神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的臨床價(jià)值分析

宋晶

腦卒中是一種臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,若未能及時(shí)救治,會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥,吞咽障礙便為其中一種。有報(bào)道［1］指出,在腦卒中急性期,合并吞咽障礙患者占比達(dá)30%～60%,而在慢性期,合并此并發(fā)癥的患者占比為15%。當(dāng)患者發(fā)生吞咽障礙后,容易引發(fā)許多并發(fā)癥,如營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等,甚至誘發(fā)死亡［2］。近年來(lái),許多醫(yī)者用神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行治療,效果理想。為了明確其治療效果,本文圍繞本院所收治的腦卒中后吞咽障礙患者,行神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療,現(xiàn)就其應(yīng)用價(jià)值作一剖析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～12 月本院收治的90 例腦卒中后吞咽障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均與中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4 次全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)會(huì)議(1995 年)所修訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符［3］,且經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像(MRI)檢查明確為腦卒中；病程均＞3 個(gè)月；依據(jù)洼田飲水試驗(yàn),均明確有吞咽障礙；意識(shí)清晰,認(rèn)知能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病、智力低下者；合并嚴(yán)重臟器、血液系統(tǒng)疾病者；合并有對(duì)吞咽功能造成影響的其他疾病者,如食管腫瘤、頭頸部腫瘤、重癥肌無(wú)力等。將所有患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成A 組、B 組和C 組,各30 例。A 組男15 例,女15 例；年齡最小40 歲,最大75 歲,平均年齡(64.7±7.1)歲；病程最短91 d,最長(zhǎng)274 d,平均病程(206.7±50.1)d。B 組男16 例,女14 例；年齡最小40 歲,最大74 歲,平均年齡(64.5±7.0)歲；病程最短90 d,最長(zhǎng)272 d,平均病程(205.1±49.8)d。C 組男18 例,女12 例；年齡最小40 歲,最大73 歲,平均年齡(63.6±6.8)歲；病程最短88 d,最長(zhǎng)277 d,平均病程(205.4±51.9)d。三組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 A 組給予常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療,B 組給予神經(jīng)肌肉電刺激治療,C 組采取神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療。①吞咽康復(fù)訓(xùn)練：a.呼吸訓(xùn)練。在吞咽時(shí),停止呼吸,如果在吸氣時(shí)進(jìn)行吞咽,會(huì)引發(fā)誤咽。此外,如果存在呼吸肌肌力比較弱,或者胸廓過(guò)度緊張情況,那么會(huì)減弱咳嗽力量,受此影響,難以將誤咽物安全咳出；呼吸訓(xùn)練有助于吞咽時(shí)呼吸控制能力的提升,如在吸氣時(shí)提肩,呼氣時(shí)沉肩,呼氣末推壓腹部,以及吹水泡、吹蠟燭等。b.頭頸部控制訓(xùn)練。如果患者軀干、頭頸部太過(guò)緊張,那么會(huì)對(duì)口腔周?chē)∪狻⑸嘌什考∪獾倪\(yùn)動(dòng)造成干擾,不僅會(huì)降低咳出誤咽物的能力,而且還會(huì)使吞咽控制能力降低。因此,在訓(xùn)練前及進(jìn)食前,將頸部放松,可預(yù)防無(wú)咽發(fā)生；而在訓(xùn)練過(guò)程中,做頭頸部前屈、后伸以及左右側(cè)頭、左右旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作,而在活動(dòng)末稍微加壓力,將活動(dòng)范圍擴(kuò)大,以患者能耐受為宜。c.咳嗽訓(xùn)練。強(qiáng)化咳嗽,促進(jìn)喉部閉鎖,這對(duì)誤咽食物的咳出有促進(jìn)作用。d.流涎對(duì)策。冰刺激唾液腺開(kāi)口處,開(kāi)展口腔知覺(jué)、唇力量、吞咽動(dòng)作等訓(xùn)練。②神經(jīng)肌肉電刺激：用VitalStim電刺激儀(美國(guó)Chattanooga 公司),控制刺激強(qiáng)度5～11 mA,輸出脈沖頻率控制在30～80 Hz,輸出波形是雙相方形,將最大輸出強(qiáng)度控制在25 mA,波寬維持在700 ms,設(shè)置輸出通道2 個(gè),各通道均設(shè)電極2 個(gè)。治療師依據(jù)患者的感覺(jué)、病情程度、吞咽障礙類(lèi)型等,調(diào)節(jié)治療強(qiáng)度即電極貼放的位置。兩對(duì)電極沿著正前中線(xiàn)垂直排列放置,此方式對(duì)于大多數(shù)患者均適用,按照此種電流放置,電流能夠參與到吞咽的大部分肌群；將一對(duì)電極以并列放在頦下,而把另外一對(duì)電極在癱瘓側(cè)面神經(jīng)頰支上放置,其對(duì)于口腔期吞咽障礙者適用。當(dāng)患者在實(shí)施電刺激時(shí),如果刺激強(qiáng)度比較小,患者咽喉部存在麻刺、蠕動(dòng)感；如果刺激強(qiáng)度已經(jīng)達(dá)到所需要的治療量,那么患者咽喉部會(huì)有擠壓感、抓握感,而且伴有輕度的強(qiáng)迫吞咽動(dòng)作；如果刺激的強(qiáng)度超出治療量,患者咽部會(huì)有疼痛不適感。1 h/d,5 次/周,持續(xù)治療10～15 次。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較三組治療前后SSA評(píng)分。a.讓患者吞咽3 次水(5 ml),對(duì)其有無(wú)重復(fù)吞咽、喉運(yùn)動(dòng)及吞咽時(shí)喘鳴、吞咽后喉功能等情況進(jìn)行細(xì)致觀(guān)察,總分5～11 分；b.臨床檢查：如呼吸、唇的閉合、頭與軀干的控制、意識(shí)、喉功能、自主咳嗽、咽反射等,總分8～23 分；c.若上述情況都沒(méi)有明顯異常,則讓患者吞咽水60 ml,對(duì)其所需時(shí)間及有無(wú)咳嗽等進(jìn)行觀(guān)察,總分5～12 分。SSA 量表最低分值18 分,最高分值46 分,分值越高,表示患者吞咽功能越差。②比較三組治療前后SaO2水平。采用PC-60 指式脈博血氧儀(北京恒瑞惠澤科貿(mào)有限公司)進(jìn)行測(cè)定,將探極置于健側(cè)手的食指上,對(duì)基線(xiàn)值進(jìn)行記錄,并對(duì)飲水期間及之后2 min 的SaO2進(jìn)行測(cè)定,每隔1 min 測(cè)1 次,SaO2降低值(%)=基線(xiàn)值-最小SaO2值。當(dāng)SaO2降低值≥2%,便可明確為吞咽障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前,A 組SSA 評(píng)分(35.4±4.9)分,SaO2降低值(2.72±1.04)%；B 組SSA 評(píng)分(35.0±5.0)分、SaO2降低值(2.74±1.01)%；C 組SSA 評(píng)分(35.7±5.2) 分、SaO2降低值(2.72±1.06)%。治療前,三組SaO2降低值、SSA 評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tA與B=0.31,tA與C=0.23,tB與C=053,P＞0.05)。治療后,A 組SSA 評(píng)分(32.8±6.0)分,SaO2降低值(2.44±0.84)%；B組SSA評(píng)分(28.6±5.7)分、SaO2降低值(1.89±0.64)%；C組SSA評(píng)分(24.5±4.4)分、SaO2降低值(1.23±0.41)%。治療后,三組SaO2降低值、SSA 評(píng)分均低于治療前,且C 組SaO2降低值、SSA 評(píng)分均低于A 組、B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

近年,伴隨腦卒中患者的逐年增多,臨床對(duì)此病治療越發(fā)重視,尤其是合并有吞咽障礙的患者,做好評(píng)定與治療工作,意義重大。有研究［4,5］指出,若能在早期階段對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)施正確康復(fù)治療,＞80%的患者的吞咽功能可以得到恢復(fù),或得到明顯減輕,但如果未能給予及時(shí)、有效治療,那么便會(huì)錯(cuò)失最佳治療康復(fù)時(shí)間,不僅容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,如食管返流、胃黏膜出血、食管出血等,嚴(yán)重者還會(huì)造成終身鼻飼進(jìn)食,因而會(huì)對(duì)患者的整體生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

在評(píng)估吞咽障礙的病情程度時(shí),需將詢(xún)問(wèn)病史作為出發(fā)點(diǎn),對(duì)其吞咽水情況進(jìn)行細(xì)致觀(guān)察是整個(gè)檢查工作的關(guān)鍵步驟。針對(duì)SSA 法而言,其作為專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估吞咽障礙的量表,囊括有吞咽水試驗(yàn),有報(bào)道指出,SSA 量表所羅列的內(nèi)容比較全面、詳細(xì),因而適合應(yīng)用于臨床。另有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),將電視透視檢查(VFS)當(dāng)作對(duì)吞咽障礙進(jìn)行診斷的金標(biāo)準(zhǔn),那么床旁吞咽水試驗(yàn)對(duì)吞咽障礙進(jìn)行診斷的特異度達(dá)92%,靈敏度43%,陰、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為71%、76%。還需要指出的是,VFS 能夠?qū)谝约把什康膶?shí)際情況加以明確,并且還能對(duì)患者是否存在食物誤吞情況進(jìn)行直接、細(xì)致觀(guān)察；但在實(shí)際檢查過(guò)程中,需采用一些特殊設(shè)備,而且還需要患者在體力上滿(mǎn)足檢查要求,能夠給予積極配合,直至檢查完成。另外,在實(shí)際檢查時(shí),還需對(duì)患者實(shí)施X 線(xiàn)照射,并且在其所食用的食物當(dāng)中,還摻加了鋇劑,或者是其它介質(zhì),因此,用VFS 所檢查的最終結(jié)果并非能夠?qū)⒒颊叩恼鎸?shí)吞咽狀況給反映出來(lái)。所以,有研究指出,做好吞咽障礙的各項(xiàng)臨床評(píng)估工作,格外重要。可借助自主咳嗽物理、聲音發(fā)濕、意識(shí)狀況及少量飲水后出現(xiàn)咳嗽情況、吞水試驗(yàn)提示異常等,對(duì)患者是否存在誤吸進(jìn)行判斷。本文除了應(yīng)用SSA 法之外,還測(cè)定了患者的SaO2,用此指標(biāo)對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)定。由于誤吸會(huì)造成支氣管收縮(反射性),而且還會(huì)造成通氣流比值出現(xiàn)失調(diào)情況,因而會(huì)降低SaO2,通常情況下,當(dāng)SaO2降低≥2%,那么便可明確為吞咽障礙。因此,將SaO2與SSA 法相聯(lián)合,對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行評(píng)定,能夠準(zhǔn)確的反映其吞咽功能。

現(xiàn)階段,在治療腦卒中后吞咽障礙的方法上,以功能訓(xùn)練居多,通過(guò)對(duì)呼吸、頭頸部訓(xùn)練及咳嗽訓(xùn)練等,加強(qiáng)吞咽反射,反復(fù)刺激,以此對(duì)吞咽時(shí)的神經(jīng)肌肉活動(dòng)加以改善。本文采用電刺激儀對(duì)患者的神經(jīng)肌肉進(jìn)行電刺激,借助電流對(duì)外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)實(shí)施有規(guī)律、反復(fù)刺激,能夠?qū)⒓∪饣顒?dòng)激活,強(qiáng)化肌力,實(shí)現(xiàn)其運(yùn)動(dòng)控制能力的恢復(fù)。還需要指出的是,電刺激儀能夠依據(jù)患者癱瘓肌肉的具體位置,貼放電機(jī),且依據(jù)其吞咽障礙類(lèi)型、感覺(jué)等,對(duì)治療強(qiáng)度進(jìn)行合理調(diào)整；而其所產(chǎn)生的低頻電流可以使外周神經(jīng)去極化,刺激肌肉,使其正常收縮,且通過(guò)反復(fù)刺激訓(xùn)練,達(dá)到增強(qiáng)肌力,恢復(fù)吞咽功能的目的。本文將神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練相聯(lián)合,結(jié)果顯示,治療后,B、C 組SaO2降低值、SSA 評(píng)分較治療前降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且C 組SaO2降低值、SSA 評(píng)分均低于B 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示聯(lián)合方案及單純電刺激在改善吞咽障礙方面的效果,均優(yōu)于吞咽康復(fù)訓(xùn)練,而聯(lián)合方案的效果優(yōu)于單純電刺激,其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更為明顯。

綜上所述,用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行治療,有助于其吞咽障礙情況的改善,值得臨床應(yīng)用與推廣。