髂靜脈壓迫綜合征的診治進展

吳 鼎 王曉麗 孟慶義 張 飆

髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS；May-Thurner 綜合征或Cockett綜合征)是左髂總靜脈受壓或/和存在腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病。汪忠鎬等[1]認為左髂總靜脈的受壓不僅造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓，亦可繼發(fā)髂股靜脈血栓形成，也是下肢靜脈疾病好發(fā)于左下肢的潛在因素。

IVCS 的病理生理

左髂總靜脈自骨盆左側(cè)橫向走行，呈平斜角于第五腰椎平面匯入下腔靜脈，腹主動脈自腰椎左前方下行，相當于第四腰椎下緣平面分出左右髂總動脈，而后者跨越左髂總靜脈的前方向骨盆右下方延伸。解剖原因致左髂總靜脈存在“先天性”被壓，但左髂總靜脈處于受壓位置尚不構(gòu)成Cockett 綜合征。只有當靜脈受擠壓損傷致管壁前后粘連或者纖維條索形成“嵴（spur）”[2]從而造成管腔狹窄或阻塞才是IVCS 的發(fā)病關(guān)鍵。

IVCS 的臨床表現(xiàn)

IVCS 為下肢靜脈回流障礙及下肢靜脈高壓的疾病，主要臨床表現(xiàn)為下肢水腫、靜脈曲張、淤積性皮炎、靜脈性跛行及潰瘍等。較其他靜脈疾病的臨床表現(xiàn)特異性，IVCS 臨床表現(xiàn)沒有那么明顯，因為左髂總靜脈阻塞時可通過以下血管完成靜脈回流，如：①髂內(nèi)靜脈→骶前靜脈叢及性器官靜脈叢→對側(cè)髂內(nèi)靜脈；②腰升靜脈→骶中、前、外靜脈→腹腔、胸腔和臍靜脈；③盆腔靜脈→椎靜脈系統(tǒng)。而且下肢近端深、淺靜脈的屬支，也會起到改善循環(huán)的作用致部分IVCS 患者臨床癥狀不明顯。

IVCS 的影像學(xué)表現(xiàn)

IVCS 彩超[3]表現(xiàn)主要有左髂總靜脈走行區(qū)血流信號減弱、消失或局部血流速度加快，血流頻譜平直、遠心端管腔擴張或盆腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)豐富的側(cè)支循環(huán)形成等。

近年來多層螺旋CT 技術(shù)迅速發(fā)展時間及空間分辨率可滿足對血管疾病的診斷，因而CT 在下肢靜脈疾病中的診斷已日臻成熟[4]，CTV 下的IVCS 主要表現(xiàn)為：髂靜脈閉塞或前后徑變窄、橫徑增寬并可伴有明顯的壓跡及大量側(cè)支循環(huán)形成等[5]，而MRV 及MSCTV 對其診斷亦有指導(dǎo)意義[6]。

下肢靜脈造影是IVCS 診斷的“金標準”，DSA下IVCS 主要表現(xiàn)為：髂靜脈局部血管形態(tài)異常狹窄、壓跡、遠心端管腔內(nèi)徑增寬、充盈缺損及遠端大量側(cè)支循環(huán)形成等。

IVCS 的治療指征

依據(jù)我中心多年臨床實踐研究并參考國內(nèi)外血管外科同行的治療經(jīng)驗[7]，我們認為IVCS 患者手術(shù)干預(yù)需符合以下條件。

(1)患者有下肢靜脈回流障礙并機械梗阻的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為下肢水腫、下肢靜脈曲張、淤積性皮炎、靜脈性跛行及潰瘍等。

(2)影像學(xué)表現(xiàn)：髂總靜脈局部閉塞或狹窄/受壓及其遠端異常擴張，同時伴有造影劑流速過緩、充盈缺損及大量側(cè)支循環(huán)代償?shù)男纬?，且髂總靜脈狹窄率＞50%。

(3)靜息狀態(tài)下仰臥位時髂靜脈病變的近心端、遠心端兩端壓力差＞2cm H2O。

IVCS 的治療

IVCS 依據(jù)是否合并髂靜脈血栓，分為非血栓形成型髂靜脈壓迫綜合征（nonthrombotic iliac venous compression syndrome，NIVCS） 和 血 栓形成型髂靜脈壓迫綜合征（thrombotic iliac venous compression syndrome，TIVCS）。

IVCS 外科血管重建術(shù)有：①Palma 股股靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)；②右髂總動脈移位術(shù)，移位至左髂靜脈、下腔靜脈的后方；③髂靜脈血管成形術(shù)，切除管腔內(nèi)的粘連索帶或增生組織；④切除病變的髂靜脈，人工血管移植來恢復(fù)髂靜脈的暢通；⑤采用帶支撐環(huán)的人工血管移植物來包繞左髂靜脈。Garg 等[8]統(tǒng)計多種外科血管重建方式，雖手術(shù)方式有異但術(shù)后一期和二期通暢率比較相似，分別是42%和59%。

1995 年Berger 首次血管腔內(nèi)介入治療IVCS，多次球囊擴張后植入血管支架以保證血管通暢率已成為共識，近年來諸多學(xué)者也已證實血管腔內(nèi)治療良好的中遠期療效[9-10]。輕癥NIVCS 以應(yīng)用循序減壓彈力襪及祛濕消腫藥物進行治療，通過物理及改善循環(huán)藥物減輕下肢水腫等下肢靜脈高壓及回流障礙癥狀[11]。重癥的NIVCS 的治療通過多次球囊擴張后植入支架亦被學(xué)者證實中遠期效果較好且優(yōu)于外科手術(shù)[12]。TIVCS 則需依據(jù)血栓的形成時間進行系統(tǒng)的治療。急性期的TIVCS 治療以抗凝、導(dǎo)管接觸溶栓、機械血栓切除和血栓抽吸等為宜，旨在盡可能清除血栓，改善髂靜脈血流動力學(xué)，減輕下肢水腫及避免血栓蔓延或脫落致肺動脈栓塞。而亞急性期及慢性期的TIVCS 則推薦以多次球囊擴張后植入支架的方式進行治療[13]。但針對于TIVCS，不管何種治療方案，物理治療及系統(tǒng)規(guī)范的抗凝治療應(yīng)貫穿始終。

目前IVCS 血管腔內(nèi)治療存在的爭論主要是髂靜脈支架植入的近端定位。有學(xué)者認為支架頭端除覆蓋病變應(yīng)進入下腔靜脈2 ～3mm，也有學(xué)者認為支架應(yīng)突入下腔靜脈5 ～10mm，甚至有學(xué)者認為支架完全進入IVC 以頂端不接觸IVC 右側(cè)壁為宜。張喜成等[14]通過粒子圖像測速發(fā)現(xiàn)髂、腔靜脈連接部位在支架植入前后的流場流速無明顯變化，證實裸支架完全進入下腔靜脈覆蓋對側(cè)髂靜脈開口對健側(cè)髂靜脈血液回流影響極小；但支架近端有內(nèi)膜增生，并隨時間延長更加明顯；雖然短期內(nèi)內(nèi)膜增生及內(nèi)膜爬行不會影響對側(cè)回流，但如果患者存易栓因素或患側(cè)髂靜脈病變進展，支架上新生內(nèi)膜可能繼續(xù)爬行，無疑會增加健側(cè)髂靜脈血栓形成的風險。國內(nèi)外學(xué)者對于髂靜脈支架進入下腔靜脈的長度、對患側(cè)及健側(cè)血流影響等問題研究較少，仍需大樣本、多中心、長時間的對照分析研究。

由于既往無靜脈專用支架，因而臨床上一直應(yīng)用直筒式網(wǎng)狀自膨式支架治療IVCS。但由于IVCS的發(fā)病機制與動脈疾病不同，病變累及范圍廣，受壓處徑向壓力大且解剖結(jié)構(gòu)使之處于髂腔靜脈連接處，因而部分動脈支架植入后往往需多次進行球囊擴張治療支架再狹窄。隨著Sinus-Venous、Veniti Vici 及Zilver Vena 等靜脈支架的問世，以上問題才得以解決，但仍需對其進行長期的隨訪分析?！断轮铎o脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識（第2版）》[15]指出：髂總靜脈及髂外靜脈上段推薦使用直徑12 ～14mm支架，支架宜選用較大內(nèi)徑、較強徑向支撐力和較小短縮率的自彭式支架，推薦使用靜脈專用支架。

總 結(jié)

IVCS 的發(fā)現(xiàn)已經(jīng)歷了多年，在臨床上普遍認為其是多種下肢慢性靜脈疾病的誘因及好發(fā)于左下肢的潛在因素。雖多種檢查方式可診斷IVCS，但其如何干預(yù)目前仍沒有統(tǒng)一的標準，治療中需嚴格把握適應(yīng)證。對于重癥NIVCS 及TIVCS 血栓治療后宜采用血管腔內(nèi)成形術(shù)。IVCS 支架植入中的近端定位研究及靜脈支架的中遠期療效仍將會是學(xué)者們的研究熱點。