，正欲鑒別耳。

在《傷寒論》諸多“厥證”之中，四逆散所治乃“氣厥”，即陽(yáng)氣郁于內(nèi)不能達(dá)于四末而導(dǎo)致的四肢厥冷。然氣為血之帥，未有氣不行而血獨(dú)能行者。故名雖如此，四逆散實(shí)為氣血并調(diào)之劑，并非專(zhuān)為理氣而設(shè)。試看其配伍：(1)柴胡配芍藥，柴胡為動(dòng)可以行氣，芍藥為靜功為和營(yíng)。太陽(yáng)中風(fēng)汗出，是衛(wèi)氣不共營(yíng)氣諧和，故用桂枝配芍藥以使榮衛(wèi)和諧而止汗。此處四逆而氣厥，是肝臟氣血不暢以致陽(yáng)氣陰血郁于內(nèi)不達(dá)四末，故用柴胡配芍藥以使氣血達(dá)于四末而愈厥。(2)芍藥配枳實(shí)，見(jiàn)于《金匱要略》枳實(shí)芍藥散，治產(chǎn)后腹痛。產(chǎn)后多瘀，該條文亦云，枳實(shí)芍藥散若無(wú)效，是腹中有干血著臍下，要用下瘀血湯。由此推測(cè)枳實(shí)芍藥散所治之證乃是瘀血之輕證，即瘀血形成之前的狀態(tài)。枳實(shí)和芍藥相伍，枳實(shí)利氣，芍藥和血，二者可以說(shuō)是理氣活血的祖方。然柴胡配芍藥，是調(diào)和表里之氣血；而枳實(shí)配芍藥，則是調(diào)和純?yōu)樵诶镏畾庋?。是為不同?3)柴胡配甘草，是少陽(yáng)病柴胡證的基本方，并可將本方主治的臟腑定位在肝膽。小柴胡湯七味藥，其中五味在原文皆有加減法，唯柴胡、甘草不能加減，換言之，只要有柴胡、甘草在，即可看作小柴胡湯的加減方。故有人將四逆散看成少陽(yáng)之方，是有充分依據(jù)的。然而四逆散和小柴胡湯區(qū)別依然明顯。四逆散用散，每次服用量極小，只有方寸匕，意在調(diào)和撥動(dòng)而已，其證熱象不著、無(wú)外邪，素體亦不甚虛。小柴胡用湯，柴胡用量達(dá)八兩，意在通過(guò)運(yùn)調(diào)樞機(jī)來(lái)祛除外邪，意在疏散，其證有熱象、有外邪、素體中氣已虛。

故本方藥僅四味，兩兩相配，已然皆有深意，若四味同用，有神鬼莫測(cè)之效，慎勿以藥簡(jiǎn)量小而忽之。后世疏肝理氣和血之劑，莫不以此為宗。若是氣滯較重，可用四逆散加香附、川芎等，名柴胡疏肝散。若血瘀較重，可用四逆散加桃紅四物等，名血府逐瘀湯；血府逐瘀湯如無(wú)四逆散，效必大減；肝藏血，欲理血而不理肝，非其治也。若挾虛，可加當(dāng)歸、白術(shù)等，名逍遙散。若肝之陰陽(yáng)氣血不和，以致本臟自病或沖心、犯肺、克脾、耗水、化風(fēng)、化火等，皆能用四逆散加減，因其為疏肝理氣和血之祖方。肝乃五臟之賊，肝得治，則諸臟皆得治也。

2 四逆散主治，重調(diào)節(jié)肝臟

中醫(yī)學(xué)善于運(yùn)用“取類(lèi)比象”法認(rèn)識(shí)人體生理規(guī)律，把五行之木行以及相關(guān)的事物高度抽象概括為“木曰曲直”。而“木曰曲直”之意象最初源于人們對(duì)樹(shù)木之枝干伸直而向上生長(zhǎng)和樹(shù)木之枝曲柔而向上發(fā)散的特性的總結(jié)，而此種特性逐漸被推理演化為肝臟剛?cè)嵯酀?jì)、體陰用陽(yáng)的生理功能[1]?！澳驹磺薄?，其“直”為剛、為陽(yáng)，對(duì)應(yīng)著氣機(jī)疏泄；“曲”為柔、為陰，對(duì)應(yīng)著藏血調(diào)節(jié)。肝以氣為用屬陽(yáng)，肝以血為體屬陰。這是肝根本性質(zhì)的歸納總結(jié)?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》云：“肝者，罷極之本……其華在爪，其充在筋，以生血?dú)狻！薄端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！敝斓は裕骸叭f(wàn)病不離乎郁，諸郁皆屬于肝?！比舾斡锰^(guò)或肝用不及或肝陰血不足、陰陽(yáng)失衡，則會(huì)出現(xiàn)一些列病理變化。

基于對(duì)肝臟生理、病理特點(diǎn)的充分認(rèn)識(shí)，臨床中喜用四逆散調(diào)肝。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》云“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，《內(nèi)經(jīng)》的這一理論被后世葉天士總結(jié)為“辛以理用，酸以治體，甘以緩急”的治肝三要法[2]。尤在涇在《金匱翼》中也提到：“肝體陰而用陽(yáng)，此以甘酸補(bǔ)肝體，以辛味補(bǔ)肝用?！彼哪嫔⒁环剑窈量?，其性輕升散、透邪升陽(yáng)；枳實(shí)苦辛，其性降濁、行氣降逆，二者配伍，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，扶助肝木枝干調(diào)達(dá)；芍藥性微寒、味酸，斂陰瀉熱、補(bǔ)血養(yǎng)肝；甘草性平味甘，調(diào)養(yǎng)新血，二者配伍，酸甘化陰，柔和肝木細(xì)枝，補(bǔ)充肝臟陰血。正如《臨證指南醫(yī)案》按語(yǔ)中提到：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)?！瓌t剛勁之質(zhì)，得柔和之體，遂其調(diào)達(dá)暢冒之性，何病之有？”[3]四逆散制方原理符合肝臟的“體陰用陽(yáng)”的生理特點(diǎn)，該方有助于調(diào)達(dá)肝木“曲直”的特性。

3 四逆散方藥，重切合臨床

3.1 枳殼易枳實(shí)

《本草綱目》中記載：“實(shí)、殼上世未分，至魏晉開(kāi)始分用，乃一物也，小如指頂而實(shí)者為實(shí)，長(zhǎng)成而空者為殼”。[4]《本草衍義》提到：“枳實(shí)、枳殼，一物也。小則其性酷而速，大則其性詳而緩?！鼻宕侗窘?jīng)逢原》載：“枳實(shí)性沉兼能入肝脾血分，而消食積痰氣瘀血，有沖墻倒壁之喻。枳殼性浮兼通肺胃氣分，而治喘咳，霍亂水腫，有乘風(fēng)破浪之勢(shì)?！盵5]基于臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床上將枳實(shí)易枳殼來(lái)調(diào)肝，因郁證婦女多發(fā)，而枳實(shí)小而實(shí)，質(zhì)重性猛，破氣下行，不宜久服。相較之下，枳殼大而薄，質(zhì)輕性緩，可用于體弱之人。

3.2 赤芍、白芍同用

《神農(nóng)本草經(jīng)》最初記載：“芍藥，味苦，平，有小毒。治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！盵6]并未區(qū)分赤芍和白芍，而至明清以后，臨床上赤芍與白芍的區(qū)分逐漸明朗。明代李時(shí)珍《本草綱目》載“白芍藥益脾，能于土中瀉木，赤芍藥散邪，能行血中之滯”[7]，區(qū)分了白芍能補(bǔ)，赤芍能散的功用。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載“芍藥原有白、赤二種……至于化瘀血，赤者較優(yōu)，故治瘡瘍者多用之，為其能化毒熱之瘀血不使?jié)⒛撘?。白芍……為其色紅白相兼，故調(diào)和氣血之力獨(dú)優(yōu)”[8]，指出赤芍活血化瘀，白芍調(diào)和氣血之分。用藥當(dāng)不拘泥于古法，臨床多以赤白芍同用，赤芍微苦寒、涼血活血，白芍酸苦微寒、斂陰柔肝，與甘草配伍，既可酸甘化陰，又可滋陰清熱，亦寓芍藥甘草湯之意，增強(qiáng)“體陰”藥效。

3.3 藥味用量

基于肝臟“體陰用陽(yáng)”的生理特性，肝的體用相互影響。肝用太過(guò)或肝用被郁則表現(xiàn)為情緒的興奮、亢盛，脈以弦為主；肝陰不足則表現(xiàn)為組織器官的失養(yǎng)、失潤(rùn)，脈弦必兼細(xì)。林珮琴在《類(lèi)證治裁》中指出：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和?！比艋颊唛L(zhǎng)期精神抑郁、胸悶善太息、或少腹脹滿(mǎn)不舒，則重用柴胡疏肝助“肝用”，一般劑量為15 g。清代醫(yī)家汪昂在《本草備要》中曾記載，白芍能“補(bǔ)血，瀉肝”；若患者急躁易怒、面紅目赤、頭暈眼花，則重用赤白芍補(bǔ)血養(yǎng)“肝陰”，一般劑量為30 g。

4 四逆散運(yùn)用，重靈活化裁

4.1 年輕患者高血壓

患者，男，28歲，2018月06月25日初診。自訴患高血壓2年，血壓160/105 mmHg，未服藥控制。近半年工作緊張，頭暈頸僵加重，白發(fā)增多，睡眠不實(shí)，急躁不安，目干澀，無(wú)腹脹，無(wú)腰酸。診見(jiàn)形體肥胖，口唇紅，手心熱，大便黏滯，小便黃，脈沉細(xì)弦滑，舌黯紅、苔白。中醫(yī)辨證為肝郁化火，下焦?jié)駸?；治以四逆散合葛根芩連湯、蒲灰散；處方：柴胡15 g、枳殼15 g、赤白芍30 g、生甘草15 g、黃芩15 g、黃連15 g、葛根15 g、蒲黃30 g、滑石30 g、牡丹皮15 g、炒梔子10 g。該方服用半月余，患者自述睡眠好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)，未見(jiàn)明顯不適。

按 臨床中病人剛?cè)胱?，便隨口喝出患者面色神態(tài)，診脈為弦，必追問(wèn)情志，每每應(yīng)驗(yàn)?，F(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快，各行各業(yè)壓力大，情志不舒，肝氣郁結(jié)，日久體內(nèi)臟腑功能失調(diào)，機(jī)體就會(huì)呈現(xiàn)病態(tài)。肝用太過(guò)，則臨床表現(xiàn)為頭暈頸僵、睡眠不實(shí)；肝陰血不足則無(wú)以濡養(yǎng)則表現(xiàn)為目干澀、急躁。筆者認(rèn)為年輕高血壓患者，由于工作壓力大、精神緊張等社會(huì)因素，使肝“用陽(yáng)”被郁，疏泄不及，氣機(jī)不調(diào)，周?chē)墀d攣；病情日久易郁而化火致血熱沖于上，故血壓升高。治法一方面疏肝調(diào)氣機(jī)，另一方面涼血清熱降血壓。重用赤白芍量各30 g，赤芍以涼血、白芍以柔肝，可以治療高血壓。有現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，四逆散能改善腦組織微循環(huán)、提高腦血流量、降低膽固醇、抗血小板聚集和抑制體外血栓形成[9]。芍藥苷作為芍藥的主要有效成分，具有解痙鎮(zhèn)痛、抗驚厥、降壓、擴(kuò)張血管等多種藥理作用[10]。四逆散有助于改善全身小動(dòng)脈痙攣，由此而輔助降壓。

4.2 小兒抽動(dòng)癥

患者，男，4歲，2017年11月22日初診。自訴診斷為小兒抽動(dòng)癥近半年。診見(jiàn)面黃消瘦，口唇干紅，頭發(fā)發(fā)黃，頜下淋巴結(jié)，手心潮熱潮濕，眼干癢、喜眨眼，睡眠翻轉(zhuǎn)，大便不干，晨起尿黃，脈弦滑，舌胖黯、紅苔薄白。詢(xún)問(wèn)其父母，平素急躁易怒。中醫(yī)辨證為肝郁化火，上擾心神；治以四逆散合越鞠丸加減佐以平肝熄風(fēng)之藥；處方：柴胡6 g、枳殼6 g、白芍6 g、甘草3 g、木瓜6 g、香附5 g、炒梔子5 g、生白術(shù)8 g、黃芩6 g、焦山楂5 g、焦神曲5 g、川芎4 g、鉤藤6 g、薄荷4 g。另囑父母加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。一周后復(fù)診，自述眼干眼癢消失，眨眼減輕，睡眠好轉(zhuǎn)。治法同前，半月后，病情穩(wěn)定。

按 小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥屬于中醫(yī)“慢驚風(fēng)”“抽搐”“肝風(fēng)證”等病范疇。社會(huì)大環(huán)境下，長(zhǎng)輩對(duì)于孩子的過(guò)分寵愛(ài)或者壓制，多導(dǎo)致孩子心理負(fù)擔(dān)增重而致情志不暢，臨床“氣郁質(zhì)”的患兒并不乏見(jiàn)[11]。小兒有“純陽(yáng)之體”“肝常有余”的生理特性，肝為風(fēng)木之臟，主升主動(dòng)，肝氣郁滯，不能調(diào)達(dá)，日久化火，擾動(dòng)清竅，臨床表現(xiàn)為眨眼、煩躁、易怒、睡眠不實(shí)等諸多火旺征象，此為肝用太過(guò)傷及肝陰，肝陰不足不能制約肝用。故該方以四逆散配木瓜重在柔肝養(yǎng)血。另予越鞠丸加減行氣解郁，鉤藤平肝息風(fēng)。方證相符，7劑后癥狀明顯緩解。

4.3 手足逆冷

患者，女，26歲，2017年10月15日初診。自訴手足逆冷1年余。診見(jiàn)面黃有褐斑，間歇性耳鳴，勞累緊張時(shí)癥狀加重，睡眠不實(shí)、易醒，疲乏，腰酸痛，月經(jīng)延期，量少色暗，有血塊，大便干燥，小便調(diào)，平素心煩急躁，脈浮細(xì)弦滑，舌淡紅、苔薄白。中醫(yī)辨證為肝郁氣滯，火熱傷陰；方用四逆散、黃連阿膠湯合二至丸加減；處方：柴胡15 g、枳殼15 g、生甘草10 g、赤芍15 g、白芍15 g、黃芩15 g、黃連15 g、生地黃30 g、桔梗10 g、冬瓜皮30 g、珍珠母30 g、益母草30 g、女貞子15 g、墨旱蓮10 g，14劑，半月后復(fù)診，上述癥狀減輕。

按 《傷寒論》第337條云：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥?！薄柏省北憩F(xiàn)為手足逆冷，重則手冷過(guò)肘、足冷過(guò)膝，它是出現(xiàn)在多種疾病過(guò)程中的一種癥候表現(xiàn)，而非獨(dú)立的疾病。筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)于氣郁致厥的診斷有獨(dú)到見(jiàn)解，認(rèn)為臨床上年輕女子以手足逆冷就診，平素心煩焦慮，察舌淡紅苔薄白，診脈以弦為主，多辨證為氣厥。究其因?yàn)楦螝庥魷?，肝用不及，氣血不達(dá)四末，不能溫養(yǎng)四肢致陽(yáng)氣郁滯不相順接，而表現(xiàn)為手足逆冷。四逆散中柴胡能升發(fā)少陽(yáng)之氣，從陽(yáng)引陰，調(diào)暢氣機(jī)，轉(zhuǎn)陽(yáng)外出從而治厥。從病案的癥狀分析，考慮該患者肝郁氣滯日久化火，火熱傷陰，另予黃連阿膠湯合二至丸扶陰散熱，佐珍珠母鎮(zhèn)靜安神、益母草活血調(diào)經(jīng)，14劑后，癥狀緩解。

4.4 肝硬化

患者，男，58歲，2018年8月15日初診。查超聲示：肝硬化伴脾大、腹水，病程2年余。刻下癥見(jiàn)：面色尚好，口干紅，無(wú)疲乏，手掌濕疹，干燥，手心熱，無(wú)腹脹，眠差，偶有肝區(qū)疼痛，脈沉細(xì)滑，舌黯紅、苔薄白。中醫(yī)辨證為肝郁氣滯，腎虛血瘀；方予四逆散、芪貞散、疏肝飲合三甲復(fù)脈湯加減；處方：柴胡12 g、枳殼15 g、赤白芍30 g、生甘草15g生黃芪30 g、女貞子30 g、薄荷6 g、姜黃10 g、郁金10 g、鱉甲30 g、生牡蠣30 g、升麻15 g、龜板15 g、生地黃30 g、酸棗仁30 g、麥冬15 g，14劑后，諸癥好轉(zhuǎn)。

按 肝硬化屬于中醫(yī)“脅痛”“癥積”“鼓脹”范疇。肝為剛臟，肝硬化的病理演變和發(fā)展過(guò)程是中醫(yī)肝體長(zhǎng)期失柔的結(jié)果。肝以陰血為體，以血液濡之則可緩質(zhì)之剛勁，最忌峻猛功伐耗傷肝陰。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為遏制肝硬化的發(fā)展，重在柔潤(rùn)肝體，兼以調(diào)暢氣機(jī)，必以赤白芍合用配以生甘草，且加重兩藥劑量，養(yǎng)血柔肝，從而達(dá)到以柔克剛的臨床效果。此病案中，該患者的臨床癥狀較輕，肝區(qū)稍有疼痛予疏肝飲活血化瘀，另遵循“鼓脹”常用治法，予芪貞散扶助正氣，三甲滋養(yǎng)腎陰、滋水涵木、改善肝功能。14劑后，諸癥好轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

肝“體陰用陽(yáng)”的生理特性是根據(jù)“木曰曲直”的五行規(guī)律歸納概括而來(lái)，抓住疾病本質(zhì)而立法施治，以達(dá)“木曰曲直”的目的，是指導(dǎo)治療一切肝臟病變的基礎(chǔ)。無(wú)論肝木本臟自病以致氣血不和，化風(fēng)化火，或影響它臟引起沖心、犯肺、克脾、耗水等多臟同病之復(fù)雜局面，皆能用四逆散加減。因其為疏肝理氣和血之祖方。肝乃五臟之賊，肝得治，則諸臟皆得治也。