富血小板纖維蛋白在口腔醫(yī)學(xué)中的臨床應(yīng)用

潘凌云

富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin,PRF)是繼富血小板血漿(PRP)之后通過自體全血離心獲得的一種第二代血小板濃縮制品,該血液制品中富含多種具有良好生物學(xué)特性的血小板和生長因子［1］。因PRF制備便捷,使用方便經(jīng)濟,且具有良好的促進口腔疾病患者軟、硬組織再生的能力,尤其是PRF完全取自自體血,其中所含有的各種細胞因子和免疫細胞均具有較強的抗感染、調(diào)節(jié)患者炎癥反應(yīng)能力,故PRF在國內(nèi)外牙周病學(xué)、口腔外科學(xué)以及口腔種植學(xué)等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,為口腔醫(yī)學(xué)的臨床研究和理論基礎(chǔ)構(gòu)建奠定了堅實基礎(chǔ)。

1 PRF的經(jīng)典制備方法

PRF血小板濃縮液是一種從血液中提取的潛在再生材料。在臨床醫(yī)學(xué)中,經(jīng)過對PRF全血樣本進行離心技術(shù)處理,可獲得單獨使用,同時又可作為其他移植材料的支架［2］。早在2000年,法國學(xué)者Choukroun等［3］首次通過離心處理自體血,成功提取出PRF,結(jié)果顯示,PRF提取過程較少引發(fā)免疫反應(yīng)和不良交叉感染情況,其具有良好的生物活性和生物安全性,且制備操作簡單,時間不長,費用低廉。近年來,國內(nèi)外臨床中相繼提出了一系列制備PRF的技術(shù)方法,其中,較為經(jīng)典的制備方法為錢文慧等［4］、付冬梅等［5］、寧偉民等［6］、Castro 等［7］提出的技術(shù)方法。通過總結(jié)梳理,PRF的經(jīng)典制備方法主要包含采血、離心、PRF膜制備三個環(huán)節(jié)。

首先,采10 ml靜脈血置于試管內(nèi),然后以2500～3000 r/min的速率將靜脈血離心10～12 min。經(jīng)過離心技術(shù)處理后的靜脈血分為上、中、下三層。其中,上層為去血小板血漿,中間層為PRF凝膠,下層為紅細胞碎片,它們的顏色各異,上、下兩層分別為淡黃色澄清物和紅色疏松物。因此,在PRF膜制備過程中,需將離心物靜置3 min,隨后棄上清,并取中間層PRF凝膠,然后再用無菌紗布擠壓,使其形成具有一定彈性、韌性及規(guī)則形態(tài)的PRF膜。

雖然這種方法簡單快捷,制備過程不易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)和交叉感染等不良情況,但仍需要注意的是,PRF的制備應(yīng)操作迅速,如若不慎導(dǎo)致自然凝血,則PRF會分散聚合,最終無法獲得可供利用且結(jié)構(gòu)較為完整的PRF膜。

2 PRF的結(jié)構(gòu)組成與生物學(xué)特性

據(jù)報道［8,9］,PRF呈三維立體網(wǎng)狀的疏松結(jié)構(gòu),這種結(jié)構(gòu)能夠與各類生長因子產(chǎn)生化學(xué)鍵結(jié)合。另外,纖維蛋白起著主要的支架作用,其間含有大量強感染能力的白細胞,使得PRF三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)部存儲著大量極為穩(wěn)定的各類生長因子。

多項研究認為［10-13］,PRF所含成分類似于富血小板血漿,其主要包含多種能夠促進口腔疾病患者軟、硬組織再生的各類成長因子,如類胰島素生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮細胞生長因子以及表皮生長因子等。但與富血小板血漿相比,PRF具有更加鮮明的生物學(xué)特性,為PRF在口腔醫(yī)學(xué)中的臨床應(yīng)用奠定了良好基礎(chǔ),具體而言,PRF主要具有如下幾個方面的優(yōu)良特性。①PRF可借助循環(huán)血中的葡萄糖胺聚糖,同其三維立體網(wǎng)狀疏松結(jié)構(gòu)內(nèi)部機械滯納的各類生長因子產(chǎn)生聯(lián)系,并通過釋放可抵抗內(nèi)源性纖維蛋白酶的生長因子,發(fā)生蛋白降解化學(xué)反應(yīng),進而使各種生長因子的作用時間得到延長。②制備PRF時,無需添加凝血酶制品及抗凝試劑,而且不存在交叉感染和免疫排斥反應(yīng),臨床應(yīng)用更加便捷和安全。③PRF的三維立體網(wǎng)狀疏松結(jié)構(gòu)類似于純天然的人類組織結(jié)構(gòu),此種特殊結(jié)構(gòu)形式具有良好彈性,外部有較大孔隙,內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)相對疏散,從而有助于氧氣或相關(guān)營養(yǎng)成分輕松在患者細胞周圍彌散,最終促進骨髓干細胞分化,加速骨質(zhì)沉積與成骨過程。④在PRF凝塊中,可觀察到大量能夠有效、持續(xù)釋放免疫調(diào)節(jié)相關(guān)細胞因子的白細胞,而在纖維蛋白溶解過程中,這些白細胞能夠增強患者機體內(nèi)的抗感染能力,減輕患者機體局部位置的不良免疫反應(yīng)。⑤PRF結(jié)構(gòu)還屬于一種半透明膜狀結(jié)構(gòu),其具有良好的彈性質(zhì)韌特性,能夠單獨作為植骨手術(shù)中常用的一類自體源性生物材料。

3 PRF在口腔醫(yī)學(xué)中的最新臨床應(yīng)用進展

3.1口腔種植 近年來,口腔種植技術(shù)快速發(fā)展,在臨床中有大量牙列缺損和缺失患者選擇口腔種植修復(fù),但由于部分口腔疾病患者牙槽骨骨量不足,成骨能力極為低下,所以種植修復(fù)成功率依然不高［14］。而在口腔醫(yī)學(xué)中,通過應(yīng)用PRF進行口腔種植,大大提高了種植修復(fù)成功率。如吳岸謙等［15］通過錐形束CT(CBCT)分析測量牙列缺損患者拔牙后的牙槽嵴,結(jié)果發(fā)現(xiàn)拔牙術(shù)后3個月,患者牙槽嵴高度發(fā)生明顯變化,且牙槽嵴骨質(zhì)吸收率也由原來的30%上升到50%,舌側(cè)的骨質(zhì)吸收面積高達3～5 mm。

3.2牙周病治療 牙周疾病會嚴重影響患者口腔及身心健康,由于大多數(shù)患者的牙周組織結(jié)構(gòu)并不完全相同,所以對于嚴重缺損的牙周組織而言,臨床難以修復(fù),尤其是牙齦萎縮為牙周病學(xué)研究和牙周組織美學(xué)臨床實踐工作開展帶來巨大挑戰(zhàn)。有研究指出［16,17］,PRF用于牙周病治療,能夠作為屏障膜促進祖細胞增殖和遷移,并通過纖維蛋白介導(dǎo),使PRF作用于成骨細胞分化、RUNX2表達和基質(zhì)礦化等過程,一方面促進新骨形成,另一方面改善患者牙周祖細胞體外遷移進程,加快軟組織愈合速度。

3.3牙體牙髓病治療 如前文所述,PRF中富含多種可作為組織向內(nèi)生長基質(zhì)的生長因子,而且具有良好的細胞增殖和分化生物學(xué)特性,所以PRF可用于治療牙體牙髓病治療。有研究將PRF用于治療壞死性牙髓未成熟恒牙血運重建患者,根據(jù)患者下頜第一磨牙根分叉區(qū)髓室底部醫(yī)源性穿孔特征,聯(lián)合采用MTA修復(fù)髓室底部穿孔,實驗結(jié)果顯示,使用PRF后患者根尖周病變消退,牙本質(zhì)壁根尖閉合,從而說明PRF能夠有效促進骨保護素表達以及牙髓細胞增殖,顯示出良好的生物學(xué)效應(yīng)。

3.4神經(jīng)損傷修復(fù) 富血小板血漿與PRF均具有較好的再生潛力。林雨彤等［18］研究發(fā)現(xiàn),PRF可用于治療顳下頜關(guān)節(jié)疾病,修復(fù)功能性神經(jīng)損傷。也有研究通過大鼠實驗將PRF應(yīng)用于神經(jīng)損傷修復(fù)中,研究發(fā)現(xiàn)PRF的纖維蛋白基質(zhì)具有許多預(yù)防Frey綜合征的生長因子,通過血小板細胞因子和纖維蛋白的協(xié)同作用,基于致密性的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)膜促進顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù),幫助患者改善血運重建通路。綜上所述,PRF具有較大的潛力,其制備方法簡單,具有良好的生物學(xué)特性。隨著國內(nèi)外口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展,PRF在口腔醫(yī)學(xué)中的臨床應(yīng)用必將更加多樣化。尤其是PRF在口腔種植、牙周病治療、牙體牙髓病治療、神經(jīng)損傷修復(fù)等方面的廣泛應(yīng)用,顯示了巨大的技術(shù)優(yōu)勢,這種三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)式的第二代血小板濃縮液能夠有效縮短患者微創(chuàng)傷口愈合時間,引導(dǎo)患者機體組織再生,術(shù)后不良反應(yīng)較少,抗炎抗菌效果更佳,取得令人滿意的臨床應(yīng)用效果。但PRF在口腔醫(yī)學(xué)中的臨床應(yīng)用仍存在一些問題,目前關(guān)于PRF對患者組織再生的確切作用機制和影響也尚未明確,有待通過臨床試驗作進一步的研究。