感染性腹主動脈瘤的診斷和治療進展

陳熹陽，趙紀春

（四川大學華西醫(yī)院 血管外科，四川 成都 610000）

感染性腹主動脈瘤（infected abdominal aortic aneurysm，IAAA）是一種伴隨微生物感染的特殊類型的腹主動脈瘤。IAAA由Osler[1]在1885年第1次進行了報道。感染性腹主動脈瘤的發(fā)病率占全部主動脈瘤樣擴張性病變的0.6%～2%[2-4]。IAAA可以累及腹主動脈的任一節(jié)段，但是大約50%的IAAA累及腎動脈或位于腎動脈以上[5]。IAAA具有進展速度快，破裂風險高，同時存在合并菌血癥甚至敗血癥的可能，導致了其治療困難，并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后差，是血管外科領(lǐng)域目前極具挑戰(zhàn)性的疾病。目前報道的IAAA的圍手術(shù)期病死率高達26%～44%。引起IAAA的常見的致病微生物包括沙門菌、葡萄球菌、大腸桿菌和克雷伯菌等，而其中最常見的致病菌是沙門菌，最高占到了致病菌比例的40%[6-8]。

1 IAAA 的診斷

IAAA除了非IAAA的常見癥狀以外，常常伴有發(fā)熱、腹痛、腰痛等癥狀；同時結(jié)合患者的實驗室檢查結(jié)果，包括：白細胞計數(shù)以及中性粒細胞比值增高，C-反應(yīng)蛋白和血沉升高，血培養(yǎng)結(jié)果陽性，對于IAAA的診斷并不困難。但是，不少IAA A患者的臨床癥狀和體征并不典型，給診斷帶來了一定的困難。

對于癥狀和體征不典型的IAAA患者，往往需要結(jié)果其影像學的結(jié)果來進行綜合分析。彩超、CT、MRI以及18FDG PET-CT均可以用于鑒別診斷IAAA。彩超檢查顯示動脈壁周圍可見氣體回聲提示IAAA的可能性；CT和MRI則可以顯示出動脈瘤周圍的組織滲出，尤其是MRI可以在一定程度上分辨炎性滲出與水腫；同時IAAA的瘤體形相比于非感染性腹主動脈瘤更為不規(guī)則，同時伴有動脈瘤瘤壁的鈣化。18FDG PET-CT能夠顯示出瘤壁周圍明顯的濃聚現(xiàn)像，用于評估動脈瘤瘤壁炎性反應(yīng)的程度[3,7-8]。

在IAAA的診斷和治療方案的制定中，通過血培養(yǎng)盡量找出IAAA的感染源非常重要。首先能夠明確感染微生物、毒力，其次，能夠通過藥敏實驗分析出對于感染微生物敏感的抗生素從而進行對癥的抗感染治療。但是，并不是所有的IAAA的患者都能夠通過血培養(yǎng)獲取導致IAAA的感染微生物，這可能是由于感染微生物局限于動脈瘤瘤壁或周圍組織；也可能是由于患者前期已經(jīng)進行了經(jīng)驗性的抗感染治療。因此，IAAA的診斷應(yīng)該從患者的癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查結(jié)果綜合進行判斷，避免誤診、漏診。

2 IAAA 的治療

2.1 抗感染治療

無論是考慮保守治療還是手術(shù)，抗感染都是治療的基礎(chǔ)。在血培養(yǎng)藥敏結(jié)果出來以前可以經(jīng)驗性使用廣譜抗生素進行抗感染治療?？垢腥局委煈?yīng)該從手術(shù)前一直持續(xù)到術(shù)后，具體需要抗感染的時間沒有明確的共識，但是一般認為對于IAAA的患者，抗感染治療的時間一般需要至少持續(xù)6～8周甚至終身[9-11]。

2.2 腔內(nèi)治療

腹主動脈瘤腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)術(shù)（EVAR）是目前治療非感染性腹主動脈瘤的主流方式。但是對于IAAA而言，EVAR是將人工血管覆膜支架直接放置于感染灶中，并沒有清除感染病灶；同時支架置入以后，抗生素無法直接作用于覆膜支架，而覆膜支架又一定程度上阻隔了抗感染藥物作用于動脈瘤瘤壁，在一定程度而言，違背了外科感染的治療原則。但是，相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，EVAR具有微創(chuàng)性，手術(shù)時間短，圍手術(shù)期風險小等明顯的優(yōu)勢[12-15]。S?relius等[16]進行的關(guān)于EVAR和外科手術(shù)治療IAAA的一項隊列研究，納入了132例IAAA患者，平均年齡70歲，外科手術(shù)和EVAR的比例各占50%。結(jié)果顯示：IAAA患者術(shù)后的3個月、1年和5年的總體生存率分別為86%，79%和59%。術(shù)后3個月生存率方面，EVAR要明顯優(yōu)于外科手術(shù)（97%vs.73%，P＜0.001）；術(shù)后1年生存率方面，EVAR仍要優(yōu)于外科手術(shù)，但結(jié)果無統(tǒng)計學差異（84%vs.73%，P=0.054）。另外一項關(guān)于IAAA患者應(yīng)用外科手術(shù)、EVAR和藥物保守治療的臨床結(jié)果的系統(tǒng)評價，總共納入了963例IAAA患者，其中556例（58%）IAAA患者進行了外科手術(shù)，373例（39%）IAAA患者進行了EVAR手術(shù)，34例（3%）IAAA患者進行了藥物保守治療。結(jié)果顯示：EVAR的短期生存率要優(yōu)于外科手術(shù)。而術(shù)后連續(xù)抗感染治療6 個月以上和生存率呈明顯的正向相關(guān)性，但是對于具體的抗感染時長沒有共識。無論是開放手術(shù)還是EVAR，術(shù)后出現(xiàn)感染相關(guān)性并發(fā)癥占到了21%，其中46%～70%的感染相關(guān)性并發(fā)癥是致命的；而老齡，破裂IAAA，腎上IAAA和非沙門菌屬細菌培養(yǎng)陽性和患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。同時研究顯示圍手術(shù)期病死率因為受累主動脈節(jié)段以及手術(shù)方式不同存在很大差異。腎下IAAA，EVAR術(shù)后30～90 d的病死率為3%～9%，而外科手術(shù)術(shù)后的病死率為5%～23%[4]。

因此，目前應(yīng)用EVAR治療IAAA的優(yōu)勢在于早期隨訪的生存率和并發(fā)癥發(fā)生率相比開放手術(shù)較低，可作為開放手術(shù)的過渡選擇。EVAR治療IAAA的指征包括：IAAA破裂或先兆破裂的患者，可一期行EVAR治療，二期必要時再行外科手術(shù)；IAAA患者前期充分抗感染后感染得到控制，EVAR術(shù)前和術(shù)后能夠根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗生素抗感染治療；患者全身和基礎(chǔ)情況不適合開放手術(shù)。

2.3 外科治療

外科手術(shù)治療IAAA是通過清除腹主動脈瘤以及周圍感染組織，原位重建或解剖外旁路重建血管以保證遠端肢體血供。但是目前在關(guān)于外科手術(shù)治療IAAA的重建方法以及重建移植物的選擇上仍存在爭議。目前外科手術(shù)重建的方式包括：解剖外旁路血管重建和原位血管重建（自體靜脈血管重建、凍存同種異體血管重建、利福平或聚酯銀人工血管重建、異種血管重建）[17-21]。

2.3.1 解剖外旁路血管重建目前最常用的解剖外旁路血管重建治療IAAA 的方式為腋- 雙股動脈人工血管重建。在切除了IAAA 瘤體以及周圍組織后，徹底清除感染灶，結(jié)扎腹主動脈遠端。該手術(shù)方式的優(yōu)點在于人工血管重建的路徑完全避開了感染區(qū)域；盡管該手術(shù)時間長，但是有報道可以將一期手術(shù)改為分期手術(shù)而明顯縮短下肢缺血時間。盡管如此，該手術(shù)方式的遠期效果卻不盡如人意。根據(jù)目前文獻報道，腋- 雙股動脈人工血管重建治療IAAA 的5年通暢率較低，約50%～60%，尤其對于存在硬化閉塞性病變的患者通差率更不容樂觀；患者術(shù)后存在較高的截肢率，5年截肢率的比例為8%～11%。較低的人工血管通暢率以及較高的截肢率主要是因為人工血管位于皮下容易受到擠壓，同時肩部、髖部以及腹股溝區(qū)的的屈伸、扭轉(zhuǎn)等運動容易導致人工血管的扭曲或者過度拉伸。同時由于腋- 雙股旁路人工血管重建改變了原有的血流動力學，使得患者術(shù)后主動脈殘端破裂比例高達10%～27%。另外，盡管該手術(shù)方式從理論上完全避開了感染區(qū)域，但是再感染風險的風險依然較高，術(shù)后再感染的比例為15%～20%[12,22-23]。Lee 等[22]對于原位重建血管和解剖外重建血管治療IAAA 進行了單中心回顧性研究顯示，13 例IAAA 的患者進行了原位血管重建，15 例IAAA 患者進行了解剖外旁路血管重建，平均的隨訪時間為22 個月，總體的圍手術(shù)期病死率為18%，其中原位血管重建組圍手術(shù)期病死率為8%，而解剖外旁路血管重建組的圍手術(shù)期病死率為27%。在原位血管重建組，沒有出現(xiàn)早期或后期血管相關(guān)并發(fā)癥，而解剖外旁路組有3 例患者出現(xiàn)了早期的血管相關(guān)并發(fā)癥，包括移植物感染，移植物閉塞以及缺血性結(jié)腸炎，還有3 例患者出現(xiàn)了晚期的血管相關(guān)并發(fā)癥，包括移植物感染和移植物閉塞，其中1 例患者最終截肢。原位血管重建組和解剖外旁路血管重建組遠期并發(fā)癥發(fā)生率分別0% 和33%（P=0.044），但是在累積生存率方面，兩組并沒有統(tǒng)計學差異[22]。

2.3.2 原位血管重建相比解剖外旁路血管重建治療IAAA，原位血管重建的優(yōu)勢在于其更符合正常的腹主動脈解剖和生理，血流動力學方面也更優(yōu)于解剖外旁路血管重建，同時對患者的創(chuàng)傷也相對較小。因此目前對于原位血管重建的臨床結(jié)果均顯示，在長期通暢率方面，原位血管重建要優(yōu)于解剖外旁路血管重建。目前對于原位血管重建的并發(fā)癥主要在于吻合口出血，發(fā)生率約1%[4]，而移植物狹窄和閉塞的發(fā)生率沒有明確報道。但是，原位血管重建存在移植物位于原感染區(qū)域，盡管手術(shù)中對于原感染區(qū)域進行了徹底的清除，仍然存在潛在感染的可能性。因此，對于原位血管重建移植物的選擇就尤為重要。目前常用的原物血管重建的移植物包括：自體靜脈移植（股- 腘靜脈），凍存同種異體血管移植，利福平或聚酯銀人工血管移植以及異種血管移植。

目前自體靜脈移植重建由于血管管徑的匹配問題通常選用IAAA患者自己的股淺靜脈或者腘靜脈。應(yīng)用患者自體靜脈進行原位血管重建再感染的風險低，大約0～6%，同時自體靜脈移植物具有較高的5年通暢率（75%～90%）以及較低的遠期截肢率（2%～7%）。相較于解剖外旁路血管重建，原位血管重建還避免了主動脈殘端破裂的風險。但是，自體靜脈原位血管重建同樣存在一定的缺陷。首先，由于需要獲取股淺靜脈或腘靜脈作為移植物，增加了手術(shù)的時間以及技術(shù)要求，目前報道的自體靜脈原位血管重建治療IAAA的手術(shù)時間一般在6～8 h；其次，當取患者的股淺靜脈或腘靜脈作為移植物后，可能造成后期患者的下肢靜脈高壓狀態(tài)，術(shù)后患者出現(xiàn)繼發(fā)性下肢靜脈高壓的比例最高約15%，約12%的后期下肢靜脈高壓的患者需要行筋膜切開減壓。同時，由于靜脈壁結(jié)構(gòu)和動脈壁結(jié)構(gòu)的差異，術(shù)后約2%～10%的患者可能出現(xiàn)移植自體靜脈的瘤樣擴張[24-26]。Heinola等[26]回顧性報道了55例IAAA患者應(yīng)用自體靜脈原位重建進行治療，平均隨訪時間為32個月，結(jié)果顯示，早期病死率約9%，截肢率約為7%，移植物阻塞率為3.6%，再感染率為4%。

相比于自體靜脈移植物，凍存同種異體血管在已有優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，在血管直徑匹配度，移植物血管結(jié)構(gòu)，血管壁彈性以及抗壓能力方面，都要優(yōu)于自體靜脈移植物。同時，應(yīng)用凍存同種異體血管能夠避免取自身靜脈造成的二次創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，目前已成為IAAA原位血管重建的首選移植物。凍存同種異體血管再感染率依然較低，約0 ～4%；同樣具有較高的5年通暢率（80%～100%）以及較低的遠期截肢率（0 ～5%）。目前報道的凍存同種異體血管原位血管重建治療IAAA的患者術(shù)后5年的生存率約在40%～54%[3,18,24,27]。Ben等[18]回顧性分析了71例凍存同種異體血管原位重建腹主動脈的臨床結(jié)果，平均隨訪時間為45個月，早期和晚期病死率均為2.8%，移植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%（包括移植物再感染率4%，移植物瘤樣擴張發(fā)生率0%，移植物破裂率2%，移植物閉塞率7%以及截肢率1.4%）；不同的中心盡管在移植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面類似，但是在早期和晚期病死率的結(jié)果則存在較大的差異[18]。Harlander-Locke等[27]報道的早期和晚期病死率分別為9%和49%。盡管凍存同種異體血管在再感染率和移植物相關(guān)并發(fā)癥方面存在明顯的優(yōu)勢，但是該移植物制備和保存較為復(fù)雜，以及移植后的免疫排斥反應(yīng)等均限制了凍存同種異體血管在臨床的應(yīng)用。

利福平或聚酯銀人工血管移植物均是經(jīng)過了特殊處理的人工血管，相比于普通的PTFE的人工血管而言，具有一定的抗感染力，主要用于低致病性和低級別感染，尤其對于由金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌引起的感染。但是相較于自體靜脈移植物和凍存同種異體移植物而言，依然存在較高的再感染風險。利福平人工血管抗感染的能力在術(shù)后1個月開始下降，而聚酯銀人工血管在1年后會出現(xiàn)聚酯銀的溶解。目前報道的利福平和聚酯銀人工血管移植物原位血管重建的再感染風險分別為11.5%（0～18%）和11%（0～16%）[17,24,28-29]。Oderich等[29]報道了52例應(yīng)用利福平人工血管進行原位重建的結(jié)果，早期和晚期病死率分別為8%和16%，移植物閉塞率為8.8%，再感染率為11.5%；Batt等[28]報道了24例應(yīng)用聚酯銀人工血管進行原位重建的結(jié)果，早期和晚期的病死率分別為20.8%和23%，截肢率為4%，移植物閉塞率為8.3%，再感染率為12.5%。但是相比于解剖外旁路血管重建而言，該移植物在遠期通暢率、截肢風險以及主動脈殘端破裂風險方面，都具有明顯的優(yōu)勢。

異種血管移植在原位血管重建的應(yīng)用較少，目前報道的最常用的異種血管移植物為牛心包，但均為小樣本量報道，臨床結(jié)果差異極大，移植物再感染率約0%～16%[19,24]。目前最大的單中心報道了7例患者應(yīng)用牛心包重建感染的腹主動脈移植物，4例由于敗血癥和多器官功能衰竭死亡，另外3例存活患者未出現(xiàn)再感染以及移植物瘤樣擴張[19]。但是目前牛心包行腹主動脈重建仍然是超指征范圍使用，缺乏長期數(shù)據(jù)支持。

總的來說，目前對于IAAA的研究大部分為小樣本，單中心的回顧性研究，缺乏對照研究和更高級別證據(jù)?？垢腥局委熓荌AAA治療的基礎(chǔ)，外科介入方式以及移植物的選擇需要個體化，目前沒有共識性的推薦方案。無論采用什么方式治療，都應(yīng)該對感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的可能保持警惕以及進行長期的監(jiān)測。