恩替卡韋分散片早期抗病毒治療對乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝功能衰竭患者的療效及短期預(yù)后的影響觀察

（遼寧省本溪市第六人民醫(yī)院感染二病房，遼寧 本溪 117000）

對于乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝功能衰竭（HBV-ACLF）患者，采取抗病毒治療的方式是拯救患者生命的重要手段。目前在臨床上治療該疾病的抗病毒藥物種類繁多，主要有阿德 福韋酯、替比夫定、替諾福韋、拉米夫定（LAM）、恩替卡韋分散片（ETV）等藥物[1]。在臨床上應(yīng)用的比較廣泛的抗病毒治療藥物是ETV，該藥物藥性強(qiáng)勁、耐藥性低、能夠在最短時間之內(nèi)抑制HBV的作用，對治療HBV-ACLF患者來講，有比較好的臨床療效，有利于改善預(yù)后。HBV-ACLF是一種肝病綜合征，其基礎(chǔ)為慢性肝病，其誘因為急性肝內(nèi)外損傷，患者在臨床上表現(xiàn)為多個器官的功能衰竭，該疾病病死率高，如果不及時診治，會嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[2]。HBV-ACLF患者一旦確診，必須第一時間給予抗病毒治療，替諾福韋或ETV都是一線的治療藥物。本次研究主要選擇了我院于2016年11月至2018年11月收治的116例HBV-ACLF患者作為研究對象，旨在明確ETV早期抗病毒治療對HBVACLF患者的療效及短期預(yù)后的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究的對象是我院于2016年11月至2018年11月收治的116例HBV-ACLF患者，按照不同的治療方法分為觀察組和對照組，每組58例患者。兩組患者均確診為HBV-ACLF患者，均排除腎、心、肺、腦等嚴(yán)重臟器疾病患者和其他肝炎病毒、酒精肝、遺傳代謝性肝病等肝病患者、精神障礙患者、全身系統(tǒng)疾病患者。所有患者均知情此次研究，均自愿參加該次研究。對照組58例患者，其男女比例為35∶23，平均年齡為（48.9±1.2）歲，觀察組58例患者，其男女比例為33∶25，平均年齡為（49.1±1.1）歲。我院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究，醫(yī)護(hù)人員對兩組患者的基線資料進(jìn)行了檢驗，發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果差異不顯著，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法：所有患者均進(jìn)行內(nèi)科綜合治療，主要包括常規(guī)的退黃、保肝降酶、刺激肝細(xì)胞再生等，具體的治療要根據(jù)患者的病情變化來進(jìn)行，有的患者需要補(bǔ)充蛋白質(zhì)和新鮮血漿，進(jìn)行抗感染治療或者人工肝支持治療等。對照組患者采用LAM（生產(chǎn)企業(yè)：福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113025，規(guī)格：100 mg×14片）治療，100 mg/d。觀察組患者采用ETV（生產(chǎn)企業(yè)：江西青峰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100140，）治療，0.5 mg/d，前后空腹2 h口服。兩組患者均持續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組患者治療1、2周時的生化指標(biāo)，分為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、肌酐（SCr）、血清TBil五個指標(biāo)。比較兩組患者治療2周時的生存率。比較兩組患者治療4周時的HBV DNA載量。比較兩組患者治療12周時的治療總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)：數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPP20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢測，計量資料用標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t表示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者治療1、2周時的生化指標(biāo)：數(shù)據(jù)顯示，兩組患者在治療1、2周時，各個時間段的ALT、AST、INR、SCr、TBil等指標(biāo)之間差異不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療1周時，觀察組的ALT、AST、INR、SCr、TBil平均值為（352±29）、（244±19）、（2.3±0.4）、（91±3）、（376±14），對照組患者的ALT、AST、INR、SCr、TBil平均值為（344±22）、（239±16）、（2.4±1.5）、（92±4）、（378±15），各個指標(biāo)之間的不顯著，對應(yīng)的t、P值分別是（t=1.674，P=0.097）、（t=1.533，P=0.128）、（t=0.491，P=0.625）、（t=1.523，P=0.131）、（t=0.742，P=0.459）。治療2周時，觀察組的ALT、AST、INR、SCr、TBil平均值為（134±15）、（135±11）、（1.9±0.1）、（106±9）、（399±16），對照組患者的ALT、AST、INR、SCr、TBil平均值為（132±11）、（137±9）、（1.9±0.2）、（104±5）、（402±16），各個指標(biāo)之間的不顯著，對應(yīng)的t、P值分別是（t=0.818，P=0.415）、（t=1.072，P=0.286）、（t=0.000，P=1.000）、（t=1.479，P=0.142）、（t=1.010，P=0.3159）。

2.2 比較兩組患者治療2周時的生存率：數(shù)據(jù)顯示，治療2周時，觀察組患者的生存率明顯高于對照組患者，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.05）。觀察組患者58例，治療2周時生存55例，其生存率為94.8%，對照組患者58例，治療2周時生存49例，其生存率為84.5%，差異顯著（χ2=5.717，P=0.017），有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 比較治療4周時兩組患者的HBV DNA載量：數(shù)據(jù)顯示，兩組患者治療4周時HBV DNA載量差異不明顯。觀察組58例患者中，HBV DNA水平下降有43（74.1%）例，觀察組58例患者中，HBV DNA水平下降有40（69.0%）例，差異不顯著（χ2=0.639，P=0.424），無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的HBV DNA平均水平下降值為（2.9±0.2）lg/mL，對照組的HBV DNA平均水平下降值為（2.9±0.1）lg/mL，差異不顯著（t=0.000，P=1.000），無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 比較兩組患者治療12周時的治療總有效率：數(shù)據(jù)顯示，兩組患者治療12周時的治療總有效率差異不顯著。觀察組患者治療12周時，其治療有效例數(shù)為20（34.5%）例，對照組患者治療12周時，其治療有效例數(shù)為21（36.2%）例，差異不顯著（χ2=0.063，P=0.801），無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前臨床上依然無法找出HBV-ACLF的發(fā)病機(jī)制，對于其病理因素、生理因素也難以探究，但是據(jù)廣大研究者的相關(guān)文獻(xiàn)報道，ACLF的預(yù)后是由宿主因素、病毒因素之間互相作用決定的，大量臨床證據(jù)證實了該項研究[3]。HBV在各種因素的刺激下，容易引起ACLF，在我國，該疾病的發(fā)病率高，病死率高。治療HBV-ACLF的主要有效手段時是進(jìn)行肝移植，其能夠提升患者的生存率，然后這樣治療方式存在一定的局限性，因為成本高昂、肝源稀缺，所以找到合適的肝源的可能性較小，能承擔(dān)肝移植手術(shù)費用的患者較少，因此該方式在臨床上并不普及。雖然HBV-ACLF的發(fā)病機(jī)制未完全掌握，但究其本質(zhì)而言，是數(shù)量眾多的HBV處于活躍復(fù)制狀態(tài)，進(jìn)而誘發(fā)了過度免疫應(yīng)答，最終導(dǎo)致短時間內(nèi)肝細(xì)胞大規(guī)模壞死，病情進(jìn)一步惡化，就會導(dǎo)致肝功能衰竭，其他臟器衰竭，甚至多臟器衰竭，最后威脅到生命安全[4]。對于HBV-ACLF患者而言，一旦診斷為該疾病，應(yīng)該馬上進(jìn)行抗病毒治療?？共《局委熌軌?qū)BV-ACLF的活躍復(fù)制起到抑制的作用，進(jìn)而緩解過度免疫應(yīng)答，保護(hù)肝細(xì)胞不受到進(jìn)一步地破壞，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。

大量研究證明，LAM或者ETV是HBV-ACLF患者早期抗病毒治療的首選藥物，這兩種藥物均能顯著提升患者的生存率，但是對LAM和ETV兩種抗病毒藥物的優(yōu)缺點沒有明確說明，醫(yī)師在為患者選擇抗病毒藥物的時候更多是依據(jù)自身的臨床經(jīng)驗選擇的，沒有可靠的科學(xué)依據(jù)[5]。有研究表明，兩組患者分別使用LAM和 ETV進(jìn)行治療一個月后，發(fā)現(xiàn)LAM組的患者生存率更高，病死率更低，但是該研究存在一定的誤差，兩組患者的組間資料比對結(jié)果差異顯著，隨機(jī)性弱，因此該研究結(jié)論有待證實。目前治療HBV-ACLF的抗病毒藥物選擇依舊是一個爭論不休的問題[6]。

本次研究中，給予58例觀察組患者ETV治療，給予58例對照組患者LAM治療。治療12周后兩組患者的生化指標(biāo)、生存率、治療總有效率無明顯差異，治療2周時，觀察組患者的生存率更高，治療4周時，兩組患者的HBV DNA載量檢驗結(jié)果差異不顯著。該結(jié)果指證明了ETV在提升患者的早期生存率上有顯著作用。ETV是一種鳥嘌呤核苷類似物，能夠抑制乙型肝炎病毒多聚酶，結(jié)合磷酸，形成三磷酸鹽，能阻礙病毒多聚酶合成，且半衰期長，但是ETV治療ACLF患者也會出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，其中最主要的就是乳酸酸中毒，嚴(yán)重的乳酸酸中毒患者甚至?xí)苯铀劳?，雖然采用ETV治療和患者的病死率增加之間的關(guān)系并不明確，但是如果患者使用ETV治療而出現(xiàn)乳酸酸中毒現(xiàn)象時，應(yīng)該立即停止用藥，該不良反應(yīng)癥狀會明顯改善[7]。LAM也屬于一種核苷類抗病毒藥物，能夠有效抑制乙型肝炎病毒，其能夠在正常細(xì)胞和被病毒感染的細(xì)胞內(nèi)形成拉夫米定三磷酸鹽，作為乙型肝炎病毒聚合酶的底物，抑制該聚合酶，進(jìn)而阻止病毒DNA的合成，但是LAM并不能真正清除乙型肝炎病毒，只能改善臨床癥狀，而且該藥物需要長期使用才能起效，但是會產(chǎn)生耐藥性，輕易停藥會使得病情惡化，使用過久則會出現(xiàn)乙型肝炎病毒變異[8]。

綜上所述，ETV早期抗病毒治療對乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝功能衰竭患者有著比較好的療效，有利于短期預(yù)后，能夠顯著提升患者的早期生存率，值得應(yīng)用于HBV-ACLF患者的早期抗病毒治療中，但其臨床意義還可以進(jìn)行深入的研究探討。