精神病激越的治療進(jìn)展

曹永康，陸愛(ài)益，黃小權(quán)

南寧市第五人民醫(yī)院，廣西南寧 530023

激越（agitation）是精神科常見(jiàn)的一種急性綜合征，是許多精神疾病的組成部分，包括精神分裂癥、雙相情感障礙、癡呆、精神活性物質(zhì)所致精神障礙等。 在美國(guó)，約有21%的精神科緊急就診涉及激越患者。 歐洲的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)精神科急診中有9.4%是激越。 在住院環(huán)境中，激越是暴力的常見(jiàn)早期癥狀，嚴(yán)重激越是精神病患者肇事肇禍的主要原因之一，對(duì)患者自身以及醫(yī)務(wù)人員、人民群眾的生命安全和財(cái)產(chǎn)構(gòu)成嚴(yán)重影響。 國(guó)內(nèi)外對(duì)精神病激越的評(píng)估及治療進(jìn)行了廣泛深入的研究[1-3]，以下介紹精神病激越的治療進(jìn)展。

1 言語(yǔ)降級(jí)治療

言語(yǔ)降級(jí)治療是一種干預(yù)措施， 是指采用口頭符號(hào)、文字符號(hào)、姿勢(shì)符號(hào)（如手勢(shì)、面部表情、手語(yǔ)、旗語(yǔ)等），運(yùn)用傾聽(tīng)、共情、同理心等心理學(xué)方法，選擇安靜、患者接受的場(chǎng)所與患者進(jìn)行有效溝通， 以影響患者情緒、認(rèn)知和行為的一種方法，旨在從容地管理情緒激動(dòng)的患者，以防止暴力。 言語(yǔ)降級(jí)治療強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療原則。 有效的降級(jí)可以幫助減少精神病患者隔離和約束的使用。 盡管言語(yǔ)降級(jí)對(duì)于非強(qiáng)迫性精神病環(huán)境中很重要，但有關(guān)言語(yǔ)降級(jí)技術(shù)的文獻(xiàn)很少，言語(yǔ)降級(jí)技術(shù)幾乎沒(méi)有共識(shí)，而且大多是定性的，對(duì)言語(yǔ)降級(jí)技術(shù)的大多數(shù)研究都是基于專(zhuān)家意見(jiàn)。 德文版激越行為量表（ABS）從7 個(gè)方面對(duì)激越進(jìn)行量化，修改版ABS-G 用于中度至重度顱腦損傷患者的激越評(píng)定， 有較好的信度和效度；Mavandadi V[4-6]引進(jìn)德文版ABS 在英國(guó)進(jìn)行修訂，測(cè)試DABS 亦有較好信度和效度。 新入院精神病患者有興奮激越癥狀的比例可能較高, 其發(fā)生率高達(dá)27.2%；通過(guò)對(duì)新入院精神分裂癥患者攻擊行為進(jìn)行有效的臨床預(yù)測(cè)，并采取必要的護(hù)理防控措施，既保障了患者及醫(yī)護(hù)人員的安全， 又可使患者得到有效的治療病獲得良好預(yù)后。 自我角色認(rèn)同護(hù)理干預(yù)加強(qiáng)患者與家庭成員、醫(yī)護(hù)人員之間的交流，提高社交能力，增強(qiáng)活力、興趣愛(ài)好，轉(zhuǎn)移注意力，愉悅身心，減少負(fù)性情緒， 通過(guò)醫(yī)護(hù)人員及家庭成員投射的理解、 關(guān)心與尊重，幫助患者建立尊嚴(yán)感、強(qiáng)化自我角色認(rèn)同，消除自我偏見(jiàn)和歧視，增強(qiáng)患者對(duì)情緒的控制能力，可有效提高康復(fù)期精神病患者自我效能，減少激越行為，降低病恥感，提高患者生活質(zhì)量和康復(fù)效果[7-9]。

2 抗精神病藥物治療

隨著激越癥狀發(fā)展， 精神病患者出現(xiàn)極度焦慮或情緒沖動(dòng)等明顯激越狀態(tài)，甚至出現(xiàn)沖動(dòng)、攻擊行為。此時(shí)，應(yīng)快速評(píng)估，包括安撫觀察、了解病史；評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，制定防范預(yù)案；評(píng)估激越程度及環(huán)境誘因；評(píng)估潛在病因，首先迅速評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，尤其應(yīng)排除譫妄。 評(píng)估時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者與外界環(huán)境的互動(dòng)情況，包括是否存在意識(shí)混亂、定向力受損、難以集中注意力、憑空視物。 對(duì)于近期軀體狀況不穩(wěn)定或最近聯(lián)合使用新藥或停用原有藥物的老年患者， 需高度警惕譫妄的可能。 了解患者是否有長(zhǎng)期飲酒或使用精神活性物質(zhì)史，或有無(wú)突然中斷或近期使用過(guò)量等。 通常情況下也可直接通過(guò)觀察患者的表現(xiàn)獲取線索， 如酒精中毒患者通常存在言語(yǔ)含混不清及共濟(jì)失調(diào)， 可散發(fā)酒精氣味；酒精戒斷患者可出現(xiàn)多汗、震顫、嘔吐及一過(guò)性幻覺(jué)等。 目的是迅速判斷激越嚴(yán)重程度及潛在風(fēng)險(xiǎn)，確定是否采用言語(yǔ)降級(jí)治療之外的治療手段（如隔離、約束或藥物治療），以及具體采用何種方案[10-11]。 20 世紀(jì)80年代以后眾多第二代新的抗精神病藥物臨床應(yīng)用，能有效緩解激越等精神癥狀， 改善精神病患者的社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量。 利培酮、喹硫平、阿立哌唑、奧氮平、 齊拉西酮等第二代抗精神病藥物和第一代抗精神病藥物氯丙嗪等，均能作用于中腦-邊緣多巴胺能通路，主要的機(jī)制是阻斷多巴胺D2受體，改善激越、幻覺(jué)、妄想等陽(yáng)性癥狀。 第二代抗精神病藥物對(duì)精神分裂癥急性期精神癥狀的療效相當(dāng)， 且錐體外系等藥物不良反應(yīng)較少，臨床使用安全性更高，受到臨床醫(yī)師和患者的重視，臨床使用率較高[12-14]。

急性期精神病伴激越患者的病情較重， 攻擊暴力行為較多，攻擊風(fēng)險(xiǎn)和出走風(fēng)險(xiǎn)較高， 嚴(yán)重激越癥狀導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。 需要強(qiáng)制性住院治療和保護(hù)性約束，肌內(nèi)注射抗精神病藥物，迅速控制激越癥狀，并考慮安全性和耐受性。 氯丙嗪、氟哌啶醇等主要作用于多巴胺受體， 是臨床中用于控制激越、 興奮的傳統(tǒng)用藥，雖取得一定的效果，但極易引發(fā)過(guò)度鎮(zhèn)靜及錐體外系癥狀，還可以引起心血管不良反應(yīng)甚至猝死，故臨床上應(yīng)慎用。 急性期精神分裂癥伴激越患者的病情較重，攻擊暴力行為較多， 住院期間肌內(nèi)注射抗精神病藥物和保護(hù)性約束等措施應(yīng)用較多。 齊拉西酮為首個(gè)快速起效的第二代抗精神病藥注射針劑， 錐體外系不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著低于氟哌啶醇[15-17]。 日本的一項(xiàng)研究結(jié)果表明[18]，肌內(nèi)注射奧氮平在治療急性躁動(dòng)性精神分裂癥患者中是安全的，并具有良好的療效。

3 保護(hù)性約束

激越癥狀發(fā)展到嚴(yán)重時(shí)，表現(xiàn)為興奮、沖動(dòng)、易激惹、威脅、身體或言語(yǔ)攻擊（如言語(yǔ)威脅、打人、毀物）、自傷等，患者往往喪失自知力，不能辨認(rèn)自己的病情和行為，不接受治療，此時(shí)需要保護(hù)性約束和強(qiáng)制性住院治療。 保護(hù)性約束是指在精神科醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者病情的特殊情況， 對(duì)其緊急實(shí)施的一種強(qiáng)制性的最大限度限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施， 是精神科治療、護(hù)理這類(lèi)特殊患者的重要措施之一，目的是保障患者和他人的安全，防止周?chē)?cái)物受損，保證治療護(hù)理工作順利進(jìn)行。 《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》的實(shí)施對(duì)保護(hù)患者合法權(quán)益， 降低住院患者保護(hù)性約束使用率，防止保護(hù)性約束的濫用具有積極的意義[19-20]。

4 苯二氮艸卓類(lèi)藥物

震顫譫妄是酒精戒斷后的一種特殊的臨床表現(xiàn)，常伴有激越、沖動(dòng)行為，可能涉及多巴胺β-羥化酶活性降低、γ-氨基丁酸（GABA）活性降低、阿片受體水平的變化等。 地西泮、奧沙西泮、勞拉西泮等苯二氮艸卓類(lèi)治療酒精戒斷的療效更好， 有時(shí)需要合并使用抗精神病藥物。 苯二氮艸卓類(lèi)藥物治療精神病激越患者有助于盡快控制病情，達(dá)到更好的治療效果[21-22]。

5 情緒穩(wěn)定劑

丙戊酸鹽是一種心境穩(wěn)定劑，國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道[23]丙戊酸鹽用于精神分裂癥伴激越、興奮、攻擊行為的輔助治療， 可提高非典型抗精神病藥治療精神分裂癥的療效。 其機(jī)制是增強(qiáng)了GABA 的神經(jīng)傳遞，GABA 是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)， 通過(guò)中間神經(jīng)元調(diào)節(jié)多巴胺和其他神經(jīng)遞。

6 無(wú)抽搐電休克（MECT）治療

MECT 是在使用肌肉松弛劑和麻醉劑情況下進(jìn)行電休克治療， 能夠使傳統(tǒng)電休克治療疼痛感和恐懼感得到緩解，不會(huì)給患者造成較大疼痛，提高臨床治療安全性，使患者積極主動(dòng)配合治療。 精神分裂癥患者急性期興奮激越癥狀給予利培酮聯(lián)合MECT 治療， 治療效果好，安全性高。 顧小靜等[24]基于中國(guó)7 個(gè)RCTs 合并的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)ECT 單一治療或ECT-APs 合并治療在精神分裂癥患者的躁動(dòng)治療中并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)， 但是聯(lián)合治療方式起效快， 患者癥狀能夠在較短的時(shí)間內(nèi)得到緩解和改善，MECT 單一治療或MECT-APs 合并治療均與PANSS 總分減低顯著有關(guān)。

7 吸入藥物粉劑治療

洛沙平（adasuve）是美國(guó)FDA 批準(zhǔn)的第一個(gè)采用吸入器給藥的同類(lèi)藥物。 洛沙平使用了Alexza 的專(zhuān)利Staccato 吸入系統(tǒng)來(lái)傳遞抗興奮藥物洛沙平直接進(jìn)入肺部，然后進(jìn)入血液。 對(duì)于激越癥患者而言，吸入劑比注射劑更能讓患者接受。吸入之后10 min 起效。吸入藥物洛沙平在緩解精神病激越癥狀方面比阿立哌唑更有效，迅速緩解急性激越癥狀，對(duì)于最大限度地減少傷害他人、自傷、損害財(cái)物等至關(guān)重要。 精神病患者激越早期往往發(fā)生在社區(qū)中，采用言語(yǔ)降級(jí)治療，配合吸入洛沙平，能夠迅速控制病情，減少對(duì)精神病患者的強(qiáng)制性約束和住院治療或縮短住院時(shí)間， 有利于提高患者的生活質(zhì)量[25-26]。 我國(guó)目前尚未有抗精神病藥物吸入劑型，如果引進(jìn)或生產(chǎn)上市該劑型藥物，可能對(duì)精神病的早期治療提供更為有效的新方法，具有重要意義。