《靈樞》循經(jīng)“咽喉”十二經(jīng)脈辨析*

蔡曉雯，張治楠，姚锃鈺，黃 泳

(南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515)

“咽喉”一詞最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》,曰：“喉主天氣，咽主地氣。”明代張景岳《類經(jīng)》注：“天氣，清氣也，謂呼吸之氣。地氣，濁氣也，謂飲食之氣。清氣通于五臟，由喉而先入肺。濁氣通于六腑，由嗌而先入胃。嗌，咽也?！毖屎頌轱嬍澈秃粑拈T戶，同時(shí)也是經(jīng)脈匯聚之地，其功能關(guān)系著全身上下氣血的運(yùn)行。現(xiàn)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)·靈樞》中的相關(guān)條文，對(duì)十二經(jīng)脈與咽喉的聯(lián)系及其病癥進(jìn)行歸納和總結(jié)。

1 咽喉部經(jīng)脈循行

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》卷三的“經(jīng)脈第十”中，除手厥陰心包經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)外，其余10條經(jīng)脈都直接或間接經(jīng)過(guò)咽喉及頸部，其中循行原文中提到“咽喉”的經(jīng)脈共有6條，經(jīng)別或經(jīng)筋經(jīng)過(guò)“咽喉”的經(jīng)脈有4條(肺，大腸，三焦，膽)[1]。列舉如下。

1.1 原文提及“咽”或“喉”的經(jīng)脈

足陽(yáng)明胃經(jīng)：“其支者，從大迎前，下人迎，循喉嚨，入缺盆”,足太陰脾經(jīng)：“上膈，挾咽，連舌本，散舌下?！笔稚訇幮慕?jīng)：“其支者，從心系，上挾咽，系目系?！笔痔?yáng)小腸經(jīng)：“絡(luò)心，循咽，下膈”,足少陰腎經(jīng)：“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。”足厥陰肝經(jīng)：“布脅肋，循喉嚨之后，上入吭嗓”。

1.2 經(jīng)別或經(jīng)筋經(jīng)過(guò)“咽喉”的經(jīng)脈

手太陰肺經(jīng)，其經(jīng)別“循喉嚨”。手陽(yáng)明大腸經(jīng)，其經(jīng)別“上循喉嚨”。手少陽(yáng)三焦經(jīng)，其經(jīng)筋“走頸”。足少陽(yáng)膽經(jīng)，其經(jīng)別“以上挾咽”。

2 咽喉病分類概述

古代文獻(xiàn)中并無(wú)“咽喉病”這一名詞，與之范疇類似的為“喉痹”?！昂肀浴币辉~，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰:“一陰一陽(yáng)結(jié)，謂之喉痹”，是指以咽部紅腫疼痛，或干燥、異物感，或咽癢不適，吞咽不利等為主要臨床表現(xiàn)的疾病。后世在癥狀辨別、病癥分型等日趨完善，將“喉痹”細(xì)分，便有嗌干、嗌腫、嗌痛、喉瘖、喉吤等病癥?！敖?jīng)脈所過(guò)，主治所及”，《靈樞·經(jīng)脈》中詳細(xì)敘述了十二經(jīng)脈的循行及“是動(dòng)病”和“所生病”，提示臟腑疾病可通過(guò)經(jīng)脈直接導(dǎo)致咽喉不適,同時(shí)咽喉不適又是臟腑疾病的外在表現(xiàn)?，F(xiàn)結(jié)合經(jīng)脈及其所主臟腑分類敘述。

2.1 嗌干、嗌痛、嗌腫

東漢許慎所著《說(shuō)文解字·口部》云：“咽，嗌也”“嗌，咽也?！?嗌干指咽干，嗌痛、嗌腫常伴隨出現(xiàn)，指咽喉腫痛。這些癥狀常見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急慢性咽炎。

嗌干分為虛、實(shí)兩類。虛證多見(jiàn)于少陰液虧，氣失所養(yǎng)。手足少陰之脈循喉嚨，液虧則虛火上炎，咽喉失養(yǎng)。《靈樞·經(jīng)脈》云：“心手太陰之脈，是動(dòng)則病，嗌干”“腎足少陰之脈，是主腎所生病者，……咽腫，上氣，嗌干及痛”。癥見(jiàn)咽干至夜尤甚、渴欲飲水而不解，兼腰膝酸軟、潮熱盜汗等。手太陰肺經(jīng)連肺系，肺陰虧虛、肺系失于濡養(yǎng)，可致嗌干。實(shí)證多由火熱之邪灼傷津液，則嗌干而疼。肝火熱盛引動(dòng)經(jīng)氣，可見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肝足厥陰之脈，是動(dòng)則病……，甚則嗌干”。嗌痛和嗌腫多由熱邪而起，亦有虛實(shí)之分。虛證多由腎陰虧虛、虛火上炎而引起，一如上文腎經(jīng)所生病。實(shí)證多由火熱實(shí)邪積于臟腑或客于經(jīng)脈引起?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“熱盛則腫?！毙∧c經(jīng)“絡(luò)心、挾咽”，三焦經(jīng)經(jīng)筋“走頸”，或者肺胃積熱循經(jīng)攻上咽喉，而致嗌痛，如《靈樞·經(jīng)脈》云：“小腸手太陽(yáng)之脈，是動(dòng)則嗌痛、頷腫”“三焦手少陽(yáng)之脈，是動(dòng)則病耳聾渾渾焞焞，嗌腫，喉痹”“胃足陽(yáng)明之脈，是主血所生病者，……頸腫，喉痹”。

因此，嗌干、嗌腫、嗌痛與手太陰肺經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等經(jīng)脈之氣的病變有關(guān)。

2.2 喉瘖

喉瘖始見(jiàn)于明代樓英所編的《醫(yī)學(xué)綱目·卷二十七》，多因風(fēng)邪襲肺、肺氣失宣或邪客于咽，致其開(kāi)合不利而發(fā)病，可分為急慢性兩類。急喉瘖在《內(nèi)經(jīng)》中又稱“暴暗”“暴言難”，是以發(fā)病較急、聲音不揚(yáng)甚至嘶啞失音、咽喉疼痛為主要臨床癥狀的常見(jiàn)病, 以寒冷的冬春季節(jié)發(fā)病較多，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性喉炎。慢喉瘖亦稱之為“久喑”“久無(wú)音”等，以長(zhǎng)期聲音嘶啞為特征,類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性喉炎、聲帶小結(jié)、聲帶息肉等疾病引起的聲音嘶啞。

無(wú)論急慢喉瘖，其發(fā)病均與經(jīng)脈及其聯(lián)系臟腑關(guān)系密切。肺主氣，聲音的產(chǎn)生與肺氣相關(guān)，若肺氣為外邪所困，宣發(fā)不利，則會(huì)導(dǎo)致屬于肺系的咽喉功能失常，無(wú)法正常發(fā)聲。足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)循行均挾咽，《靈樞·經(jīng)脈》云：“足陽(yáng)明之別……其病氣逆則喉痹瘁瘖……”明代沈子祿和徐師曾所撰的《經(jīng)絡(luò)全書》中提到：“足陽(yáng)明之絡(luò)，名豐隆，在外踝上八寸，別走足太陰者也。此經(jīng)循喉嚨入缺盆，胃為臟腑之海，而喉嗌、缺盆，為諸經(jīng)之孔道，故合之也?！逼闅庋矗馓澨?，氣血不足以充養(yǎng)經(jīng)脈，可致咽喉失養(yǎng)而失音；胃火循經(jīng)上攻，灼傷咽喉，亦可致喉瘖。

故手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)的經(jīng)氣受損，均可影響咽喉的生理功能，導(dǎo)致失音或瘖啞[1]。

2.3 喉吤、喉塞

喉吤一指喉中吤吤而鳴的一種病癥，如《靈樞·邪氣臟腑病形》所云：“心脈急甚者為瘛瘲……大甚為喉吤”； 二指咽喉中介礙梗阻為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥，如《素問(wèn)·咳論》中的“喉中介介如梗狀”。喉塞即喉嚨堵塞之義，一定程度上與喉吤的第2種意義相通[1]，故本研究以分析喉吤為主。

結(jié)合臨床，現(xiàn)喉吤多指咽喉部有異物感、吞咽不利的癥狀，可分為兩種情況：一為患者自我感覺(jué)，檢查未見(jiàn)實(shí)物梗阻，呈功能性改變，稱之為“梅核氣”。此類情況與情志因素密切相關(guān)，雖病位在咽喉，實(shí)屬中醫(yī)“郁證”范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈，循喉嚨之后,上入頏顙”。《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“膽病者，……嗌中吤吤然”。肝主疏泄，膽主決斷，肝膽之氣郁結(jié)不舒，可影響咽喉的正常功能，以致吞咽不利。此外，楊上善曾提出:“心脈至氣甚，氣上沖于喉咽，故喉中吤吤而鳴也”，提示心經(jīng)脈氣太過(guò)，上沖咽喉，亦可致喉吤[1]。二為患者吞咽障礙，檢查有明顯梗阻，或因腦血管疾病導(dǎo)致支配咽喉部肌群運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核受損，呈器質(zhì)性改變，可見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的喉癌或腦卒中引起的真性或假性球麻痹等[2-3]。此類情況與痰瘀郁毒夾雜、陰陽(yáng)氣血虧虛有關(guān)，因而所有經(jīng)脈都可能因?yàn)橄鄳?yīng)臟腑之氣的變動(dòng)而聯(lián)動(dòng)引起喉吤。

故喉吤中功能性吞咽不利者與手少陰心經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等經(jīng)脈之氣的變動(dòng)有關(guān)，而器質(zhì)性吞咽不利者則與十二經(jīng)脈的經(jīng)氣不暢均有關(guān)系。

3 咽喉病常用診治穴位

經(jīng)脈為病的總體治療原則為：“為此諸病，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”。腧穴的治療作用包括三方面：近治、遠(yuǎn)治及特殊作用?！半蜓ㄋ?，主治所在”，咽喉病病位在咽喉，選取鄰近的穴位，療效能直達(dá)病所，常選用如人迎、天鼎、扶突等穴位，以增加咽喉氣血運(yùn)行、通利咽喉經(jīng)絡(luò)等。另外，有醫(yī)家根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選穴，如咽四穴、利咽穴、咽炎穴等。此類穴位包括經(jīng)穴和經(jīng)驗(yàn)穴，多集中在頸項(xiàng)區(qū)，符合局部或鄰近取穴原則[4-5]。除此以外，循行經(jīng)過(guò)咽喉或頸部的經(jīng)脈遠(yuǎn)端的穴位以及一些經(jīng)脈上的特效穴也對(duì)咽喉病有著良好的效果?，F(xiàn)分別針對(duì)以上幾類咽喉疾病，在辨證的前提下，選擇相應(yīng)的經(jīng)脈及其穴位進(jìn)行論述。

3.1 嗌干、嗌痛、嗌腫

由上文可知，嗌干、嗌痛和嗌腫與多條經(jīng)脈有著密切的關(guān)系。若邪犯少陰，心氣不足或腎陰虧虛，可取手足少陰經(jīng)穴位，如少?zèng)_(點(diǎn)刺出血)、神門、涌泉、然谷、太溪、照海等。少?zèng)_為心經(jīng)井穴，神門為心經(jīng)原穴和輸穴，兩者可生發(fā)心氣，如明代吳昆《針?lè)搅分械纳贈(zèng)_“咽腫如有息肉,胸膈痛”和清代林屋江上外史《針灸內(nèi)篇》中的神門“治五癇,喉痹,心痛”。涌泉為腎經(jīng)井穴，可瀉熱引氣下行，如文獻(xiàn)記載:“咽中痛,不可內(nèi)食,涌泉主之?！比还葹槟I經(jīng)滎穴，主“嗌內(nèi)腫”。太溪為腎經(jīng)原穴和輸穴，照海為八脈交會(huì)穴，二者同用可滋陰補(bǔ)腎[6]。

若肺胃熱熾，可取手太陰肺經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，如少商(點(diǎn)刺出血)、魚(yú)際、列缺、尺澤、內(nèi)庭等。少商、魚(yú)際和尺澤分別為肺經(jīng)井穴、滎穴和合穴，用之可清宣肺氣、清熱利咽、通絡(luò)止痛；列缺為肺經(jīng)絡(luò)穴和八脈交會(huì)穴，絡(luò)大腸，通任脈，可宣肺解表、通經(jīng)活絡(luò)。內(nèi)庭為胃經(jīng)滎穴，可清瀉邪熱。此外，合谷屬大腸而絡(luò)肺，有潤(rùn)肺通氣、利咽開(kāi)喉之效，是治療咽痛的有效穴。明代楊繼洲的《針灸大成·咽喉門》中曾記載：“咽喉腫痛, 閉塞, 水粒不下:合谷、少商, 兼以三棱針刺手大指背, 頭節(jié)上甲根下, 排刺三針”，提出放血療法治療咽喉腫痛不適[7]，并且現(xiàn)代研究也證明，少商和合谷同用可增強(qiáng)療效[8]。

若三焦熱盛，可選外關(guān)、液門、關(guān)沖(點(diǎn)刺出血)等。外關(guān)是三焦經(jīng)之絡(luò)穴, 可調(diào)節(jié)三焦之氣化, 以疏通水道、散布津液, 上達(dá)以滋潤(rùn)咽喉。關(guān)沖和液門分別為三焦經(jīng)的井穴和滎穴，有散熱生氣、降濁升清的功效，如北宋王惟一《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》曰:液門主“咽外腫”；金代何若愚撰、閻明廣注《子午流注針經(jīng)》曰:關(guān)沖“喉痹針刺取其靈”。列缺與照海均為八脈交會(huì)穴，二穴常搭配使用，有較好的滋陰瀉火、清肺利咽的功效。

若肝火熱盛，可取太沖以降火熄風(fēng)，如西晉皇甫謐所撰《針灸甲乙經(jīng)》記載:太沖主“脅下支滿,喉痛,嗌干”。

3.2 喉瘖

對(duì)于喉瘖，其治療原則可參照《靈樞·終始》所言：“凡刺之道，氣調(diào)而止，補(bǔ)陰瀉陽(yáng)，音氣益彰?！盵1]若肺氣失宣，可選列缺、少商等以宣肺通氣。若陽(yáng)明熱盛，可選手足陽(yáng)明經(jīng)的穴位，如溫溜、曲池、豐隆等。溫溜和曲池分別為大腸經(jīng)郄穴和合穴，可清瀉陽(yáng)明、理氣通絡(luò)，如《針灸甲乙經(jīng)》曰:“喉痹不能言,溫溜及曲池主之?！必S隆為胃經(jīng)絡(luò)穴，可健脾化痰、和胃降逆，《針灸甲乙經(jīng)》提出:“喉痹不能言,豐隆主之”。脾經(jīng)循行雖挾咽，然而其穴位較少單獨(dú)使用,若脾胃有熱，則多瀉陽(yáng)明，如選取手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合谷穴；若太陰之陰液不足,則多養(yǎng)陰潤(rùn)肺或滋陰益腎，例如選用列缺穴或足少陰腎經(jīng)的照海穴[9-10]。

3.3 喉吤、喉塞

若為心經(jīng)火熱，脈氣過(guò)盛，可選少?zèng)_、神門等清熱降火。若為肝膽氣郁，可選陽(yáng)輔、足臨泣、太沖等疏肝解郁?！夺樉募滓医?jīng)》曰:陽(yáng)輔主“喉痹”。足臨泣為膽經(jīng)輸穴和八脈交會(huì)穴，可通經(jīng)活絡(luò)、消腫散結(jié)。太沖為肝經(jīng)原穴，刺之可疏肝解郁，以散咽喉郁結(jié)之邪[11]。此外，中風(fēng)病機(jī)錯(cuò)雜，本虛標(biāo)實(shí)，可因十二經(jīng)脈經(jīng)氣不暢而引起，故治療因中風(fēng)而導(dǎo)致的吞咽障礙不止局限于某條經(jīng)脈。臨床上醫(yī)者采用的針刺選穴不一，主穴多以直接刺激與吞咽相關(guān)的局部神經(jīng)肌肉為主，間接刺激迷走、舌咽及舌下神經(jīng)等，促進(jìn)咽肌舒縮，提高吞咽功能；配穴可根據(jù)患者基礎(chǔ)情況佐以滋陰、活血、祛瘀、開(kāi)竅等[3,12]。在針刺治療的基礎(chǔ)上，還需配合吞咽訓(xùn)練及心理疏導(dǎo)，才能達(dá)到一定的效果。

4 小結(jié)

綜上，咽喉為經(jīng)脈循行重要的關(guān)口之一，多條經(jīng)脈循行經(jīng)過(guò)此處，不同經(jīng)脈經(jīng)氣以及臟腑之氣的變動(dòng)則導(dǎo)致咽喉病的病因病機(jī)多樣化，包括陰液虧虛、熱傷經(jīng)絡(luò)、氣血虧虛等。此外，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，除鄰近穴位外，臨床上配合遠(yuǎn)端取穴，可達(dá)到更好的治療效果。對(duì)于咽喉病的診治，還應(yīng)仔細(xì)審查病因，結(jié)合經(jīng)脈循行，辨證論治，多管齊下，方能事半功倍。